Плеврит

Що таке плеврит?

Плеврит — це ураження плеври, яке характеризується локалізованим болем у грудях, пов’язаним із запальним процесом, що часто супроводжується лихоманкою, ознобом, тахіпное та ортопное. Плеврит може бути зумовлений первинним захворюванням плеври або бути вторинним по відношенню до системного захворювання.

Анатомія плеври

2 шари плеври розділяють легені та грудну стінку. Вісцеральна плевра оточує легеневу тканину і складається з одного шару мезотеліальних клітин. Кровопостачання вони отримують із бронхіальних артерій, що забезпечують легені. Парієтальна плевра вистилає зсередини грудну стінку і, на відміну від вісцеральної плеври, містить пори, що відводять плевральну рідину в лімфатичні капіляри в пухкій сполучній тканині, що містить також системні кровоносні судини і нерви. Лімфатичні судини мають діаметр 10–12 мкм і впадають у регіонарні лімфатичні вузли вздовж грудини або хребта і, зрештою, у грудні та праві лімфатичні протоки.

Нормальний об’єм плевральної рідини становить 0,1–0,2 мл/кг маси тіла, приплив у дорослих — 0,5 мл/год. Максимальна швидкість видалення становить 0,28 мл/кг/год. Плевральна рідина накопичується, коли приплив перевищує виведення (підвищення капілярної фільтрації плазми крові) або при порушенні швидкості виведення (закупорка лімфатичного відтоку). У нормі кількість плевральної рідини поділяє 2 листки плеври на відстань від 10 до 20 мкм, за винятком воріт легені, де вони стикаються. Парієтальна плевра має сполучну тканину й іннервується чутливими нервовими волокнами, тоді як вісцеральна плевра позбавлена сполучної тканини та іннервується блукаючим нервом і, отже, нечутлива до болю. Парієтальна плевра в центральній діафрагмальній ділянці іннервується переважно діафрагмальним нервом, ураження якого може спричинити іпсилатеральний біль, що іррадіює до плеча. Інші ділянки парієтальної плеври іннервуються міжреберними нервами відповідних міжреберій.

Основна функція плевральних оболонок та плевральної рідини полягає в забезпеченні руху/ковзання легені без тертя щодо грудної стінки. На вдиху негативний тиск, викликаний рухом грудної клітки назовні та екскурсією діафрагми вниз, передається у плевральну порожнину, що сприяє розширенню легень. Так, у легенях створюється негативний тиск по відношенню до атмосферного. Цей градієнт дозволяє атмосферному повітрю проникати в легені.

Плеврит: етіологія

Плевральне запалення може виникати при різних станах: причини плевриту включають інфекційні, системні, онкологічні захворювання та травми. Надгострий початок плевриту (від кількох хвилин до кількох годин) відбувається у надзвичайних ситуаціях, таких як пневмоторакс, гострий коронарний синдром, легенева емболія, гострий перикардит та травма грудної клітки.

Гострий плеврит зазвичай проявляється тахіпное та задишкою.

Метапневмонічний плеврит, що має вірусну або бактеріальну етіологію, може розвиватися протягом декількох годин або днів. Метапневмонічний плеврит — ускладнення пневмонії, що найчастіше розвивається внаслідок масивного проникнення патогенного збудника в плевральну порожнину при різкому зниженні імунітету в завершальній фазі інфекційного процесу. Клінічно зазвичай проявляється повторною хвилею лихоманки, наростанням інтоксикації. Зазвичай рефрактерніший до лікування, ніж основний патологічний процес (пневмонія).

Парапневмонічні випоти діагностують у 20–40% госпіталізованих пацієнтів із пневмонією. Парапневмонічний плеврит розвивається паралельно з основним захворюванням (пневмонією або абсцесом легені). Найчастіше розвивається фібринозне ураження плеври — сухий плеврит. При накопиченні ексудату можливе швидке осумкування. Найчастіше формуються паракостальні та міжчасткові осумовані плеврити.

Рецидивуючий плеврит може виникнути при сімейній середземноморській лихоманці, грудному ендометріозі та рецидивному спонтанному пневмотораксі.

