Пухлини підшлункової залози

Пухлини підшлункової залози – новоутворення з різним ступенем клітинної диференціювання, що виходять з тканин ендокринної або екзокринної частини підшлункової залози. Доброякісні новоутворення часто не виявляються до досягнення великих розмірів; злоякісні – характеризуються пухлинною інтоксикацією, синдромом здавлення оточуючих судин, нервів, органів. У діагностиці використовують виявлення онкомаркерів, ультрасонографію підшлункової залози та жовчних шляхів, РХПГ, МРПХГ, МРТ, КТ, пункційну біопсію підшлункової залози. Лікування хірургічне або комбіноване (у поєднанні з хіміо-і променевою терапією).

Пухлини підшлункової залози можуть формуватися як в ендокринній, так і в екзокринній її частині, але переважають екзокринні новоутворення. Серед них превалюють злоякісні пухлини, у 90% випадків представлені аденокарциномою панкреатичних проток. Доброякісні пухлини зустрічаються рідко, розвиваються в основному з клітин, що виробляють травні ферменти, а також вистилання проток (цистаденома). Пухлини, що сформувалися з клітин Лангерганса (ендокринної частини підшлункової залози), можуть бути гормонально активними або інертними. p align=”justify”> Гормонально активні пухлини мають найбільш яскраву клініку, так як продукують величезну кількість біологічно активних речовин і викликають «гормональну бурю» в організмі. Дослідження в області онкопатології підшлункової залози підтверджують, що новоутворення цього органу у жінок виявляються вдвічі частіше, ніж у чоловіків, а пік захворюваності припадає на 35-50 років.

Усі новоутворення за своїм походженням поділяються на доброякісні (високодиференційовані) та злоякісні (недиференційовані). Крім того, пухлини підшлункової залози класифікують по локалізації, гістологічній будові, функціональним порушенням. Новоутворення підшлункової залози може бути розташоване в голівці, тілі, хвості, острівцях Лангерганса, протоках; або ж локалізація пухлинного вузла може бути не уточнена.

За гістологічною будовою в 80% випадків пухлини підшлункової залози мають епітеліальне походження (з ацинарних і ендокринних клітин, протокового епітелію, неясного або змішаного генезу), джерелом можуть служити неепітеліальні тканини, кровоносні та лімфатичні судини, а також новоутворення можуть мати.

Виділяють такі види пухлин підшлункової залози епітеліального генезу: з ацинарних клітин (доброякісні – аденоми, злоякісні – ацинарно-клітинний рак), епітелію проток (доброякісні – цистаденоми, злоякісні – аденокарцинома, скир.

Ендокринні пухлини підшлункової залози можуть походити з клітин острівців Лангерганса (інсуліноми, гастриноми, віпоми) або дифузними (карциноїд). За ступенем диференціювання клітин можуть бути високо-, середньо- і низкодифференцированными; також зустрічаються ендокринні пухлини змішаного та неясного генезу, мукокарциноїди, недиференційовані види раку, пухлиноподібні стани (гіперплазія та ектопія ендокринних клітин підшлункової залози, синдром поліендокринної неоплазії).

Функціональна класифікація пухлин підшлункової залози включає такі стани: відсутність порушень; невизначений функціональний стан; порушення функцій підшлункової залози: гіпофункція, гіперфункція (гіпоглікемія та гіпергілікемія, ахлоргідрія, діарея, синдром Золлінгера-Еллісона на тлі гастриноми, синдром Вернера-Моррісона на тлі поліендокринної неоплазії, гіперсекреція серотоніну).

Найрідше зустрічаються доброякісні, лімфоїдні та неепітеліальні пухлини підшлункової залози, цистаденокарциноми, плоскоклітинний та ацинарний рак – описані поодинокі випадки цих новоутворень. Гормонально активні пухлини зазвичай добре відмежовані від здорових тканин, становлять не більше 0,3% всіх новоутворень підшлункової залози, у трьох випадках їх чотири представлені інсуліномою. Визначити клінічно злоякісну природу гормонально активних новоутворень можна лише за наявності гематогенних метастазів (найчастіше печінкових). Злоякісні новоутворення проток становлять 90% пухлин підшлункової залози та 80% – панкреатобіліарної зони.

Більшість пухлин підшлункової залози можуть не проявляти себе довгі роки. Якщо ж клініка новоутворення з’явилася, на користь доброякісного генезу пухлини свідчать такі факти: відсутність раку підшлункової залози в анамнезі по спорідненій лінії, відсутність вираженої клініки захворювання та ознак пухлинної інтоксикації, повільне зростання новоутворення.

Аденоми панкреатичного походження немає клінічних проявів, найчастіше випадково виявляються операції чи аутопсии. Цистаденоми і цистаденокарциноми можуть досягати величезних розмірів і завдяки цьому візуалізуватися і пальпуватися через передню черевну стінку. При цьому клінічна картина тривалий час відсутня і з’являється на пізніх стадіях, коли пухлина починає здавлювати холедох і панкреатичну протоку, кишечник, прилеглі судини та нерви.

Найбільш яскраву клініку мають гормонально активні пухлини: перманентно підвищений рівень інсуліну при інсуліномі призводить до гіпоглікемії, гастринома виявляється у розвитку синдрому Золлінгера-Еллісона (пептичні виразки, значна гіперсекреція шлункового соку, злоякісний перебіг захворювання); віпоми проявляються синдромом Вернера-Моррісона (діарея, гіпокаліємія, ахлоргідрія); карциноїд – гіперсеротонінемія та карциноїдний синдром (припливи за типом менопаузальних, діарея, спазматичні болі в животі, недостатність клапанного апарату правих відділів серця).

