Рак підшлункової залози

Аденокарцинома, що походить із дуктальних клітин підшлункової залози, часто розташована в її голівці (близько 65% випадків). Тоді як у тілі чи хвості така пухлина відмічається рідше — у 25% випадків. Також варто зазначити, що близько 10% таких пухлин є мультифокальними.

Є низка факторів ризику, які можуть зумовлювати розвиток цієї патології:

• куріння: чим більше сигарет людина, що курить, встигла викурити, тим вищий ризик;
• ожиріння: ризик раку підвищується на 10% зі зростанням індексу маси тіла (ІМТ) на 5 кг/м²;
• діагностований цукровий діабет або хронічний панкреатит, зокрема, спадковий;
• інфекції, такі як H. pylori, вірус гепатиту В (HBV) чи вірус гепатиту С (HCV);
• споживання продуктів, багатих насиченими жирними кислотами або які пройшли технологічну обробку, а також червоного м’яса. Однак збільшене вживання фруктів та овочів може знизити ризик;
• вплив хімікатів, включаючи розчинники та пестициди, а також такі речовини, як нікель та хром.

Крім цього, генетична схильність відіграє важливу роль. Існують сім’ї, у яких часто діагностується рак підшлункової залози, навіть якщо не підтверджено генетичних синдромів, пов’язаних з цією патологією. Деякі генетичні синдроми, такі як синдром Пейтца — Єгерса або спадковий рак молочної залози, також підвищують ризик розвитку раку підшлункової залози.

Клінічна картина

На початкових етапах захворювання прояви часто бувають прихованими: пацієнт може скаржитися на дискомфорт у животі, втрату апетиту, здуття, появу діареї та нудоти. Також може бути відмічено зменшення маси тіла.

Коли хвороба прогресує, симптоми стають більш вираженими та специфічними. Пацієнт може відчувати механічну жовтяницю через стиснення раковою пухлиною жовчних шляхів або метастазами. Це може супроводжуватися болем у спині, блюванням, порушеннями засвоєння глюкози або навіть розвитком цукрового діабету, особливо якщо він з’явився у пацієнта віком від 5 років.

Інші можливі прояви включають гострий панкреатит, який може передувати раку, тромбоз, кровотечу зі шлунково-кишкового тракту, а також психологічні порушення у вигляді депресії та поганого настрою.

Пухлина підшлункової залози відрізняється високою агресивністю, швидким зростанням та здатністю вражати сусідні органи. Вона також може продукувати метастази в різні частини тіла, включаючи черевну порожнину, печінку та далекі органи. Ця особливість робить її одним із найнебезпечніших злоякісних новоутворень.

Діагностика

Допоміжні дослідження

1. На початку розвитку захворювання лабораторні показники найчастіше перебувають у межах норми. Проте з прогресуванням хвороби відмічають певні зміни в аналізах. Серед найчастіших проявів холестазу: підвищення рівня прямого білірубіну в крові, а також зростання активності ферментів лужної фосфатази (ЛФ) та гамма-глутамілтрансферази (ГГТ) (у близько ½ пацієнтів). Інші відхилення включають анемію та зниження рівня альбуміну.

Окремо варто згадати антиген СА 19-9. Його концентрація може підвищуватися, проте цей показник не завжди є надійним для діагностики. Антиген СА 19-9 має обмеження щодо чутливості, особливо за наявності невеликих пухлин, і специфічності, оскільки його рівень може підвищуватися при холестазі, не пов’язаному з раком. Проте цей показник може бути корисним для відстеження можливого рецидиву раку після хірургічного втручання.

2. Візуалізаційні методи дослідження. У діагностиці раку підшлункової залози використовують різні візуалізаційні методи. Ультразвукове дослідження (УЗД) має певні обмеження. Цей метод найбільш ефективний для виявлення великих пухлинних утворень, які виявляються як гіпоехогенні ділянки порівняно з тканинами, які їх оточують. Проте УЗД не рекомендується для ранньої діагностики чи оцінки ступеня поширення захворювання. Навіть якщо результати УЗД нормальні, це не гарантує відсутності раку.