При ревматоїдному артриті, злоякісних новоутвореннях або туберкульозі характерний розвиток підгострого або хронічного плевриту (тривалістю від декількох днів до тижнів). Метастази в плевру виявляють частіше, ніж первинні пухлини плеври, такі як плевральні лімфоми, одиночна фіброзна пухлина плеври, ангіосаркома плеври, плевролегенева бластома та синовіальна саркома. Мезотеліома є рідкісною причиною плевриту, найчастіше виникає у чоловіків віком від 60 років, які в анамнезі піддавалися професійному впливу азбесту.

Частота виявлення плевриту варіює залежно від етіології, географічних, демографічних, професійних та інших факторів, а також наявності супутніх захворювань.

Діагностика плевриту

Плеврит характеризується гострим та локалізованим болем у грудях та/або плечі. Вираженість болю збільшується при дихальних рухах, кашлі, чханні або рухах грудної клітки/тулуба. Біль може бути тупим, ниючим, пекучим.

При встановленні диференційного діагнозу важливо оцінити гостроту початку, тривалість та прогресування симптомів. Також важливо зібрати докладний анамнез, виявити основне системне захворювання, таке як системний червоний вовчак, ВІЛ/СНІД, туберкульозна інфекція.

Соціальний анамнез, а також історія подорожей, вживання тютюну/електронних сигарет, алкоголю, заборонених (особливо внутрішньовенних) наркотиків не менш важливі.

Ознаки плевриту, що виявляють при перкусії та аускультації

При огляді виявляють притуплення перкуторного звуку, ослаблення дихальних шумів та голосового/тактильного резонансу в ураженому гемітораксі.

Шум тертя плеври вислуховується при аускультації під час вдиху, а також може пальпуватися; його відрізняють від шумів тертя перикарда, який відмічають як на вдиху, так і на видиху, і навіть після припинення дихальних рухів (при затримці дихання).

При лівобічному болю важливо виключити гострий коронарний синдром. Хоча плевритний біль у грудях не є типовим проявом ішемічної хвороби серця, він може виникати при гострому перикардиті та розшаруванні аорти: при цих захворюваннях можливий гострий біль за грудиною або біль, що іррадіює у плече.

Пара- та метапневмонічний плеврит: симптоми

• При розвитку метапневмонічного плевриту — повторне наростання температури та інтоксикації у хворого з пневмонією.
• Відсутність зниження температури тіла через 48–72 год у хворого з пневмонією, що отримує адекватну антибіотикотерапію.
• Біль у грудній клітці на стороні ураження.
• Збільшення вираженості болю у грудній клітці на висоті вдиху, при кашлі.
• Біль стає менш вираженим у міру накопичення плеврального випоту.
• Зростання симптомів інтоксикації.
• У міру збільшення об’єму плеврального випоту — наростання симптомів дихальної недостатності (задишки).

Види плевриту:

• гострий;
• підгострий;
• хронічний;
• рецидивуючий.

Плеврит: додаткові методи обстеження

• Електрокардіографія та визначення рівня тропоніну в плазмі крові для виключення гострого коронарного синдрому;
• Рентгенограма грудної клітки: вогнища консолідації легень, плевральний випіт чи пневмоторакс.
• Комп’ютерна томографія (КТ) грудної клітки показана для більш точної оцінки пневмотораксу, гострої легеневої емболії (з внутрішньовенним контрастуванням) та легеневих вузликів, інтерстиціального ураження легень.
• Лабораторні дослідження повинні включати загальний аналіз крові, біохімічну панель, а також рівні білка, альбуміну та лактатдегідрогенази у плазмі крові.
• При підозрі на панкреатичний плеврит та випіт, пов’язаний із гострим панкреатитом — визначення рівня ліпази у плазмі крові.
• Дослідження зразка плеврального (і перикардіального за його наявності) випоту — визначення pH, рівня глюкози, лактатдегідрогенази, підрахунок кількості клітин, фарбування мазка за Грамом та бактеріологічний посів.
• Цитологічне дослідження плевральної рідини на наявність злоякісних клітин.

