Шлуночкова екстрасистолія

Шлуночкові екстрасистоли, або передчасні шлуночкові комплекси/скорочення, являють собою ектопічні скорочення, що виникають у середині шлуночків. Шлуночкову екстрасистолію можна виявити у пацієнтів як із захворюваннями серця, що раніше фіксували, так і без них. За оцінками експертів, часта шлуночкова екстрасистолія може призвести до розвитку прогресуючої дисфункції та дилатації лівого шлуночка (ЛШ). Кардіоміопатія, індукована шлуночковими екстрасистолами, — зазвичай оборотний стан.

Морфологія шлуночкових екстрасистол сильно варіює та залежить від місця їх походження, основного структурного захворювання або застосування антиаритмічних препаратів. Зазвичай для шлуночкових екстрасистол характерне подовження комплексу QRS більше 120 мс внаслідок затримки розповсюдження активації на контралатеральний шлуночок через специфічний міокард. Однак у деяких випадках може виникнути комплекс QRS тривалістю менше 120 мс, що відбувається при синхронній активації обох шлуночків через електричний стимул від одного з пучків через волокна провідної системи.

Шлуночкова екстрасистолія: етіологія

Шлуночкова екстрасистолія може розвиватися внаслідок різних патологічних станів та захворювань.

Доброякісні шлуночкові передчасні комплекси зазвичай виникають через надмірну адренергічну стимуляцію. Інші фактори, які можуть призвести до розвитку шлуночкових екстрасистол, включають прийом різних лікарських засобів, електролітні порушення, гіпоксію та ін.

Чому розвивається шлуночкова екстрасистолія?

Можливі причини розвитку шлуночкової екстрасистолії включають:

• зловживання забороненими наркотиками (амфетамінами, кокаїном тощо);
• зловживання алкоголем;
• прийом різних лікарських засобів, таких як дигоксин, трициклічні антидепресанти, симпатоміметики, амінофілін, кофеїн тощо;
• електролітний дисбаланс, зокрема гіпокаліємія, гіпомагніємія або гіперкальціємія;
• гіпоксію;
• гіперкапнію;
• гострий інфаркт міокарда;
• кардіоміопатії (переважно гіпертрофічну та дилатаційну кардіоміопатію);
• міокардит;
• забій міокарда;
• пролапс мітрального клапана.

Шлуночкова екстрасистолія при COVID-19: COVID-19 може бути пов’язаний з міокардитом, декомпенсованою серцевою недостатністю, гострим коронарним синдромом та різними аритміями, зокрема шлуночковою екстрасистолією.

Шлуночкова екстрасистолія: яка норма шлуночкових екстрасистол у здорових осіб?

Шлуночкова екстрасистолія — стан, що часто виявляють, але зрідка відмічають у здорових осіб. Так, у дослідженні зафіксовано, що у 0,8% здорових військовослужбовців виявляють рідкісні поодинокі шлуночкові екстрасистоли. За даними Фремінгемського дослідження (Framingham Heart Study), при безперервному моніторингу електрокардіографії (ЕКГ) протягом 1 год у 33% чоловіків та 32% жінок без ішемічної хвороби серця в анамнезі відмічені поодинокі шлуночкові екстрасистоли. У пацієнтів з ішемічною хворобою серця шлуночкові екстрасистоли виявляли частіше: у 58% чоловіків та у 49% жінок.

Патофізіологія

Патофізіологічні механізми розвитку передчасних шлуночкових комплексів:

• підвищений автоматизм;
• повторний вхід (reentry);
• тригерна активність.

Різні фактори, зокрема ішемія міокарда, електролітний дисбаланс та гіперсимпатикотонія, можуть призвести до підвищення автоматизму.

Імпульс може спричинити передчасну шлуночкову ектопію під час фази ранньої деполяризації через перевищення порога активації клітинної мембрани. Шлуночкові екстрасистоли, пов’язані з брадикардією, часто зумовлені цим механізмом, а також іншими факторами, такими як порушення електролітного балансу, ішемія та токсичність дигоксину. Найчастіше шлуночкові екстрасистоли, що розвиваються за принципом механізму повторного входу, виникають у ділянках рубцювання чи ішемії.