Мультиспіральна комп’ютерна томографія (КТ) черевної порожнини та таза із застосуванням контрастної речовини є ключовим методом у візуалізаційній діагностиці раку цієї локалізації. При проведенні КТ необхідно слідувати спеціалізованому протоколу для підшлункової залози. Цей метод не тільки дозволяє виявити наявність пухлини, а й оцінити ступінь її поширення, у тому числі інфільтрацію сусідніх великих судин, метастазів у лімфовузли та інші віддалені вогнища захворювання.

Ендоскопічна ультрасонографія (ЕУС) вважається одним із рекомендованих методів, особливо при виявленні дрібних пухлин, так як має високу чутливість. Цей метод дає можливість провести пункцію під контролем ультразвуку, оцінити ступінь інфільтрації новоутворення судини та визначити можливість його хірургічного видалення. ЕУС особливо потрібна, коли за результатами КТ все ще є питання.

Магнітно-резонансна томографія (МРТ) у поєднанні з магнітно-резонансною холангіопанкреатографією (МРХПГ) також широко використовується в діагностиці. МРТ із застосуванням контрастної речовини має чутливість, порівнянну з мультиспіральною КТ. Основна перевага МРТ полягає в можливості неінвазивної оцінки стану жовчних та панкреатичних проток, а також виявлення патологічних змін у печінці, особливо у тих випадках, коли результати КТ важко трактувати.

При виборі методів діагностики раку підшлункової залози важливо враховувати як їх ефективність, так і конкретні клінічні обставини. Ендоскопічна ретроградна холангіопанкреатографія (ЕРХПГ) не є першим вибором для діагностичних досліджень. Її рекомендується застосовувати тільки за необхідності лікувального втручання, такого як стентування звуженої жовчної протоки. Це може бути актуально при неможливості оперативного видалення пухлини, запальних процесах у жовчних протоках або затримки планової операції більш ніж на 2 тиж.

Додатково для визначення можливих метастазів раку в легені можуть бути рекомендовані рентгенографія або КТ грудної клітки.

Скринінгові тести

У рамках профілактичного обстеження на наявність раку підшлункової залози методи ЕУС та МРТ можуть бути найбільш ефективними в певних групах ризику:

1. Особи, у яких у сім’ї (родичі 1-го ступеня) є історія раку підшлункової залози і в яких не менше 2 родичів стикалися із цим захворюванням.
2. Особи з діагностованим синдромом Пейтца — Єгерса.
3. Особи, які мають спадкову мутацію гена CDKN2A.
4. Люди з генетичними мутаціями генів BRCA1, BRCA2 або PALB2, у яких також є хоча б один родич 1-го ступеня із раком підшлункової залози.
5. Особи із синдромом Лінча, у яких у сімейній історії є хоча б один випадок раку підшлункової залози.
6. Особи, у яких діагностовано спадковий панкреатит.

Для вищезгаданих груп ризику рекомендується регулярне медичне спостереження.

Згідно з рекомендаціями Американської гастроентерологічної асоціації (American Gastroenterological Association — AGA), для тих осіб, які мають сімейну історію раку підшлункової залози, запропоновано розпочати обстеження у віці 50 років або на десятиліття раніше, ніж у наймолодшого члена сім’ї був діагностований рак. Для осіб з мутаціями в генах CDKN2A або PRSS1, а також з діагностованим спадковим панкреатитом рекомендується початок тестування в 40 років. Однак ті особи, у яких діагностовано синдром Пейтца — Єгерса, мають пройти обстеження у віці 30–35 років.

Якщо при первинному дослідженні жодних аномалій у підшлунковій залозі не виявлено, слід припустити, що наступне обстеження буде проведено приблизно через 1 рік. Однак якщо виявляються будь-які порушення, подальші кроки, наприклад регулярні дослідження або хірургічне втручання, повинні бути визначені фахівцями різних профілів, ґрунтуючись на виявлених даних.

Діагностичні критерії

Визначення стадії раку підшлункової залози та її діагностика базуються на використанні візуалізаційних технік. Ключові методи включають мультиспіральну КТ, яка особливо ефективна відповідно до спеціального протоколу для підшлункової залози. Однак для виявлення дрібних уражень КТ може бути менш чутливою порівняно з ЕУС, і для виявлення маленьких метастазів у печінці — менш чутливою, ніж МРТ. ЕУС, можливо, у поєднанні з тонкоголковою аспіраційною біопсією (ТАПБ), і МРТ/МРХПГ також є цінними інструментами діагностики.

