Варикозне розширення вен стравоходу

Варикозне розширення вен стравоходу – патологія езофагеальних вен, що характеризується їхньою звивистістю та мішчастим розширенням за рахунок формування флебоектазів. Причиною цього захворювання може бути ураження печінки, серця та інших органів. Найчастіше варикоз стравоходу не виявляється до виникнення найгрізнішого ускладнення – кровотечі. Основний метод діагностики варикозу – ЕГДС, у процесі якої проводиться лікувальний гемостаз. Також лікування включає консервативні заходи: терапію основного захворювання, медикаментозну зупинку кровотечі. При неефективності терапевтичних заходів проводиться шунтуюча операція.

Варикозне розширення вен стравоходу (ВРВ стравоходу) – патологія його венозної системи, що розвивається внаслідок підвищення тиску у системі ворітної чи порожнистої вени. Судини стравоходу тісно пов’язані з венозною системою органів черевної порожнини та, насамперед, із системою комірної вени. Підвищення тиску в портальній вені призводить до порушення відтоку та застою крові в езофагеальних венах, провокуючи розвиток варикозу. В останні роки частота виявлення портальної гіпертензії значно зросла, що пов’язано з поширенням вірусних гепатитів, інших захворювань печінки, алкоголізму.

Небезпека цієї патології у тому, що приблизно половина хворих гине вже за першому кровотечі. Ризик повторних геморагій дуже високий, а смертність сягає 80%. Захворювання невиліковне, збільшити тривалість життя можливо лише при регулярному обстеженні та проведенні заходів щодо запобігання кровотечам. З появою перших ознак захворювання наступна виживання становить зазвичай трохи більше років.

Причини варикозу стравоходу часто пов’язані з підвищенням тиску в системі портальної вени, набагато рідше флебоектазії розвиваються на тлі системної гіпертензії (гіпертонічної хвороби) або вродженої патології. Найчастіше тиск у v.portae підвищується при цирозі або іншій тяжкій печінковій патології, пухлинах печінки або підшлункової залози, які здавлюють ворітну вену, портальному тромбозі або аномаліях розвитку. При цьому кров скидається із системи ворітної вени по коллатералям через судини шлунка у вени стравоходу, внаслідок чого тиск у них значно підвищується. Так як стравохідні вени розташовані в пухкій клітковині, а стінки дуже тонкі, при перевантаженні об’ємом крові вони розтягуються з утворенням варикозу. При ураженні печінки варикозні вузли найчастіше розташовуються в нижньому відділі стравоходу і при вході в шлунок, у той час як при системній гіпертензії вузли дрібніші і зазвичай розташовані по всій довжині органу. Також варикоз може сформуватися при здавленні верхньої порожнистої вени, при тяжкому ураженні щитовидної залози, синдромі Кіарі. Більше схильні до ВРВ стравоходу чоловіка після 50 років.

Першим симптомом хвороби найчастіше буває кровотеча з флебоектазів стравоходу. Зрідка хворі можуть відзначати появу відчуття тиску та тяжкості за грудиною за кілька днів до початку геморагічних ускладнень. Іноді кровотечі передує езофагіт – через близькість судинної стінки слизова оболонка стає пухкою, легко ушкоджується твердою їжею, запалюється. При цьому пацієнта може турбувати відчуття печіння, печія та відрижка кислим, утруднення при ковтанні щільної їжі.

Нормальний тиск у стравохідних венах зазвичай не перевищує 15 мм.рт.ст., при варикозі може значно підвищуватися. Досягнення рівня 25 мм рт.ст. є критичним. При цьому значення має не так цифра тиску, скільки виражені коливання цього показника. Кровотеча може бути незначною, але приблизно у 60% хворих вона масивна, призводить до значного погіршення стану або смерті. Найчастіше геморагічні прояви виникають і натомість коливань тиску – після фізичного навантаження, переїдання, часто уві сні. Постійні незначні крововтрати можуть не проявлятися вираженою симптоматикою, але призводити до виснаження та залізодефіцитної анемії. Такі кровотечі супроводжуються блювотою з прожилками крові, нудотою, слабкістю, меленою (чорний стілець через домішку крові, що згорнулася), зниженням ваги. Якщо ж кровотеча масивна, у пацієнта виникає рясна блювота, сильна слабкість, порушення свідомості, пітливість, тиск знижується одночасно з підвищенням частоти серцевих скорочень.