Шлуночкова екстрасистолія: класифікація

Види шлуночкової екстрасистолії представлені в таблиці.

Таблиця. Класифікація шлуночкової екстрасистолії за B. Lown та N. Wolf

Шлуночкова екстрасистолія: діагностика

Найчастіше шлуночкова екстрасистолія має безсимптомний перебіг. Водночас у частини пацієнтів відмічають симптомні шлуночкові екстрасистоли. У більшості випадків перебіг шлуночкової екстрасистолії доброякісний. Також у частини хворих можливий розвиток порушень гемодинаміки та специфічної кардіоміопатії.

Шлуночкова екстрасистолія: симптоми

• відчуття серцебиття, нерегулярного серцебиття, сильного удару і потім паузи в серцебитті;
• підвищена стомлюваність;
• запаморочення;
• задишка;
• біль у ділянці серця;
• відчуття аномальної пульсації шиї;
• пресинкопе та синкопе.

При аускультації вислуховується нерегулярний серцевий ритм:

• передчасне скорочення з наступною компенсаторною паузою з подальшим відновленням регулярного ритму;
• різкий 1-й тон серця чи розщеплення 2-го тону.

Початкове обстеження слід починати з ЕКГ у стані спокою у 12 відведеннях.

У деяких випадках шлуночкова екстрасистолія є першим проявом основного структурного захворювання серця. З цієї причини всім пацієнтам із шлуночковими екстрасистолами показано подальше обстеження для виявлення структурного захворювання серця або складних форм шлуночкових аритмій.

Шлуночкова екстрасистолія: ознаки ЕКГ

Шлуночковий передчасний комплекс визначається електрокардіографічно як передчасний комплекс QRS, що має аномальну морфологію та тривалість понад 120 мс. За ним класично слідує великий зубець Т з дискордантним відхиленням (протилежної полярності) від комплексу QRS. Попередніх зубців P немає; однак часто імпульс може поширюватися ретроградно в передсердя та викликати класичну компенсаторну паузу після передчасного шлуночкового комплексу. Ця пауза зумовлена блокадою атріовентрикулярного (АВ) вузла внаслідок деполяризації від ретроградного імпульсу та наступного рефрактерного періоду АВ-вузла. Хоча синусовий вузол спрацьовує в потрібний час, його імпульс не поширюється, оскільки АВ-вузол стає рефрактерним, що призводить до виникнення інтервалу R–R, який точно у 2 рази перевищує власний інтервал R–R — повна компенсаторна пауза, оскільки синхронізація синусового вузла не переривається. Так, наступний синусовий імпульс виникає вчасно, але не проводиться.

Навпаки, передчасні скорочення передсердь зазвичай пов’язані з неповною компенсаторною паузою.

Іноді компенсаторна пауза може бути відсутньою і при шлуночковій екстрасистолії, наприклад, при брадикардії. Явище, коли передчасний шлуночковий комплекс «вклинюється» між 2 нормальними комплексами без зміни інтервалу між ними, називається «інтерпольованими екстрасистолами».

За морфологією комплексу QRS можна визначити походження шлуночкового передчасного комплексу. Виносні тракти ЛШ та правого шлуночка є найбільш поширеними місцями походження шлуночкових екстрасистол (близько 60%). Ті екстрасистоли, що виникають у ЛШ, зазвичай пов’язані з блокадою правої ніжки пучка Гіса (БПНПГ). Водночас екстрасистоли, що походять з правого шлуночка, характеризуються патерном блокади лівої ніжки пучка Гіса (БЛНПГ). Також екстрасистоли можуть розвиватися з різних місць провідної системи. У разі наявності у пацієнта шлуночкових екстрасистол різної морфології говорять про мультифокальні передчасні комплекси.

Передчасні скорочення шлуночків класифікують залежно від інтервалу зчеплення (ранні та пізні), тривалості комплексу QRS (широкі та вузькі), морфології та складності.

Бігемінія — за кожним стандартним комплексом QRS слідує передчасне шлуночкове скорочення.

