Сепсис і септичний шок

Ускладнення

Сепсис, важкий сепсис і септичний шок – це запальні стани, що розвиваються при генералізованої бактеріальної інфекції. При важкому сепсисі і септичному шоці спостерігається критичне зниження перфузії тканин. Основними причинами є грам-негативні мікроорганізми, стафілококи і менінгококи. Часто захворювання починається з ознобу, лихоманки, гіпотензії та олігурії. Може розвинутися гостра поліорганна недостатність. Лікування полягає в агресивному інфузійної терапії, призначення антибіотиків, підтримуючої терапії, проведенні контролю рівня глікемії, призначенні глюкокортикоїдів та активованого протеїну С.

Надмірно швидке введення будь-якого типу інфузійної середовища може призвести до розвитку набряку легенів.

Гемодилюція, викликана введенням кристалоїдів, сама по собі не шкідлива, хоча рівень гематокриту необхідно контролювати з метою оцінки результатів трансфузии.

Трансфузія еритроцитів має низький ризик прямої передачі інфекції, але у важких хворих відзначена більш висока частота розвитку внутрішньолікарняних інфекцій. Профілактичною мірою є використання крові не більше дванадцятиденної давності, коли еритроцити більш пластичні і не будуть сладжіроваться в мікроциркуляторному руслі. Інші ускладнення масивної трансфузії обговорюються на стор 887.

Існує класифікація сепсису, заснована на важкості його перебігу (див. табл. 68-1).

Сепсис – це генералізована інфекція, що супроводжується відповідною реакцією організму, яка позначається як синдром системної запальної реакції (ССВР). ССВР являє собою гостру запальну реакцію з системними проявами, викликану викидом в кровотік численних ендогенних медіаторів запалення. ССВР може розвинутися також при панкреатиті та травмі, включаючи опіки. Діагностика ССВР проводиться на підставі наявності двох і більше таких критеріїв:

• Температура> 38 ° С або <36 ° С • Частота серцевих скорочень> 90 уд /хв

• Частота дихання> 20 разів /хв або Расо,, <32 мм рт. ст.

• Кількість лейкоцитів> 12 000 клітин /мкл або <4000 клітин /мкл, або> 10% незрілих форм.

Дані з: Wenzel RP: Treating sepsis. N Engl J Med 2002; 347 (13): 966-967.

На даний момент ці критерії розглядаються як додаткові, але недостатньо точні, щоб бути діагностичними.

Важкий сепсис – це сепсис, який супроводжується ознаками ураження хоча б одного органу. Серцево-судинної недостатність проявляється гіпотензією, дихальна недостатність – гипоксемией, ниркова – олігурією та гематологічні порушення – коагулопатією.

Септичний шок – це важкий сепсис з органної гіпоперфузією і гіпотензією, корекція яких не досягається у відповідь на початкову Волемічний підтримку.

Етіологія

У більшості випадків септичний шок викликається внутрішньолікарняними грамнегативними паличками або грампозитивними коками, часто у пацієнтів з порушеннями імунної системи і хронічними захворюваннями. Рідко причиною є Candida або інші гриби. Унікальна форма шоку, викликаного стафилококковим і стрептококовим токсинами, називається токсичним шоком (див. стор 1863).

Септичний шок частіше зустрічається в неонаталогії (див. стор 3039), у пацієнтів старше 35 років та вагітних. Факторами є цукровий діабет, цироз, лейкопенія, особливо онкологічні захворювання або лікування цитотоксичними препаратами; наявність штучних матеріалів, використовуваних для інвазивних діагностичних або лікувальних процедур, що включають ендотрахеальні трубки, судинні та сечові катетери, дренажні трубки та ін; попереднє лікування антибіотиками або глюкокортикоїдами . Джерелами інфекції можуть бути легкі і сечовивідний, біліарний і шлунково-кишковий тракти.