Обстеження щодо захворювань печінки дозволяє виявити зниження рівня гемоглобіну на фоні кровотечі. УЗД органів черевної порожнини, МРТ печінки допомагають виявити фонове захворювання, що призвело до формування варикозного розширення вен стравоходу. Рентгенографія стравоходу із введенням контрастної речовини дає можливість визначити його звуження та деформацію стінок, викликану випинанням варикозних вузлів у просвіт стравохідної трубки.

Найбільш інформативним методом діагностики варикозу стравоходу є езофагогастродуоденоскопія – при огляді просвіту органу через ендоскоп видно синюваті вузлові випинання вен. При обстеженні на фоні профузної кровотечі визначити його джерело важко. ЕГДС дозволяє виставити правильний діагноз, визначити ступінь варикозу та небезпеку розриву флебоектазу, провести лікувальні заходи. Слід пам’ятати і про те, що кровотеча на тлі флебоектазії стравоходу може розвиватися з інших відділів шлунково-кишкового тракту (наприклад, шлунково-кишкова кровотеча) та з інших причин: пухлин шлунково-кишкового тракту, виразкової хвороби, патології системи згортання крові (тромбоцитопеній, хвороби Віллебранда, гемо , Тромбоцитопенічна пурпури), синдрому Меллорі-Вейса та ін.

Залежно від симптомів захворювання пацієнт може перебувати під наглядом у відділенні гастроентерології чи хірургії. Завданням гастроентеролога є лікування основного захворювання та попередження розвитку кровотечі. Для цього пацієнт одержує гемостатичні препарати, антациди, вітаміни. В обов’язковому порядку здійснюють профілактику стравохідного рефлюксу. Рекомендують суворе дотримання правильного режиму харчування, відпочинку та фізичних навантажень.

При розвитку кровотечі проводять гемостатичну терапію – призначають препарати кальцію, вітамін К, свіжозаморожену плазму. Виробляють екстрену езофагоскопію для встановлення джерела геморагії та ендоскопічного кліпування вени, що кровоточить, нанесення клейової плівки і тромбіну, електрокоагуляцію судини. Для зупинки кровотечі застосовують введення зонда Блекмора – він має спеціальні балони, які при надуванні перекривають просвіт стравоходу та здавлюють судини. Однак навіть після цих маніпуляцій у 40-60% випадків позитивного ефекту не досягається.

Після зупинки кровотечі та стабілізації стану застосовують хірургічні методи лікування – їх ефективність набагато вища, ніж у консервативних методів. Зазвичай оперативне лікування полягає у накладенні шунтів між портальною веною та системним кровотоком, завдяки яким тиск у ворітній вені знижується і ймовірність кровотечі стає мінімальною. Найбільш безпечним і популярним методом є ендоваскулярний транс’югулярний метод накладання шунта (доступ через яремну вену), також накладають портокавальні та спленоренальні анастомози, практикують видалення селезінки, перев’язку непарної та ворітної вен, селезінкової артерії та прошивання або прошування.

Прогноз та профілактика ВРВ стравоходу

Прогноз захворювання несприятливий – варикоз стравоходу невиліковний, при появі цього захворювання повинні вживатися всіх заходів для запобігання прогресу патології та фатальних кровотеч. Навіть кровотеча, що вперше виникла, суттєво обтяжує прогноз, скорочуючи тривалість життя до 3-5 років.

Єдиним методом профілактики варикозного розширення стравохідних вен є попередження та своєчасне лікування захворювань, які провокують цю патологію. Якщо в анамнезі є захворювання печінки, яке може призводити до цирозу та підвищення тиску в портальній вені, пацієнт повинен регулярно проходити обстеження у гастроентеролога для своєчасного виявлення розширення судин стравоходу.

При варикозі, що сформувався, слід дотримуватися суворої дієти: їжа повинна бути приготовлена ​​на пару або зварена, бажано протирати їжу і не вживати щільні продукти у вигляді великих шматків. Не слід вживати страви надто холодними або гарячими, грубу та тверду їжу для запобігання травматизації слизової оболонки стравоходу. Для профілактики рефлюксу вмісту шлунка в стравохід узголів’я ліжка піднімають під час сну. Щоб уникнути кровотеч, рекомендують виключити важкі фізичні навантаження та підйом ваги.