Тригемінія — шлуночкова екстрасистола слідує за кожними 2 нормальними комплексами QRS.

2 послідовні екстрасистоли називаються «парними», три — «груповими». У разі наявності більше 3 шлуночкових екстрасистол поспіль говорять про серію шлуночкових екстрасистол або пробіжку нестійкої шлуночкової тахікардії. Термін «стійка шлуночкова тахікардія» використовують, коли тривалість шлуночкової тахікардії перевищує 30 с.

Шлуночкові екстрасистоли визначають як часті, якщо фіксують понад 30 передчасних комплексів на годину або вони становлять понад 20% загальної кількості серцевих скорочень.

Шлуночкова екстрасистолія: додаткові методи дослідження

• Холтерівське моніторування ЕКГ;
• рентгенографія органів грудної клітки;
• ехокардіографія (ЕхоКГ);
• стрес-тест (навантажувальний чи фармакологічний);
• реєстратор подій чи циклічний реєстратор для тривалого моніторингу;
• визначення електролітних порушень — рівня калію, магнію та кальцію в плазмі крові;
• за необхідності слід провести додаткові лабораторні дослідження: аналіз сечі на наркотики, рівень тиреотропного гормону (ТТГ), визначення серцевих біомаркерів (тропоніну) та рівня дигоксину в плазмі крові;
• у симптомних пацієнтів слід розглянути можливість проведення трансторакальної ехокардіограми для виявлення основних структурних порушень серця;
• коронарна ангіографія;
• магнітно-резонансна томографія (МРТ).

Шлуночкова екстрасистолія: лікування

Пацієнтам зі шлуночковими передчасними комплексами на фоні основного структурного захворювання серця показано лікування основного захворювання.

Медикаментозна терапія шлуночкової екстрасистолії показана пацієнтам із наявністю симптомів та із частою екстрасистолією або пацієнтам із частими епізодами розвитку нестійкої шлуночкової тахікардії.

Зокрема, пацієнтам зі шлуночковими екстрасистолами, які трансформуються у фібриляцію шлуночків (зазвичай опосередковану феноменом R-на-T), показано негайну дефібриляцію.

Препарати для лікування шлуночкової екстрасистолії

• Блокатори бета-адренорецепторів зазвичай є терапією 1-ї лінії шлуночкової екстрасистолії. Блокатори бета-адренорецепторів ефективні при шлуночкових екстрасистолах, пов’язаних із підвищеним рівнем катехоламінів у плазмі крові або спричинених фізичними навантаженнями. При шлуночковій екстрасистолії на тлі хронічної серцевої недостатності або при інфаркті міокарда блокатори бета-адренорецепторів також є терапією 1-ї лінії.
• Недигідропіридинові блокатори кальцієвих каналів можуть розглядатися у пацієнтів із протипоказаннями до призначення блокаторів бета-адренорецепторів.
• Можливе застосування антиаритмічних препаратів класу Ic (флекаїніду або пропафенону) за відсутності поліпшення після початку терапії блокаторами бета-адренорецепторів або блокаторами кальцієвих каналів. Водночас антиаритмічні препарати класу Ic мають проаритмічну дію та протипоказані пацієнтам із структурним захворюванням серця.
• Аміодарон ефективний у терапії шлуночкової екстрасистолії та показаний пацієнтам з основним структурним захворюванням серця або ішемічною хворобою серця та вираженою симптоматикою. З огляду на профіль побічних ефектів при застосуванні лікарського засобу рекомендовано ретельний клінічний моніторинг.
• При виявленні електролітних порушень (гіпокаліємії, гіпомагніємії) пацієнтам показано застосування препаратів калію та магнію.
• У деяких випадках при шлуночкових екстрасистолах, пов’язаних з гіперсимпатикотонією, у комплексне лікування аритмії можуть бути включені седативні лікарські засоби.

При непереносимості медикаментозної терапії рекомендовано консультацію електрофізіолога для визначення можливості проведення абляції. Абляція також показана при розвитку кардіоміопатії, пов’язаної зі шлуночковою екстрасистолією, та пацієнтам з підвищеним навантаженням передчасних комплексів. Визначення підвищеного навантаження передчасних комплексів — понад 10 000 ектопічних шлуночкових скорочень або понад 10% усіх скорочень, зареєстрованих під час 24-годинного амбулаторного моніторування.