Патофізіологія

Патогенез сепсису до кінця не вивчений. Бактерії або їх компоненти (наприклад, токсин) викликають активацію тканинних макрофагів з продукцією прозапальних медіаторів, у тому числі фактор некрозу пухлин (ФНП) і інтерлейкін 1 (ІЛ-1). Ці цитокіни сприяють активації ендотелію, збільшення порозности судинної стінки і екстравазації нейтрофілів і макрофагів, одночасно активують систему згортання і протизгортання, на поверхні пошкодженого ендотелію відбувається утворення микротромбов, що складаються з тромбоцитів і фібрину. Крім того, цитокіни сприяють викиду великої кількості інших медіаторів, включаючи лейкотрієни, ліпооксигеназу, гістамін, брадикінін, серотонін та ІЛ-2. Їм протидіють протизапальні медіатори, такі як ІЛ-4 та ІЛ-10, в результаті активації механізму зворотного зв’язку.

У початковій фазі відбувається розширення артерій і артеріол, знижується периферичний артеріальний опір; серцевий викид, як правило, збільшується . Такий стан описується як «тепла шок». Пізніше серцевий викид може знижуватися, АТ падає (на тлі того ж або підвищеного периферичного опору) і з’являються характерні ознаки шоку.

При підвищеному серцевому викиді вазоактивні медіатори викликають шу?? Тирование кровотоку навколо капілярів (ефект перерозподілу). Погіршення

мікроциркуляції в результаті шунтування крові та утворення микротромбов призводить до зниження доставки кисню і нутрієнтів, порушення видалення вуглекислого газу і продуктів обміну. Зниження перфузії викликає дисфункцію, а іноді пошкодження одного або декількох органів, включаючи нирки, легені, печінка, головний мозок і серце.

Коагулопатія розвивається в результаті внутрішньосудинної коагуляції зі споживанням більшості факторів згортання, крім того, може розвиватися гострий фібриноліз.

Симптоми і діагноз

При сепсисі зазвичай спостерігаються лихоманка, тахікардія і тахіпное; АТ залишається нормальним. Є ознаки генералізованого інфекційного процесу. При розвитку тяжкого сепсису або септичного шоку першим симптомом може бути порушення психічного статусу. АТ зазвичай падає, шкіра стає парадоксально теплою, з’являється олігурія (менше 0,5 мл /кг /год). Пізніше кінцівки стають прохолодними і блідими з периферичним ціанозом і мармуровість, потім з’являються ознаки органних поразок.

Діагноз сепсису виставляється пацієнтам з наявністю ССВР або органної дисфункції на тлі генералізованого інфекційного процесу. У пацієнтів з ознаками системної запальної відповіді необхідно зосередитися на пошуку джерела інфекційного процесу за даними анамнезу, фізикального та лабораторного обстеження, що включає дослідження сечі (особливо, якщо стоїть сечовий катетер), крові та інших фізіологічних рідин. При важкому сепсисі в крові підвищений рівень прокальціоніна і С-реактивного білка.

Крім того, необхідно виключити інші причини шоку (гіповолемію, інфаркт міокарда). Навіть у відсутність інфаркту міокарда гіпоперфузія може призводити до змін на ЕКГ за типом ішемії.

Необхідно виконати загальний аналіз крові (ОАК), газів артеріальної крові, рентгенологічне дослідження органів грудної клітини, визначення електролітів крові, лактату або сублінгвального Рсо , функції печінки. На початку септичного шоку кількість лейкоцитів може знижуватися менш 4000/мкл, а кількість незрілих форм нейтрофілів збільшуватися до 20%. Через 1-4 год ситуація змінюється, і, як правило, спостерігається значне збільшення загального числа лейкоцитів більше 15 000/мкл і незрілих форм нейтрофілів більше% (з домінуванням юних форм). Рано спостерігається падіння числа тромбоцитів нижче 50 000/мкл.

Рано розвиваються дихальні порушення у вигляді гіпервентиляції з респіраторним алкалозом (низький Расо і збільшення артеріальної pH), спрямованим на часткову компенсацію лактоацидозу. При наростанні шоку посилюється метаболічний ацидоз. Рання дихальна недостатність веде до гіпоксемії з РаО менше 70 мм рт. ст. На рентгенограмі грудної клітини можуть бути дифузні інфільтративні тіні. Азот сечовини крові та креатинін зазвичай наростають в результаті ниркової недостатності. Білірубін і трансамінази можуть бути підвищені навіть за відсутності ознак печінкової недостатності.

