Знеболення при пізніх гестозах вагітних

Найбільш серйозними проявами гестозу є прееклампсія та еклампсія. Безпосередніми причинами екламптичного судомного нападу є генералізований артеріолоспазм, набряк головного мозку, що починається. Стан хворих погіршується у зв’язку з приєднанням ангіоспазму. Передбачається, що причиною ангіоспазму є надходження з матки до загального кровообігу біологічно активних речовин при скороченні маткового кровотоку. Екламптичний судомний напад може виникнути без помітних провісників, однак у більшості випадків йому передує синдром прееклампсії: головний біль, порушення зору, біль у надчеревній ділянці, блювання, підвищення артеріального тиску, брадикардія та збудження.
Найчастіші причини смерті при еклампсії – зупинка серця під час нападу судом, крововилив у мозок, гостра недостатність нирок та печінки, аспіраційна пневмонія, тромбогеморагічний синдром, гостра дихальна недостатність. Лікування при еклампсії має бути спрямоване на: 1) нормалізацію гемодинаміки; 2) профілактику та лікування набряку мозку та судом; 3) поліпшення легеневої вентиляції та газообміну; 4) запобігання та лікування тромбогеморагічного синдрому; 5) корекцію метаболізму; 6) збереження життєздатності плода та новонародженого.
Нормалізація гемодинаміки утруднена тим, що, з одного боку, у хворих спостерігається гіповолемія, при цьому зменшується ОЦК, з іншого – артеріальна гіпертензія. Просте заповнення ОЦК може лише посилити гіпертензію. Застосування препаратів, що знижують АТ, у цих хворих небезпечне, тому найбільш обґрунтовано у цих випадках одночасне проведення заходів, спрямованих на розширення судин та поповнення ОЦК.
Інфузійна терапія включає введення засобів, що підвищують колоїдно-осмотичний тиск плазми крові, для зменшення тканинного набряку за рахунок надходження позасудинної рідини до судинного русла. З цією метою вводять білкові препарати (100 мл 10-20% розчину альбуміну, протеїну), маніт, сорбіт, рефортан. Від застосування поліглюкіну слід утриматися, оскільки він має гіпертензивну дію. Застосування 200-400 мл рефортану у поєднанні з манітом (200 мл 10-15 % розчину) або сорбітом (400 мл 20 % розчину) сприяє зменшенню спазму судин та ОПСС, набряклості тканин та гіперкоагуляції, покращує діурез. Паралельно з цим для зняття спазму судин та покращення мікроциркуляції призначають судинорозширювальні засоби. Використовують спазмолітики, які мають хорошу гіпотензивну властивість, безпосередньо впливаючи на неисчерченную мускулатуру судин (2-4 мл 2 % розчину но-шпи внутрішньом’язово, 2 мл 1 % розчину апрофену внутрішньом’язово, 1-2 мл 1-2 % розчину папаверину гідрохлориду – 2 мл ОД% розчину платифіліну гідротартрату підшкірно 2 рази на добу, 2-4 мл 0,5-2% розчину дибазолу внутрішньом’язово або внутрішньовенно, 5-10 мл 2,4% розчину еуфіліну внутрішньовенно). Зазначені спазмолітичні засоби мають хорошу дію при їх застосуванні разом з альфа-адреноблокаторами (1 мл 2 % розчину тропафену внутрішньовенно крапельно та 1 мл 1 % розчину пірроксану внутрішньом’язово).
Ця усунення судинного спазму можна використовувати також новокаїн, який одночасно знижує збудливість рухових зон кори великого мозку. Внутрішньовенно краплинно вводять до 100 мл 0,5 % розчину новокаїну разом з 300 мл гіпертонічного (20 розчину глюкози з 15 ОД інсуліну, що одночасно сприяє дегідратації та детоксикації).
У комплексне лікування при пізніх гестозах вагітних слід включати і магнію сульфат (по 10-20 мл 25% розчину 2 рази на добу), враховуючи його спазмолітичну, гіпотензивну, протисудомну та покращуючу мікроциркуляцію дію. Однак застосовувати його слід з обережністю, оскільки він послаблює скорочувальну функцію матки, що призводить до затяжних пологів, а іноді і загибелі плода, збільшує кількість гіпотонічних кровотеч.