Плеврит: лікування

Лікування плевриту залежить від етіології ураження плеври. Гострий коронарний синдром слід лікувати під керівництвом експерта-кардіолога. При розшаруванні аорти, особливо в типі А (висхідна аорта) показано невідкладне кардіохірургічне втручання.

За наявності пневмотораксу слід негайно провести евакуацію повітря у пацієнтів із великим пневмотораксом (>2 см від грудної стінки на рівні воріт), гемодинамічною нестабільністю, зниженням сатурації, значною задишкою або у пацієнтів із вторинним спонтанним пневмотораксом або травмою (травматичним пневмотораксом). Для евакуації повітря при пневмотораксі виконують:

• голчасту аспірацію (що не поступається за ефективністю трубковій торакостомії) у гемодинамічно стабільних пацієнтів з первинним спонтанним пневмотораксом;
• трубкову торакостомію при гемодинамічній нестабільності, вторинному спонтанному пневмотораксі, травматичному пневмотораксі або гемопневмотораксі.

Лікування плевриту на фоні тромбоемболії легеневої артерії включає:

• амбулаторну терапію антикоагулянтами;
• за необхідності можливий початок прийому антикоагулянтів в умовах стаціонару під медичним наглядом;
• застосування системних чи катетерної дії фібринолітичних препаратів.

Основні фактори, що визначають можливість амбулаторного або необхідність стаціонарного лікування, включають: потреба в кисні, тяжкість болю, ознаки перевантаження правих відділів серця, дані, отримані при КТ-ангіографії легень та/або ехокардіограмі, гемодинамічну стабільність/нестабільність пацієнта, соціальні умови негайного медичного спостереження при погіршенні стану хворого/дотримання режиму терапії, супутні гострі або хронічні захворювання.

Вибір лікування при плевриті проводиться з урахуванням результатів аналізу плевральної рідини та об’єму випоту.

На основі рентгенографічних характеристик, культуральних та біохімічних показників аналізу плевральної рідини плевральний випіт класифікується на категорії (таблиця).

Таблиця. Класифікація плеврального випоту

У зв’язку з високим ризиком летального наслідку при діагностуванні плевральних випотів 3-ї та 4-ї категорії показані додаткові методи повного дренування інфікованої плевральної рідини: внутрішньоплеврально вводиться фібринолітик з подальшим дренуванням та/або хірургічною декортикацією.

У дослідженнях зафіксовано ефективність введення комбінації внутрішньоплеврального тканинного активатора плазміногену та дорнази альфа (intrapleural tissue plasminogen activator — tPA and dornase alfa — Dnase). Введення комбінації цих препаратів сприяло зменшенню тривалості перебування в лікарні, об’єму випоту на рентгенограмі та кількості направлень на оперативне лікування протягом 3 міс порівняно з плацебо. У пацієнтів, які отримували лише tPA, не виявлено значних змін тривалості перебування в лікарні або об’єму випоту на рентгенограмі порівняно з плацебо. У групі пацієнтів, які приймали тільки Dnase, зафіксовано збільшення кількості направлень на хірургічне втручання протягом 3 міс порівняно з групою, яка приймала плацебо.

При пара- та метапневмонічному плевриті показана системна антибіотикотерапія. Зазвичай проводиться стартова антибіотикотерапія із застосуванням 2 антибактеріальних препаратів. Після отримання результатів мікробіологічного дослідження плеврального випоту антибактеріальна терапія може бути змінена. При цьому слід враховувати ймовірність наявності серед збудників анаеробів, не виявлених рутинним бактеріологічним посівом.

Для усунення больового синдрому показані нестероїдні протизапальні препарати.

Плеврит: диференційна діагностика

• Гострий коронарний синдром.
• Розшарування аорти.
• Пневмоторакс.
• Перікардіальний випіт.
• Тромбоемболія легеневої артерії.
• Легеневі інфекційні процеси.
• Внутрішньогрудні злоякісні новоутворення.

Плеврит: ускладнення

Ускладнення плевриту та наслідки плевриту включають:

• Потовщення та фіброз плеври.
• Формування плевральних спайок та зрощень.
• Рецидивна пневмонія.
• Сепсис.
• Рестриктивне захворювання легень (дихальна недостатність за рестриктивним типом).
• Легенева емболія.