Відкритий перелом

Відкритий перелом – перелом із пошкодженням шкірних покривів, рідше слизової оболонки, у якому існує повідомлення між областю перелому і довкіллям. Найчастіше спостерігаються відкриті переломи кісток кінцівок. Травма супроводжується болем, набряком та деформацією. В області пошкодження є рана, іноді в ній проглядаються уламки кісток. Діагноз виставляється на підставі клінічних ознак та результатів рентгенографії. Лікування зазвичай комбіноване: ПХО рани з наступною іммобілізацією, після загоєння рани можливий поза-або внутрішньоосередковий остеосинтез.

Відкритий перелом – пошкодження кістки, при якому область перелому повідомляється із зовнішнім середовищем через рану на шкірі або слизовій оболонці. Складає 8-10% від загальної кількості пошкоджень кістяка. Може виникати внаслідок падінь, ударів, автодорожніх пригод, техногенних та природних катастроф. При високотравматичних ушкодженнях часто спостерігаються поєднання з іншими травмами: закритими переломами кісток тулуба та кінцівок, тупою травмою живота, ЧМТ, ушкодженням грудної клітки тощо.

Відкриті переломи відносяться до категорії складних ушкоджень, оскільки за таких травм різко зростає ризик інфікування всіх елементів кістки з розвитком гострого остеомієліту та інших ускладнень. Нерідко виникають труднощі при фіксації уламків, що пов’язано з необхідністю зберегти доступ до рани для проведення перев’язок, а також неможливістю виконати плановий остеосинтез вогнищевий до повного загоєння ранової поверхні. Лікування відкритих переломів здійснюють фахівці у галузі травматології.

З урахуванням особливостей пошкодження шкіри виділяють два види відкритих переломів: первинно відкритий – що виник у момент травматичного впливу і вдруге відкритий – який утворився через деякий час після травми внаслідок зміщення уламків та пошкодження шкірних покривів фрагментом кістки (наприклад, при неправильному транспортуванні). Як правило, при первинно відкритих переломах спостерігаються рани більшої площі, нерідко сильно забруднені, з сторонніми тілами (шматками одягу, піском, землею, і т. д.). Для вдруге відкритих переломів характерна наявність невеликої ранки з кінцем, що виходить з неї, уламка кістки. Рясні забруднення ранової поверхні спостерігаються рідко, сторонні тіла у рані відсутні.

У клінічній практиці застосовується класифікація О.М. Маркової та А.В. Каплана, в якій для позначення розміру та ступеня пошкодження використовують систему цифр та літер:

• I – розмір рани до 1,5 див.
• ІІ – розмір рани 2-9 см.
• III – розмір рани понад 10 див.
• А – перелом із незначним обмеженим ушкодженням м’яких тканин. Життєздатність м’яких тканин збережена чи незначно порушена.
• Б – перелом із пошкодженням м’яких тканин середнього ступеня тяжкості. Спостерігається часткове чи повне порушення життєздатності тканин у обмеженій зоні.
• У – перелом з тяжким ушкодженням м’яких тканин та порушенням їх життєздатності на значному протязі.

Крім того, до цієї класифікації додатково введено тип IV, що позначає переломи з вкрай важким ушкодженням тканин: розмозженням, роздавлюванням, роздробленням і порушенням цілісності магістральних артерій.

Усі відкриті переломи вважаються бактеріально забрудненими. Мікробна інвазія рани може стати причиною цілого ряду ускладнень: анаеробного, гнильного, гнійного, а також розвитку правця. Імовірність виникнення інфекційних ускладнень збільшується при ослабленні імунітету, порушення місцевого кровообігу, наявності нежиттєздатних тканин і великих пошкодженнях. Особливо небезпечні у цьому сенсі вогнепальні переломи, оскільки у таких випадках завжди утворюється значний масив нежиттєздатних тканин, у рані є сторонні тіла, а місцеве кровопостачання погіршується внаслідок контузії.

Основним методом інструментальної діагностики відкритих переломів є рентгенографія ушкодженого сегмента. В окремих випадках для оцінки стану м’якотканих структур може додатково призначатися МРТ. При відкритих переломах існує досить високий ризик порушення цілісності нервів та судин, при підозрі на наявність таких ушкоджень потрібна консультація нейрохірурга або судинного хірурга.

При відкритих переломах незалежно від розмірів рани показана її хірургічна обробка. Оптимальні терміни хірургічного втручання – перші години після травми. У ході операції травматолог видаляє всі нежиттєздатні тканини, у тому числі – забруднені дрібні кісткові фрагменти та спеціальними кусачками «скуштує» забруднені кінці великих уламків. Чисті уламки, що вільно лежать, видаленню не підлягають. Лікар промиває рану антисептиками, ушиває шкіру і, за необхідності – м’язи, не накладаючи шви на фасцію.

При значних дефектах шкіри попередження некрозу перед накладенням швів виконують послаблюючі розрізи з обох боків рани. В окремих випадках здійснюють первинну шкірну пластику. Після закінчення обробки рану встановлюють дренажі. Протипоказанням для накладання первинних швів є великі забруднені і розморожені рани з відшаруванням м’яких тканин, а також наявність ознак місцевої інфекції (набряк і гіперемія шкіри по краях рани, гнійне або серозне відділення). Якщо накладання первинних швів неможливе, надалі на рану накладають первинно-відстрочені (через 3-5 діб), ранні (через 7-14 діб) або пізні (через 2 і більше тижнів) вторинні шви. Обов’язковою умовою відстроченого ушивання рани є задовільний стан пацієнта та відсутність ознак гострого гнійного запалення.