При виражених гіпертензивному та больовому синдромах гарний ефект дає пролонговане внутрішньовенне краплинне введення предіону в дозі 5-10 мг/кг у поєднанні з інгаляцією закису азоту.
Після відновлення ОЦК у хворих з вираженою гіпертензією та тахікардією слід призначити бета-адреноблокатори – анаприлін по 10-20 мг. Він сприяє нормалізації АТ та покращує матково-плацентарний кровообіг.
При тяжкій артеріальній гіпертензії. не піддається спазмолітичної терапії, після відновлення ОЦК (ОЦП) використовують гаяглиоблокирующие препарати (1-2 мл 5% розчину пентаміну, 1-2 мл 2,5% розчину бензогексонія, 0,1% розчини арфонаду, імехіну, гігронія), натрію. Препарати вводять внутрішньовенно повільно, дозуючи за ефектом зниження артеріального тиску.
Гангліоблокуючі засоби застосовують досить широко для попередження крововиливу в мозок, відшарування сітківки.
При різкому зниженні артеріального тиску після їх введення необхідно прибрати з-під голови подушку, укласти хвору на бік (для усунення тиску матки на нижню порожню вену) і почати інфузію плазмозамінних розчинів. Якщо ці заходи не дають ефекту, достатньо ввести невеликі дози (0,3-0,5 мл) 5% розчину ефедрину гідрохлориду або 0,1-0,2 % розчину норадреналіну гідротартрату до нормалізації АТ (не вище 14,7 кПа, або 100 мм рт.ст.). Ці препарати легко знімають гангліоблокуючі ефекти.
В окремих випадках застосування гангліоблокуючих засобів не забезпечує достатнього гіпотензивного ефекту і лише при комбінації їх із дроперидолом вдається нормалізувати АТ.
Гангліоблокуючі препарати найчастіше застосовують при еклампсії в кінці періодів розкриття, вигнання та післяпологовий період. Під час вагітності їхнє призначення слід обмежувати, оскільки гангліонарна блокада може погіршити плацентарний кровотік. Однак гангліонарна блокада на тлі збільшення ОЦК та гемодилюції покращує плацентарний кровотік та стан плода.
Інфузійна терапія, застосування спазмолітиків зменшують генералізований спазм судин, покращують нирковий та печінковий кровотік.
Наведені вище заходи, спрямовані на нормалізацію гемодинаміки, є також основним засобом лікування набряку мозку і судом. Крім того, рекомендують призначити седативні та протисудомні препарати (сибазон – 10 мг, дроперидол – 2,5 – 5 мг внутрішньовенно), спинномозкову пункцію. При некупівних судомах використовують м’язові релаксанти та ШВЛ.
Судоми є однією з основних причин порушення легеневої вентиляції та газообміну, тому що в цей час виникають спазм дихальної мускулатури, тривале апное, заходження мови, розвивається гіперсалівація та бронхорея з порушенням прохідності дихальних шляхів та розвитком ателектазів, порушенням газообміну.
У свою чергу гіпоксія та гіперкалнія сприяють розвитку набряку мозку. Тому нормалізація легеневої вентиляції та газообміну включається до комплексу інтенсивної терапії при цих станах. Для цього призначають інгаляцію кисню, забезпечують прохідність дихальних шляхів (повітропровід), а у більш важких випадках та інтубацію трахеї та пролонговану ШВЛ у режимі гіпервентиляції. Остання є ефективним засобом боротьби з набряком мозку.
Порушення гемодинаміки та газообміну супроводжуються розладами метаболізму. Для їх корекції використовують розчини гідрокарбонату натрію (за наявності метаболічного ацидозу), калію хлориду (при гіпокаліємії), глюкози (для підтримки енергетичного балансу).
Проводять активні заходи для запобігання та лікування коагулопатії.
Необхідні також заходи щодо профілактики депресії плода, що розвивається при гестозах через порушення плацентарного кровотоку та метаболізму.
Для профілактики внутрішньоутробної гіпоксії плоду поряд з інгаляцією кисню, введенням внутрішньом’язово 0,5% розчину сульфату орципреналіну призначають внутрішньовенне введення 2 мл 1% розчину сигетину в 20 мл 40% розчину глюкози.