Якщо пухлину можна видалити, для ухвалення рішення про хірургічне втручання гістологічне підтвердження її характеру зазвичай не потрібно. Однак перед початком передопераційної терапії або для пацієнтів, які не є кандидатами на операцію, потрібне підтвердження на клітинному рівні, часто через ТАПБ.

ТАПБ є інформативним для відмінності раку від інших станів, таких як хронічний панкреатит або аутоімунний панкреатит. Для виявлення можливих метастазів у легені рекомендуються рентген або КТ грудної клітки, причому останній є кращим методом. За наявності невизначеності в діагностиці може бути необхідна позитронно-емісійна томографія (ПЕТ)/КТ.

Диференційний діагноз

Аутоімунний панкреатит, хронічний панкреатит та лімфома є прикладами різних захворювань та новоутворень підшлункової залози. Крім того, підшлункова залоза може стати місцем метастазів інших ракових захворювань, таких як рак легені або рак нирки. Особливу увагу слід приділити раку сосочка Фатера і раку жовчних шляхів, оскільки вони є окремими формами онкологічних захворювань, пов’язаних із травною системою.

Лікування

На основі діагностичних даних рак підшлункової залози класифікується як резектабельний, гранично резектабельний або нерезектабельний (через просунуте локальне зростання або поширене метастазування). Вибір лікувальної тактики залежить від цієї класифікації та загального стану пацієнта.

1. Радикальне лікування: хірургічна резекція підшлункової залози залишається основним методом лікування раку цієї локалізації. Тільки у 15–20% пацієнтів можливе проведення операції. Серед основних хірургічних втручань виділяються панкреатодуоденектомія за Каушем і Уїпплом (включає видалення голівки залози і суміжних органів) і дистальна панкреатектомія (видалення тіла і хвоста підшлункової залози з селезінкою). В особливих випадках, наприклад при мультифокальній пухлині, може бути використаний метод Траверзо.

Після хірургічного вилучення пухлини рекомендується проведення додаткового лікування протягом 8–12 тиж. Для цього найчастіше використовують хіміотерапію за схемою FOLFIRINOX, особливо у пацієнтів з хорошим станом здоров’я (згідно зі шкалою ECOG 0-1). Альтернативою може бути комбінація гемцитабіну з капецитабіном або монотерапія гемцитабіном або 5-флуороурацилом з кальцію фолінатом.

Для пацієнтів з діагнозом «гранично резектабельний рак» після біопсії та підтвердження діагнозу пропонується преопераційна хіміотерапія. Її мета — зменшити розмір пухлини та рівень її поширення, підвищивши шанси на успішне хірургічне втручання. Перед можливою операцією проводять повторну діагностику з використанням КТ, МРТ або рентгенографії грудної клітки для оцінки стану пухлини.

2. За наявності нерезектабельного раку підшлункової залози пропонуються такі терапевтичні підходи:

• хіміотерапевтичне лікування: у пацієнтів з достатнім рівнем функціонального статусу (ECOG 1) рекомендуються препарати FOLFIRINOX або комбінація гемцитабіну з NAB-паклітакселом. При погіршенні загального стану пацієнта застосовують гемцитабін у монотерапії, капецитабін або 5-флуороурацил. Хіміопроменева терапія також є варіантом терапії, проте вона має більший спектр побічних ефектів;
• усунення больового синдрому: основні методи анальгезії (відповідно до анальгезивних ступенів). Для усунення болю може бути проведений нейролізис черевного сплетення, який здійснюється або під ЕУС, або черезшкірно;
• лікування ускладнень у вигляді механічної жовтяниці: для усунення перешкод у жовчовивідних шляхах застосовується ендоскопічне стентування;
• терапія екзокринної дисфункції: корекція порушень функції підшлункової залози;
• профілактика тромбозу: згідно з рекомендаціями щодо запобігання тромбозу.

Прогноз

Вихід та ймовірність виживання пацієнта значно залежать від стадії, на якій виявлено захворювання, та характеру пухлини. У менш ніж 20% хворих є можливість провести повне хірургічне видалення пухлини. При виконанні операції у високоспеціалізованих клініках 5-річне прогнозоване виживання варіює в межах 10–25%.