Знижка - 10% на весь медичний одяг по промокоду HALAT5

Головна Невідкладні стани Анафілактичний шок

Анафілактичний шок

Стан, який у вітчизняній медичній літературі протягом три­валого часу називався «анафілактичним шок», згідно Наказу МОЗ України № 916 від 30.12.2015 р. має назву «анафілаксія».

Визначення. Важка, загрозлива для життя форма генералізованої або системної реакції гіперчутливості, яка характеризується:

  1. швидким початком;
  2. небезпечними для життя порушеннями дихання та кровообігу;
  3. проявами на шкірі та слизових оболонках.

Тригери:

  • харчові продукти;
  • медикаменти;
  • отрута перетинчастокрилих комах;
  • тригер неможливо ідентифікувати у 20% випадків.

Діагностика

Симптоми і ознаки анафілаксії типово виникають на протязі від кількох хвилин до 2 годин після контакту з тригером (алергеном):

  • < 30 хв. при алергії на парентеральний лікарський засіб або на отруту комах;
  • ~ 30 хв. при харчовій алергії.

Виникає 1 з 3 варіантів клінічної симптоматики:

Варіант А — 3 критерії:

  1. ураження шкіри та/чи слизових оболонок, у т. ч. генералізова-на кропив’янка, свербіж, набряк губ, язика, язичка (частина м’якого піднебіння);
  2. дихальна недостатність — проявляється задишкою, дистан-ційними сухими хрипами, бронхоспазмом, стридором, зниженням МШВ, гіпоксемією;
  3. ↓ артеріального тиску (АТ) або супутні симптоми дисфункції цільових органів — гіпотонія, не­притомність, нетримання сечі.

Варіант Б — 2 і > з перелічених критеріїв:

  1. ураження шкіри та/чи слизових оболонок, у т. ч. генералізова-на кропив’янка, свербіж, набряк губ, язика, язичка (частина м’якого піднебіння);
  2. дихальна недостатність — проявляється задишкою, дистан-ційними сухими хрипами, бронхоспазмом, стридором, зниженням МШВ, гіпоксемією;
  3. ↓ АТ;
  4. супутні симптоми дисфункції цільових органів — гіпотонія, непритомність, нетримання сечі;
  5. стійкі шлунково-кишкові симптоми, у т. ч. спастичний абдо­мінальний біль, блювання.
Варіант В:

↓ АТ < 90 мм рт. cт. або зниження на більш ніж 30% у порівнянні з базовим АТ людини.

