Неонатальний цукровий діабет

Неонатальний цукровий діабет – це група метаболічних патологій, які проявляються гіперглікемією та гіпоінсулінемією на фоні дисфункції підшлункової залози. Клінічні симптоми включають гіперглікемію, поліурію, метаболічний ацидоз, кетонемію і кетонурію, дегідратацію, дефіцит маси тіла. Інші прояви залежить від основний генетичної патології. Діагностика ґрунтується на фізикальному огляді дитини, лабораторних аналізах крові та сечі. Лікування залежить від форми неонатального цукрового діабету. При транзиторному варіанті проводиться симптоматична корекція гіперглікемії, при перманентному діабеті показано довічну інсулінотерапію.

Неонатальний цукровий діабет (НСД) – це сукупність гетерогенних патологій у неонатології та педіатрії, для яких характерна гіперглікемія та транзиторна або перманентна недостатність інсуліну на фоні дисфункції β-клітин ендокринної частини підшлункової залози. Вперше цукровий діабет у новонародженого описав Kistel у 1852 році. Поширеність цього стану становить 1:300-400 тис. новонароджених. У 55-60% випадків розвивається транзиторна форма. Перманентний НСД зустрічається рідше, і, зазвичай, входить до складу синдромологічних патологій. У середньому хлопчики та дівчатка хворіють з однаковою частотою, проте деякі синдроми (наприклад, IPEX-синдром) більш характерні для чоловічої статі. Тип успадкування певних форм неонатального цукрового діабету також залежить від конкретної генетичної аномалії і може бути як аутосомно-домінантним (дефект GK), так і аутосомно-рецесивним (KCNJ11).

Етіологія неонатального цукрового діабету залежить від його клінічної форми. Минущий НСД виникає внаслідок неповноцінного розвитку β-клітин острівців Лангерганса підшлункової залози. Функціонально незрілі клітини нездатні забезпечити адекватну реакцію підвищення глікемії. При цьому базовий рівень інсуліну в плазмі може бути нормальним. Найчастіше патологія розвивається спорадично. Також доведено спадкову схильність, пов’язану з аномаліями довгого плеча VI хромосоми. Причиною транзиторного неонатального цукрового діабету можуть бути мутації генів ABCC8 і KCNJ11, проте дефекти цих же генів у ряді випадків провокують розвиток перманентної форми.

Персистуючий неонатальний цукровий діабет обумовлений аномаліями структури β-клітин, всієї залози або безпосередньо інсуліну, через що розвивається абсолютна недостатність. Як правило, це спадкові недоліки різних генів. Найбільш поширеними варіантами є гетерозиготні активації мутації генів ABCC8 та KCNJ11. Часто зустрічаються такі аномалії, що зумовлюють розвиток НСД: IPF-1 – гіпо-або аплазія підшлункової залози, GK – відсутність реакції на рівень глюкози в крові, EIF2FK3 (синдром Уолкотта-Ралісона) – порушення процесу синтезу інсуліну, FOXRЗ (IPEX-синдром) аутоімунне ураження тканин залози. Перманентна форма може бути проявом мітохондріальних патологій. У деяких випадках спровокувати розвиток неонатального цукрового діабету може ентеровірусна інфекція, яку мати перенесла у першому триместрі вагітності.

Неонатальний цукровий діабет має дві основні клінічні форми:

• Минущий чи транзиторний НСД. Найпоширеніший варіант. Незалежно від лікування, що проводиться, симптоми поступово зникають у віці до 3 місяців. Повна ремісія настає віком від 6 місяців до 1 року. Можливі рецидиви у дорослому віці.
• Персистуючий чи перманентний НСД. Часто входить у структуру синдромальних вад розвитку. Потребує довічної інсулінотерапії.

Клінічні прояви транзиторного та перманентного неонатального цукрового діабету за відсутності інших синдромальних порушень практично ідентичні. При минущому НСД часто спостерігається затримка внутрішньоутробного розвитку – діти народжуються з масою тіла значно менше норми (нижче 3 перцентилів) для свого терміну гестації. Загальний стан дитини при транзиторній формі порушено незначно – пацієнт малорухливий, млявий, апетит знижений чи збережений. Коматозні стани нехарактерні. Навіть на тлі повноцінного харчування дитина повільно додає маси тіла. Специфічною ознакою неонатального цукрового діабету є виражена поліурія та дегідратація, часто різкий запах ацетону з рота.