Наявність забрудненої рани нерідко суттєво обмежує можливості травматолога щодо негайного відновлення нормального взаєморозташування уламків. Проведення закритої репозиції часто утруднене, оскільки грубі маніпуляції в ділянці рани здійснювати неможливо. Проблематичним стає і утримання уламків за допомогою гіпсової пов’язки, оскільки щонайменше протягом 10 діб необхідно забезпечити доступ до рани для проведення перев’язок.

Тактику лікування обирають з урахуванням особливостей ушкодження та стану пацієнта. Остеосинтез із використанням занурювальних металоконструкцій використовують рідко, оскільки наявність первинного бактеріального забруднення різко збільшує ймовірність нагноєння. Абсолютними протипоказаннями до первинного остеосинтезу є шок, інтенсивна кровотеча, великі, розморожені та рясно забруднені рани. При неможливості адекватно зіставити уламки в таких випадках накладають тимчасову гіпсову пов’язку або скелетне витягування, а в подальшому, після загоєння рани та покращення стану пацієнта здійснюють відстрочений остеосинтез.

Перспективною методикою лікування відкритих переломів є компресійно-дистракційні апарати. Серед переваг цього методу – відсутність металоконструкцій у галузі перелому (це дозволяє знизити ризик нагноєння) та збереження вільного доступу до рани при надійній фіксації уламків. Поряд з оперативними, широко використовуються і консервативні способи лікування – скелетне витягування та гіпсові пов’язки. І той, і інший варіант мають свої переваги та недоліки.

Скелетне витягування дає можливість зберегти доступ до рани та за необхідності проводити додаткову корекцію положення уламків. Істотним «мінусом» цього способу є тривала вимушена нерухомість пацієнта, що загрожує атрофією м’язів і розвитком посттравматичних контрактур. Гіпсова пов’язка в більшості випадків дозволяє хворому зберігати досить високий рівень рухової активності, проте іноді ускладнює доступ до рани та знерухомлює 2 або більше суглобів ураженої кінцівки.

Поряд з ПХО та відновленням нормального положення уламків, лікування відкритих переломів обов’язково включає антибіотикотерапію, знеболювання, фізіотерапевтичні процедури та ЛФК. За наявності травматичного шоку на початковому етапі проводяться протишокові заходи з подальшим коригуванням стану всіх органів і систем. У реабілітаційному періоді пацієнтів направляють на ЛФК та ​​фізіотерапію.

Перше місце за поширеністю серед відкритих переломів у дорослих займають переломи кісток гомілки (54,7-78% від загальної кількості відкритих ушкоджень кістяка). Такі переломи часто зустрічаються при поєднаних та множинних травмах і приблизно у 50% випадків ускладнюються нагноєнням. Результатом подібних ушкоджень у 17% випадків стає утворення дефекту кісткової тканини, незрощення та хибні суглоби. Причиною такої кількості ускладнень та незадовільних результатів лікування є високоенергетичні травми (наприклад, при автодорожніх пригодах), тяжкий стан пацієнтів під час вступу та анатомічні особливості даного сегмента кінцівки.

При відкритих переломах великогомілкової кістки часто виникає дефект м’яких тканин по передньовнутрішній поверхні гомілки. Це зумовлено тим, що в цій галузі великогомілкова кістка практично впритул прилягає до шкіри і відділена від неї лише тонкою смужкою пухкої сполучної тканини. Такі рани погано гояться, нерідко ускладнюються остеомієлітом та остеонекрозом і часто вимагають проведення первинної чи вторинної шкірної пластики.

Лікувальна тактика визначається станом пацієнта та особливостями перелому. При ізольованих травмах активно використовуються компресійно-дистракційні апарати, при поєднаних пошкодженнях на ранньому етапі, як правило, накладається скелетне витягування, а в подальшому, після загоєння рани, виконується остеосинтез кісток гомілки пластиною, гвинтами або блокуючими стрижнями, або здійснюється позаочаговим.

У дітей, на відміну від дорослих, частіше зустрічаються відкриті переломи кісток передпліччя, які зазвичай виникають при падінні на руку. Тактика лікування визначається особливостями дитячого організму – поєднанням високої регенеративної здатності із слабкою стійкістю до інфекції. У ході ПХО січуть тільки розчавлені або розім’яті ділянки шкіри, що явно омертвляють. Кісткові уламки зазвичай не видаляють, а ретельно очищають і зіставляють. За наявності значних забруднень вільно лежать фрагменти механічно очищають, рясно промивають розчинами антисептиків, на деякий час укладають у розчин антибіотиків, а потім знову встановлюють в область дефекту.

Некротизована м’язова тканина є сприятливим середовищем для розвитку інфекції, тому в процесі ПХО ретельно оглядають пошкоджені м’язи і січуть нежиттєздатні ділянки (тьмяні, сірі, не кровоточиві, зі зниженим тургором та відсутністю еластичного опору). Забруднена підшкірна клітковина також підлягає висіченню. При ушиванні краю рани повинні зіставлятися без натягу, оскільки в дітей віком у разі часто розвиваються крайові некрози. При необхідності виконують розрізи, що послаблюють або проводять первинну шкірну пластику.

Репозиція та утримання уламків проводиться тими самими методами, що й у дорослих. Зазвичай на початковому етапі використовують гіпсові лонгети або закриті пов’язки з віконцем для перев’язок. Надалі при необхідності виконують відкритий остеосинтез пластиною, штифтом, гвинтами або спицями. Накладення апарату Ілізарова при переломах кісток передпліччя можливе як у момент надходження, так і в пізніші терміни, після загоєння рани. Прогноз при таких ушкодженнях у дітей зазвичай сприятливий.