Ризик розвитку кардіоміопатії, пов’язаної зі шлуночковою екстрасистолією, підвищений у пацієнтів з:

• дуже широкими екстрасистолічними комплексами QRS;
• передчасними комплексами, що виникають із епікарда;
• у разі, якщо передчасні шлуночкові комплекси становлять понад 25% усіх комплексів на 24-годинному холтерівському моніторингу ЕКГ.

Зазвичай кардіоміопатія оборотна після абляції, проте деякий ступінь систолічної дисфункції ЛШ може зберігатися після абляції ектопічного вогнища.

У рекомендаціях Американського коледжу кардіологів, Американської асоціації серця та Товариства ритму серця (American College of Cardiology/American Heart Association/Heart Rhythm Society — AHA/ACC/HRS) 2019 р. з ведення пацієнтів зі шлуночковою аритмією та запобігання раптовій серцевій смерті катетерна абляція рекомендована пацієнтам зі зниженою фракцією викиду ЛШ, імовірно зумовленою шлуночковими екстрасистолами при неефективності медикаментозної терапії.

Згідно з рекомендаціями Європейського товариства кардіологів (European Society of Cardiology — ESC) 2015 р. можливість абляційної терапії слід розглянути у пацієнтів зі зниженою фракцією викиду ЛШ та частими симптоматичними шлуночковими екстрасистолами або нестійкою шлуночковою тахікардією.

Відповідно до рекомендацій Європейської асоціації серцевого ритму/Асоціації серцевої недостатності (European Heart Rhythm Association/Heart Failure Association — EHRA/HFA) катетерна абляція показана пацієнтам із серцевою недостатністю зі зниженою фракцією викиду та підвищеним навантаженням передчасних шлуночкових комплексів, яке визначається як більше ніж 10 000 комплексів/24 год і неефективністю/непереносимістю медикаментозної антиаритмічної терапії.

Шлуночкова екстрасистолія: напад

Невідкладна допомога

• Аміодарон — 5% розчин, 3–6 мл (зазвичай з розрахунку 5 мг/кг маси тіла) внутрішньовенно струминно, розвівши в 15 мл 5% розчину глюкози.
• Лідокаїн — 2% розчин, 4–6 мл (1 мг/кг маси тіла) внутрішньовенно дуже повільно, розвівши в 5% розчині глюкози.

Шлуночкова екстрасистолія: диференційна діагностика

• Аберантні передчасні скорочення передсердь.
• Передчасні вузлові скорочення.
• Ідіовентрикулярні вислизуючі ритми.
• Стійка та нестійка шлуночкова тахікардія.
• Суправентрикулярна тахікардія.
• Миготлива аритмія.
• Синусова аритмія.

Шлуночкова екстрасистолія: ускладнення

Чим небезпечна шлуночкова екстрасистолія?

Часта шлуночкова екстрасистолія пов’язана з підвищеним ризиком раптової серцевої смерті. Поодинока шлуночкова екстрасистолія не пов’язана з підвищеним ризиком летального наслідку.

До можливих ускладнень шлуночкової екстрасистолії належать:

• дисфункція ЛШ;
• дилатаційна кардіоміопатія;
• стійка шлуночкова тахікардія;
• раптова зупинка серця.

Характеристики шлуночкових екстрасистол, пов’язані з несприятливим прогнозом та ризиком розвитку ускладнень, включають:

• «аритмічне навантаження» 500 і більше шлуночкових екстрасистол за 24 год при холтерівському моніторуванні ЕКГ;
• морфологію шлуночкових екстрасистол з графікою БЛНПГ чи БПНПГ;
• ектопічні комплекси накладаються на попередні зубці T;
• шлуночкові екстрасистоли, індуковані адренергічною стимуляцією;
• наявність парних, групових шлуночкових екстрасистол та епізодів нестійкої шлуночкової тахікардії у хворих з органічним ураженням серця.