Для перманентної форми неонатального цукрового діабету характерні всі перераховані вище симптоми, але більшої інтенсивності. Попри це, затримка внутрішньоутробного розвитку виражена негаразд. Інші можливі симптоми залежать від того, чи НСД входить до структури того чи іншого синдрому. При розвитку IPEX-синдрому гіперглікемія поєднується іншими ендокринними та імунними порушеннями та целіакнегативною ентеропатією. Клінічно це проявляється екземою, хронічною діареєю, аутоімунним тиреоїдитом, гемолітичною анемією. Синдром Уолкотта-Ралісона крім неонатального цукрового діабету включає ниркову недостатність, порушення інтелекту, гепатомегалію та спондилоепіфізарну дисплазію.

Діагностика неонатального цукрового діабету включає фізикальний огляд новонародженого, лабораторні та інструментальні методи дослідження. Збір анамнестичних даних у матері, як правило, дозволяє визначити виразність вже наявних проявів – поліурії, повільного збільшення маси тіла. Під час об’єктивного обстеження виявляється загальна адинамія дитини, сухість шкірних покривів та інші прояви дегідратації. У більшості випадків у дітей спостерігається відставання у фізичному розвитку та дефіцит маси тіла.

Лабораторні аналізи відіграють провідну роль діагностиці неонатального цукрового діабету. При дослідженні крові визначається стабільна гіперглікемія понад 10-11 ммоль/л, підвищення рівня кетонових тіл понад 3 ммоль/л, рН-метаболічний ацидоз. В аналізі сечі можна виявити глюкозурію та кетонурію. Під час проведення проби по Зимницькому виявляється збільшення добового діурезу (поліурія) та підвищення питомої ваги сечі. Інструментальна діагностика у вигляді УЗД, рентгенографії ОБП, ультрасонографії використовується для виключення органічних порушень та визначення інших проявів синдромальних патологій. При нагоді проводиться каріотипування, генодіагностика з ідентифікацією дефектних генів.

Диференціальний діагноз неонатального цукрового діабету здійснюється з гіперглікемією новонароджених, глікозурією на фоні масивної інфузійної терапії, внутрішньоутробними інфекціями, запальними захворюваннями ЦНС – менінгітом та енцефалітом, нирковим діабетом, інфекціями кишкового тракту, синдромом.

Терапевтична тактика при перманентній та транзиторній формах неонатального цукрового діабету суттєво відрізняється. Дітям з персистуючим НСД показано замісну інсулінотерапію, яка доповнюється висококалорійним харчуванням. Терапевтична схема підбирається індивідуально для кожної дитини на основі чутливості до інсуліну та рівня глюкози у крові. Як правило, застосовують інсуліни як короткої, так і тривалої дії. Залежно від наявної синдромальної патології неонатального цукрового діабету проводиться відповідна корекція. Наприклад, при мутації гена FOXRЗ призначаються цитостатики, виконується пересадка кісткового мозку, а при дефекті KCNJ11 замість інсулінів використовуються препарати сульфанілсечовини. Замісна інсулінотерапія показана протягом усього життя.

У хворих із транзиторною формою неонатального цукрового діабету інсулінотерапія використовується лише при високих рівнях глікемії, ексікозі, вираженому порушенні загального стану, дефіциті маси тіла та її повільному наборі. Протягом перших 6-12 місяців потреба в цукрознижувальних препаратах зменшується, а потім пропадає – настає повна ремісія. Контроль за рівнем глюкози крові та корекція доз препаратів залежно від динаміки НСД може проводитися кожні 7 днів або 1 раз на місяць у ендокринолога та педіатра чи сімейного лікаря.

Прогноз при транзиторній формі неонатального цукрового діабету є сприятливим. Як правило, у віці від 6 місяців до 1 року настає повна клінічна ремісія. Частина дітей надалі може спостерігатися порушення толерантності до глюкози. Також існує ризик розвитку аутоімунного діабету віком 20-30 років. Прогноз щодо одужання за перманентної форми неонатального цукрового діабету несприятливий. Незалежно від присутніх патологій, дитина буде змушена довічно приймати інсулін. Прогноз для життя за цієї форми НСД сумнівний. Вихід багато в чому залежить від наявності тих чи інших генетичних порушень. При IPEX-синдромі більшість дітей помирають віком до 1 року від тяжких форм сепсису.

Специфічної профілактики неонатального цукрового діабету не розроблено. Неспецифічні превентивні заходи включають медико-генетичне консультування сімейних пар з оцінкою ймовірності народження дитини з даною патологією. При високому ризику виникнення НСД у майбутньої дитини можливе проведення амніоцентезу з подальшим каріотипуванням.