Субклінічний гіперкортицизм

Субклінічний гіперкортицизм – це помірне підвищення рівня глюкокортикостероїдів у крові, яке не супроводжується класичними проявами синдрому Кушинга. Захворювання виникає при гормонально активних пухлинах надниркових залоз – інциденталомах (кортикостеромах). Іноді пацієнти мають неспецифічні ознаки патології: схильність до набору зайвої ваги, округле обличчя, підвищений кров’яний тиск. Діагностика заснована на результатах аналізів кортизолу в крові, сечі та слині, даних інструментального обстеження (УЗД, КТ). Лікування гіперкортицизму полягає у видаленні гормон-продукуючої пухлини наднирника.

З розвитком лабораторної діагностики в ендокринології зросла частота виявлення субклінічних гормональних порушень, які не викликають клінічних проявів та тривалий час залишаються непоміченими. Незважаючи на мізерність або відсутність симптоматики, захворювання загрожують серйозними ускладненнями, оскільки гормони впливають на роботу всіх органів та систем. Один з варіантів такої патології – субклінічний гіперкортицизм (пре-Кушінг синдром), який розвивається у 5-25% з безсимптомними новоутвореннями надниркових залоз. Хвороба частіше зустрічається у жінок віком 30-60 років.

Субклінічний гіперкортицизм має ендогенне походження – виникає при надмірній секреції гормонів у кірковому шарі надниркових залоз. Причиною патології виступають інциденталоми – доброякісні автономні новоутворення, що виявляють гормональну активність. Пухлини зустрічаються у 1-7% дорослих людей, причому ймовірність їх утворення збільшується у літньому віці. Інциденталоми виникають спонтанно, фактори ризику їх появи поки що не встановлені.

Глюкокортикоїди виробляються в пучковому та сітчастому шарі кори надниркових залоз. Їх регуляція в нормі контролюється гормоном АКТГ, який виділяється гіпофізом та зменшує секреторну активність периферичних залоз за механізмом негативного зворотного зв’язку. Основний представник глюкокортикостероїдів – кортизол, який виробляється у кількості 15-20 мг на добу. Також надниркові залози виділяють кортизон, 11-дезоксикортизол, 11-дезоксикортистерон.

ГКС мають множинні ефекти: протизапальний, протиалергічний, імунодепресивний, антитоксичний. Гормони беруть участь у регуляції обміну речовин: стимулюють синтез глікогену, знижують дію інсуліну, підвищують рівень цукру на крові, збільшують активність ліпогенезу. Глюкокортикоїди мають мінералокортикоїдні властивості, тому затримують натрій і воду в організмі. Також вони реалізують низку складних геномних ефектів.

При субклінічному гіперкортицизмі рівень гормонів підвищений, що призводить до посилення всіх фізіологічних впливів та порушень роботи організму. У пацієнтів зростає обсяг циркулюючої крові, трохи підвищується артеріальний тиск, виникають метаболічні розлади, швидко з’являється надмірна вага. ГКС посилюють апетит і забезпечують позитивний енергетичний баланс, що загрожує розвитком ожиріння.

Ця форма захворювання протікає без явних клінічних проявів кушінгоїдного синдрому. Проте за детальному вивченні анамнезу вдається виявити неспецифічні симптоми, який людина не звертає уваги чи пояснює їх іншими проблемами зі здоров’ям. При субклінічному гіперкортицизмі у багатьох хворих є зайва вага, при цьому жирові відкладення розподіляються по тілу рівномірно без вираженого вісцерального ожиріння.

До можливих зовнішніх ознак хвороби відносять округлість обличчя, підвищене оволосіння на тілі у жінок, раннє облисіння у чоловіків, схильність до появи синців та розтяжок на шкірі. При субклінічному гіперкортицизмі найчастіше виявляють помірне підвищення артеріального тиску, що досягає субнормальних цифр або першого ступеня гіпертонічної хвороби. Також трапляються порушення толерантності до глюкози, патології ліпідного обміну.

Оскільки субклінічний гіперкортицизм виникає на тлі надмірної гормональної секреції, цей стан здатний прогресувати і переходити в класичний синдром Іценко-Кушинга. У хворих виникає вісцеральне ожиріння, багряні стрії, набряки ніг. У жінок репродуктивного віку порушується менструальний цикл. Неконтрольоване зростання рівня глюкокортикостероїдів сприяє появі остеопорозу та патологічних переломів, тромбозу та тромбоемболій.