Клініка злоякісних пухлин панкреатичних проток зазвичай з’являється лише на пізніх стадіях захворювання, має як загальні прояви, так і ознаки ураження сусідніх органів. Загальні симптоми пов’язані з пухлинною інтоксикацією: біль у животі, що іррадіює у спину, схуднення, астенія, анемія, відсутність апетиту. Проростання пухлини в навколишні органи та тканини маніфестує симптомами ураження цих органів (асцит при здавленні судин, жовтяниця та екзокринна недостатність підшлункової залози при обтурації пухлиною холедоха та загальної жовчної протоки, симптоми ураження шлунка тощо).

Для своєчасної діагностики та точного визначення типу пухлини підшлункової залози потрібна злагоджена робота гастроентеролога, хірурга та лікаря-ендоскопіста. Без використання сучасних способів візуалізації та хімічного типування новоутворень виявити пухлину підшлункової залози практично неможливо. Слід пам’ятати про те, що навіть найсучасніші діагностичні апарати та методики не завжди здатні дати відповідь на питання про характер ураження органу, велике значення при діагностуванні новоутворень панкреатичної зони має і клінічний досвід лікаря.

На ураження підшлункової залози вкажуть такі дослідження, як біохімічний аналіз крові, копрограма, дослідження секреції травних соків при езофагогастродуоденоскопії. Наступним етапом буде призначення таких неінвазивних методів дослідження, як гастрографія та дуоденографія, магнітно-резонансна панкреатохолангіографія, магнітно-резонансна томографія підшлункової залози, комп’ютерна томографія жовчовивідних шляхів. Після виявлення пухлини в тканинах підшлункової залози (розміри новоутворення можуть варіювати від 2 мм до 200 мм) виробляють визначення в крові рівня гомонів і метаболітів (адреналін, норадреналін, серотонін, кортизол, гастрин, вазоактивний пептид, інсулін, , соматостатин та ін) та онкомаркерів (СА19-9, СА 50, СА 242, СЕА).

Для уточнення характеру ураження використовуються також інвазивні методики: ендоскопічна ретроградна холангіопанкреатографія; ціліакографія з взяттям крові з панкреатичних вен та визначенням у ній гормонів; черезшкірна чреспеченочная холангіографія; пункційна біопсія підшлункової залози; Лапароскопія. Величезна кількість досліджень, необхідних виявлення пухлини підшлункової залози, свідчить, що діагностика цього стану дуже складною, а єдиної схеми діагностичного пошуку нині ще знайдено.

Диференціювати пухлини підшлункової залози слід з хронічним панкреатитом, панкреатичними кістами, позаорганними заочеревинними пухлинами та пухлинами брижі кишечника, пенетрацією виразки шлунка або ДПК, аневризмами великих судин, ехінококозом і цистицеркозом.

Лікування доброякісних пухлин лише хірургічне: дистальна резекція підшлункової залози, резекція головки підшлункової залози, панкреатодуоденальна резекція, енуклеація пухлини. Після операції проводиться обов’язкове гістологічне дослідження для уточнення типу новоутворення.

При злоякісних новоутвореннях основні напрями терапії вибираються, з клінічної ситуації. Якщо у пацієнта виявляється злоякісний карциноїд або гормонально активний рак, локалізований у голівці панкреасу, проводиться панкреатодуоденальна резекція із збереженням пілоричного відділу шлунка. При гастриномах часто здійснюється гастректомія, селективна ваготомія, панкреатодуоденальна резекція, проте провідними гастроентерологами та хірургами досі точаться суперечки щодо ефективності та доцільності зазначених оперативних посібників.

У комплексну терапію пухлин підшлункової залози можуть включати променеву та поліхіміотерапію (при високому коефіцієнті проліферації, активному синтезі гормонів, малігнізації та метастазуванні новоутворення). Паліативне лікування злоякісних новоутворень має на меті відновлення відтоку жовчі та панкреатичних соків, усунення запального процесу в жовчних шляхах, покращення якості життя пацієнта. З паліативною метою проводяться такі операції: зовнішнє дренування жовчних проток Керру і Холстеду, черезшкірне транспечінкове дренування жовчних проток, холецистектомія, ендоскопічне бужування пухлинної стриктури позапечінкових жовчних проток, ендоскопічне стентування холеду.

Консервативна терапія доброякісних нейроендокринних пухлин з низьким рівнем продукції гормонів, невираженим проявом ендокринної гіперсекреції включає комбінацію сандостатину і омепразолу. У лікуванні такої пухлини, як гастринома, активно використовують комбінацію Н2-блокаторів гістамінових рецепторів, холінолітиків та інгібіторів протонної помпи.

Прогноз та профілактика пухлин підшлункової залози

Прогноз при злоякісних пухлинах підшлункової залози вкрай несприятливий, що пов’язано з безсимптомним їх перебігом та пізньою діагностикою. Радикальне видалення пухлини можливе лише у кожного десятого пацієнта, у кожного другого новоутворення рецидивує, а у 95% протягом перших 12 місяців після операції виявляються віддалені метастази. Комплексна терапія не набагато покращує показники виживання: протягом п’яти років живих залишається не більше 5% пацієнтів зі злоякісними пухлинами панкреатичної зони.

Прогноз при доброякісних пухлинах підшлункової залози сприятливий – у дев’яти хворих із десяти вдається досягти повного лікування. Крім того, доброякісні новоутворення цієї локалізації трапляються казуїстично рідко. Специфічної профілактики пухлин підшлункової залози немає, проте дотримання здорового життя, правильне харчування, достатній відпочинок знижують можливість формування будь-яких новоутворень у організмі.