Основні принципи невідкладної допомоги

1-ша лінія.
  1. Епінефрин (адреналіну гідрохлорид) — 0,1% р-ну 0,01 мл/кг маси тіла, але не більше 0,5 мл (0,5 мг) п/ш у середню ділянку лате-ральної поверхні стегна.
  2. Введення 0,1% р-ну епінефрину п/ш в дозі до 0,5 мл (0,5 мг) може бути повторено у разі потреби через 5–15 хв. після 1-го вве­дення.
    • Коментар. У більшості випадків стан пацієнта поліпшується при вве­денні 1–2 доз епінефрину п/ш.
  3. У разі неадекватної реакції на 2 і > дози епінефрину п/ш — епі­нефрин 0,1% р-ну 0,3–0,5 мл розчинити в 10–20 мл 0,9% р-ну NaCl або в 10–20 мл 5% р-ну глюкози і ввести в/в повільно струминно.
    • Коментар. Концентрація адреналіну гідрохлориду — 0,1%, адреналіну гідротартрату — 0,18%, дози обох форм випуску адреналіну у мл однакові. Максимальна добова доза 5 мл 0,1% р-ну адреналіну гідрохлориду або 5 мл 0,18% р-ну адреналіну гідротартрату.
  4. В/в введення епінефрину повинно здійснюватися в умовах відділення інтенсивної терапії, при підключенні ЕКГ-монітора та пульсоксиметра.
    • Коментар. П/ш введення епінефрину у разі анафілактичного шоку не-припустиме у зв’язку з непередбачуваною абсорбцією.
  5. У разі стридору внаслідок набряку гортані на додаток до епі­нефрину п/ш — розпилений епінефрин 0,1% р-ну 2–3 мл.
  6. За наявності показань у будь-який час провести серцево-леге-неву реанімацію із закритим масажем серця.
2-га лінія.
  1. Видалення тригера — видалення жала комахи, провітрюван-ня приміщення. Якщо тригером є медикамент, його введення має бути припинено негайно.
  2. Поза пацієнта:
    • у разі нестабільності кровообігу — лежачи на спині з підняти­ми нижніми кінцівками;
    • напівсидячи — у разі дихальної недостатності;
    • у разі втрати свідомості — на боці, висунути нижню щелепу, зняти зубні протези.
    • Коментар. Якщо пацієнт різко встане або сяде, може настати смерть.
  3. Кисень — 40% кисень через маску до 6–8 л/хв. У разі важкого шоку — ШВЛ з концентрацією кисню 50–60% у вдихуваній суміші.
  4. Інфузія — встановити в/в доступ, використовуючи голки або катетери з широкими канюлями (розмір 14–16). У разі серцево-судинної нестабільності — електроліти стуминно в дозі 20 мл/кг маси тіла (1–2 л 0,9% р-ну NaCl), у т. ч. 5–10 мл/кг маси тіла в пер­ші 5–10 хв. інфузії. При лікуванні важкого анафілактичного шоку об’єм інфузії складає 2–4 л 0,9% р-ну NaCl у зв’язку із значними втратами рідини внаслідок пошкодження ендотелію.
  5. Інгаляції β2-агоністів короткої дії — 5 мл сальбутамолу (5 мг = 2 небули по 2,5 мг/2,5 мл) — для полегшення симптомів бронхо­спазму.
  6. У разі рефрактерної гіпотензії: епінефрин — в/в крапельно зі швидкістю 1–4 мкг/хв. або допамін — в/в крапельно зі швидкістю 5–10 мкг/хв.
  7. У разі ЧСС > 120 уд./хв. АТ слід підтримувати за допомогою норадреналіну гідротартрату 1 мл 0,2% р-ну або фенілефрину 1 мл 1% р-ну. Норепінефрин 2–4 мл 0,2% р-ну розчинити в 1 л 0,9% р-ну NaCl, вводити в/в крапельно з початковою швидкістю 5–10 крап./хв. з наступним підвищенням до 20 крап./хв. у разі потреби. Або меза­тон — 1 мл 1% р-ну розчинити в 250 мл 5% р-ну глюкози, вводити в/в крапельно зі швидкістю 10 крап./хв.
3-тя лінія.
  1. Антигістамінні засоби — у разі стабільної гемодинаміки мо­жуть полегшити шкірні симптоми анафілаксії.

Блокатори Н1-гістамінорецепторів: хлорфенірамін — 10 мг, роз­чинити в 5–10 мл крові, в/в струминно або дифенгідрамін (1 мл (10 мг/мл) — 2,5–5 мл (25–50 мг) у 10–15 мл 0,9% р-ну NaCl в/в стру­минно повільно або в 75–100 мл 0,9% р-ну NaCl в/в крапельно.

Поєднання Н1– та Н2-гістаміноблокаторів може виявитися більш ефективним, ніж введення лише Н1-гістаміноблокаторів для полег­шення деяких шкірних симптомів.

Блокатор Н2-гістамінорецепторів: ранітидин — 2 мл (50 мг) роз­чинити в 20 мл 0,9% р-ну NaCl і вводити в/в струминно зі швидкіс­тю 4 мл/хв. або розчинити в 100 мл 0,9% р-ну NaCl чи 5% р-ну глю­кози і вводити в/в крапельно протягом 15–20 хв.

2. Глюкокортикостероїди запобігають затяжним симптомам анафілаксії, особливо у пацієнтів з двофазною реакцією або су-путньою бронхіальною астмою (БА). Гідрокортизон 200 мг в/в кра­пельно або метилпреднізолон 50–100 мг в/в крапельно.

3. При відсутності реакції на епінефрин, особливо у пацієнтів, які приймають β-блокатори, слід вводити глюкагон.

Глюкагон — 1–5 мг в/в струминно з наступним в/в крапельним введенням на 200 мл 0,9% р-ну NaCl зі швидкістю 5–15 мкг/хв.

4. Моніторинг. У пацієнтів з дихальною недостатністю — нагляд принаймні 6–8 годин, у пацієнтів з недостатністю кровообігу — нагляд щонайменше 12–24 години у відділенні реанімації.

5. Аутоін’єктор з епінефрином має бути призначений особам, які мають ризик рецидиву анафілаксії.

Позначки

Пов’язані записи