Субклінічний гіперкортицизм асоційований із різними соматичними захворюваннями. Серед пацієнтів з артеріальною гіпертензією приховану ендокринну патологію діагностують у 0,5-2% випадків, у групі людей із цукровим діабетом 2-го типу цей показник становить 1-9,4%. Ожиріння супроводжується гіперкортицизмом у 8,7% випадків, асимптоматичні переломи хребців – у 10,8% випадків.

Оскільки клінічні симптоми неспецифічні, вирішальну роль у своєчасному виявленні хвороби грає настороженість лікаря. Такі пацієнти потрапляють на консультацію ендокринолога щодо терапевта, кардіолога та інших профільних фахівців. Наявність пов’язаних із субклінічним гіперкортицизмом захворювань потребує підтвердження чи виключення патології надниркових залоз. Для діагностики використовуються лабораторні та інструментальні методи:

• Дексаметазоновий супресивний тест. Стандартом лабораторного обстеження визнано малу нічну пробу з 1 мг дексаметазону (МДП1). Якщо після вечірнього прийому препарату концентрація кортизолу наступного ранку перевищує 50 нмоль/л (1,8 мкг/дл), це свідчить про субклінічний гіперкортицизм. Результати підтверджують 48-годинну пробію (МДП2), яка передбачає прийом по 0,5 мг дексаметазону кожні 6 годин протягом 2-х діб.
• Аналіз кортизолу в сечі. Дослідження проводиться з метою оцінки середнього рівня кортизолу, оскільки вимірювання разових показників не відображають загальної картини через високу варіабельність гормональної секреції протягом доби. Кількість кортизолу понад 400 мкг вказує на гіперкортицизм.
• Визначення кортизолу у слині. Метод визнаний найбільш точним, оскільки він визначає рівень вільної (не пов’язаної з білками) фракції кортизолу та виключає вплив циркадного ритму вироблення гормону. На субклінічний гіперкортицизм вказує концентрація гормону понад 4 нмоль/л (1,45 нг/мл).
• Аналізи на АКТГ. Після виявлення субклінічного гіперкортицизму необхідно встановити наявність чи відсутність патології гіпофіза. З цією метою проводять дворазовий аналіз на АКТГ у крові (вранці та ввечері): при надниркових причинах патології концентрація гормону становить менше 10 пг/мл. Додатково виконують пробу з вазопресином чи гексареліном.
• Візуалізація надниркових залоз. Щоб з’ясувати причини підвищеної гормональної активності, проводять УЗД та КТ надниркових залоз. Інструментальні методи необхідні виявлення об’ємних новоутворень, оцінки їх щільності, розмірів і локалізації. Найчастіше під час обстеження визначають доброякісні кортикостероми. Для оцінки клітинної структури новоутворення призначається біопсія пункції.

Терапевтична тактика при прихованих формах захворювання є предметом дискусії серед фахівців у сфері практичної ендокринології. Основним та найбільш ефективним методом лікування визнано хірургічне втручання – видалення ураженого пухлиною наднирника (адреналектомія). Після операції припиняється автономне виділення кортизолу, що сприяє зниженню маси тіла, покращенню контролю діабету та артеріальної гіпертензії.

Хірургічне лікування рекомендується всім людям молодше 50 років, пацієнтам із метаболічним синдромом та зниженням міцності кісток. Необхідність операції в інших випадках визначається лікарем індивідуально. Як передопераційну підготовку застосовують інгібітори синтезу стероїдних гормонів, проводять корекцію супутніх патологій. Після адреналектомії може знадобитися замісна терапія кортикостероїдів.

У 1,5% пацієнтів субклінічний гіперкортицизм трансформується на класичний синдром Кушинга протягом 1 року, у 25% хворих – протягом 5 років. Прогноз визначається своєчасністю діагностики патології та характером лікування. Радикальне хірургічне втручання усуває проблему і забезпечує повне лікування, тому в більшості людей результат сприятливий. Профілактика не розроблена через неясний механізм появи кортикостероми.