До 50% пацієнтів з важким сепсисом мають відносну надниркозалозну недостатність (нормальний або злегка підвищений рівень кортизолу, який суттєво не збільшується у відповідь на подальший стрес або введення екзогенного АКТГ). Адреналовая функція може бути оцінена за рівнем сироваткового кортизолу в 8 годин ранку; рівень менше 5 мг /дл вважається неадекватним. З іншого боку, кортизол може бути виміряний до і після ін’єкції 250 мкг синтетичного АКТГ; збільшення менш 9 мкг /дл вважається недостатнім. Більшість фахівців рекомендують призначати замісну терапію глюкокортикоїдами без проведення лабораторного дослідження. Зазвичай при важкому сепсисі і септичному шоці застосовується замісна терапія глюкокортикоїдами: 100 мг водорозчинного гідрокортизону через 8 год протягом 2-4 діб.

Гемодинамічні вимірювання з використанням катетера в легеневій артерії можуть знадобитися, коли тип шоку залишається незрозумілим чи потрібні великі обсяги інфузії (більше 4-5 л кристалоїдів за 6-8 год). На відміну від гіповолемічного, для септичного шоку характерний нормальний або збільшений серцевий викид при зниженому периферичному судинному опорі. Малоймовірні відхилення центрального венозного тиску (ЦВТ) або тиску заклинювання легеневої артерії (ДЗЛА), що зазвичай спостерігається при гиповолемическом або кардіогенному шоці. Ехокардіографія може бути корисною в оцінці функції серця.

Прогноз і лікування

Загальна летальність при септичному шоці знижується і складає в середньому 40% (від 10 до 90%). Несприятливий результат найчастіше пов’язаний з обмеженою можливістю проведення раннього початку інтенсивної терапії (в межах 6 год) через проблеми, пов’язані з діагностикою сепсису. При вираженому лактацидоза і декомпенсованому метаболічному ацидозі, особливо в поєднанні з поліорганною недостатністю, септичний шок найімовірніше буде незворотним і призведе до летального результату.

Лікування пацієнтів з септичним шоком звичайно проводиться у відділенні інтенсивної терапії. Вони потребують постійного моніторингу АТ, ЦВТ, пульсоксиметр, регулярному дослідженні газів артеріальної крові, глікемії, лакгатеміі, електролітів крові, ниркової функції і, можливо, сублінгвального Рсо2. Діурез – найкращий індикатор ниркової перфузії, його вимір зазвичай проводиться за допомогою постійної катетеризації мочевогпро міхура.

Інфузію сольового розчину необхідно проводити доти, поки ЦВД не підніметься до 8 мм рт. ст. (10 см вод. Ст.) Або ДЗЛА до 12-15 мм рт. ст. Олігурія з гіпотензією не є протипоказанням для активної інфузійної терапії. Обсяги введеної рідини можуть значно перевищувати обсяг циркулюючої крові (ОЦК) і досягати 10 л за 4-12 год ДЗЛА або ехокардіографія дозволяють виявляти порушення функції лівого шлуночка або початкову стадію розвитку набряку легенів через перевантаження рідиною.

Якщо гіпотензія зберігається після того як ЦВД і ДЗЛА досягли цільових показників, підключається допамін для того, щоб підняти АТ хоча б до 60 мм рт. ст. Якщо необхідна для цього доза допаміну перевищує 20 мкг /кг /хв, потрібно додати інший вазопрессор (зазвичай норадреналін). Необхідно враховувати, що вазоконстріщія, викликана великими дозами допаміну і норепінефрину, сприяє збільшенню ризику органної гіпоперфузії і ацидозу, крім того, не доведено, що застосування цих препаратів покращує результат пацієнтів з септичним шоком.

Кисень подається через маску або носові канюлі. Потреба в ендотрахеальної інтубації та механічної вентиляції легенів може виникнути при розвитку дихальної недостатності.

Парентеральне введення антибіотиків починається після того, як кров, інші біологічні рідини і вміст ран будуть взяті для фарбування по Г раму і на посів. Швидкий початок емпіричної терапії має дуже важливе значення і може зберегти життя хворому. Вибір антибіотика грунтується на інформації про ймовірне джерело інфекції, клінічних даних, характерної для даного відділення мікрофлорі, її чутливості до антибіотиків, отриманої в ході локального моніторингу циркулюючої флори.

При невідомому збудника один з варіантів емпіричної терапії включає застосування гентаміцину або тобраміціна5, 1 мг /кг внутрішньовенно 1 раз на день у комбінації з цефалоспорином третього покоління (цефотаксим 2 г через 6-8 год або цефтриаксон 2 г 1 раз на день, якщо імовірним збудником є ​​Pseudomonas – цефтазидим 2 г внутрішньовенно через 8 год) . Можлива комбінація цефтазидиму і ципрофлоксацину. Монотерапія з використанням максимальних терапевтичних доз цефтазидиму (2 г внутрішньовенно через 8 год) або іміпенему (1 г внутрішньовенно через 6 год) можлива, але не рекомендується.

Ванкоміцин необхідно застосовувати, якщо збудниками інфекції можуть бути резистентні стафілококи або ентерококи. При абдомінальному джерелі інфекції призначається препарат, ефективний проти анаеробів (метронідазол). Після отримання результатів посіву та чутливості може знадобитися корекція антибактеріальної терапії. Застосування антибіотиків триває протягом декількох діб після виведення з шоку і затихання інфекційного процесу.

Абсцеси повинні бути дренованих, а некротичні тканини (наприклад, інфаркт кишечника, гангренозно змінений жовчний міхур, абсцеси матки) видаляються хірургічним шляхом. Погіршення стану хворого на тлі антибактеріальної терапії – привід для пошуку несанірованнимі гнійного вогнища.

Нормалізація глікемії і її суворий контроль покращують результат у хворих в критичному стані, навіть у хворих, які не страждають на цукровий діабет. Продовжена інфузія внутрішньовенного інсуліну (1-4 ОД /год простого інсуліну) повинна забезпечувати глікемію на рівні 80-110 мг% (4,4-6,1 ммоль /л). Ця методика передбачає часте визначення (тобто кожні 1-4 год) рівня глюкози плазми.

Терапія глюкокортикоїдами дає позитивні результати. Часто використовують замісну терапію, а не фармакологічні дози глюкокортикоїдів. Один з протоколів рекомендує гідрокортизон 50 мг внутрішньовенно кожні 6 год з додаванням флюдрокортізона всередину 50 мкг 1 раз на добу на період гемодинамічної нестабільності і ще три доби після стабілізації гемодинаміки.

Активоване протеїн С (дротрекогіна-а) – рекомбінантний препарат з фібринолітичної та протизапальну активність при ранньому застосуванні в лікуванні тяжкого сепсису і септичного шоку показав свою ефективність, проте тільки у хворих з високим ризиком летального результату, тяжкість яких оцінювалася за шкалою APASHEII> 25 балів. Дозування складає 24 мкг /кг /год, застосовується у вигляді безперервної інфузії протягом 96 ч. Оскільки основним ускладненням застосування цього препарату є кровотеча, він протипоказаний хворим, які перенесли раніше (менше 3 міс тому) геморагічний інсульт, операції на спинному і головному мозку (менше 2 міс тому), важку травму з загрозою кровотечі, а також хворим з новоутвореннями ЦНС. Оцінка співвідношення ризику і ефекту потрібно і у пацієнтів із загрозою важких кровотеч (наприклад, тромбоцитопенія, нещодавно перенесені шлунково-кишкові та кровотечі з інших відділів кишечника, які отримують гепарин, аспірин та інші антикоагулянти).

Іншими напрямками лікування тяжкого сепсису є боротьба з гіпертермією і раннє лікування ниркової недостатності (наприклад, тривала віно-венозна гемофільтрація).

Клінічні дослідження моноклональних антитіл до ліпідів А фракції ендотоксину грамнегативних бактерій, антілейкотріенов, антитіл до чинника некрозу пухлин не показали своєї ефективності .

Подальша інформація

Завжди консультуйтеся зі своїм лікарем, щоб переконатися, що інформація, яка відображається на цій сторінці, може бути застосована до ваших особистих обставин. Інформація призначена тільки для медичних фахівців.