Ендоскопічна картина стравоходу в нормі

Ендоскопічно стравохід виглядає як трубчастий утвір, який тягнеться від вхідного отвору (близько 16-18 см від різців) до шлунково-стравохідного зʼєднання – esophagogastric junction (EGJ) – 40-42 см у чоловіків і 38-40 см у жінок. Протягом перших приблизно 4-6 см (що відповідає шийному відділові) просвіт зімкнутий, його можна розкрити шляхом інсуфляції повітря, і тоді він набуває круглястої форми. Складки делікатні, легко розправляються при роздуванні.

Дистальніше (що відповідає грудному відділові) просвіт розкритий під час вдиху і закритий – під час видиху. Приблизно на віддалі 25-27 см від різців (проекція III грудного хребця) є звуження просвіту, спричинене перетином з дугою аорти і лівим головним бронхом. Дуга аорти контурується зліва, а лівий головний бронх дещо нижче – зліва спереду.

Каудальніше від звуження (ретрокардіальний відділ) спостерігають ритмічні пасивні здавлення, викликані скороченнями серця, просвіт стравоходу має овальну форму (компресія спереду серцем, ззаду – низхідною аортою). Стравохід дугоподібно вигинається назад. Уздовж стравоходу йдуть складки слизової оболонки завширшки 2-4 мм, які при інсуфляції повітря легко розправляються. Слизова оболонка блідо-рожева, гладка. Скорочення циркулярних мʼязів можна бачити як відповідь на контакт з ендоскопом – вторинна перистальтика. Вона є складовою стравохідного кліренсу. Відсутність вторинної перистальтики може вказувати на порушення моторики (склеродермія, ахалазія тощо). У дистальній половині стравоходу може бути видно делікатні транзиторні циркулярні складки завтовшки 1-2 мм (так званий феномен фелінізації). Іх можна виявити в кожного четвертого обстеженого без явного звʼязку з іншими знахідками. Дрібні скорочення і рифлену поверхню стравоходу можна спостерігати при зригуванні.

Дистальний відрізок стравоходу знову набуває круглої форми, у глибині видно хіатальне (діафрагмальне) звуження. При вдиху в результаті скорочення медіальних ніжок діафрагми відбувається стискання стравоходу та звуження його просвіту. Верхній край нижнього стравохідного сфінктера візуалізувати складно – його можна визначити при мінімальній інсуфляції в нижній третині стравоходу, що відповідає розетці нижнього стравохідного сфінктера (НСС). При її відкриванні на 1,5-2 см нижче розміщена Z-лінія – межа між блідо-рожевим плоским епітелієм стравоходу і лососево-червоним циліндричним – шлунка (squamocolumnar junction – SCJ). У нормі вона розміщена безпо-середньо над анатомічним шлунково-стравохідним зʼєднанням, має варіабельну форму (зубчасту або циркулярну) і може бути дещо асиметричною. Над Z-лінією у нормі видно тонкі поздовжні палісадні судини, що йдуть усередині власної пластинки слизової оболонки. Коли вони візуалізуються нижче Z-лінії, це свідчить про наявність циліндричної метаплазії.

Нижче Z-лінії видно звивисті складки, типові для шлунка, які відсутні у стравоході.

Зіставлення розміщення палісадних судин і верхньої межі шлункових складок (визначених при мінімальній інсуфляції!) є орієнтиром для визначення EGJ.

У нормі EGJ і діафрагмальне звуження містяться близько одне від одного: Z-лінія відразу нижче від ніжок діафрагми, фактично збігаючись із початком шлункових складок. За сучасними даними, під час вдиху (коли діафрагма зміщується униз) нормальний діапазон розміщення шлунково-стравохідного зʼєднання – від 1-2 см нижче страво-хідного отвору діафрагми до не більше ніж 2 см вище від нього. Відстань між Z-лінією і EGJ в нормі не перевищує 20 мм.

Орієнтири для визначення стану і положення стравохідно-шлункового зʼєднання

• Z-лінія.
• Верхній край шлункових складок (відповідає шлунку як органу)
• Вдавлення від ніжок діафрагми
• Палісадні судини

У межах 5-10 мм над Z-лінією може бути зона перекривання двох типів епітелію, у нормі можливі жовтуваті плескаті острівці циліндричного епітелію, вкриті тонким ша-ром плоского епітелію. Вони можуть бути також і не вкриті плоским епітелієм, складаючись з епітелію кардіального типу.

Термінальний відділ стравоходу (вестибулярна частина) під час рентгеноскопії має форму лійки, дном якої є стравохідно-шлунковий перехід. Радіологи називають нижню частину стравоходу ампулою через його розширення, де скупчується барій. Нині вважають, що така ампула відповідає як НСС, так і проксимальній частині шлунка.

Нижній стравохідний сфінктер – доволі складна структура. У функціональному плані – створенні зони високого тиску в ділянці EGJ – виділяють внутрішній компонент (власне гладку мускулатуру стравоходу і шлунка) і зовнішній (ніжки діафрагми).

Обидва компоненти є взаємодоповнюючими і повʼязані в єдине ціле стравохідно-діафрагмальними зв’язками.

Власне нижній стравохідний сфінктер має асиметричну будову і анатомічно, і функціонально – зона високого тиску йде косо (на малій кривині – нижче, на великій – вище), його максимальна товщина з боку великої кривини доходить до 31 мм, зменшуючись як у напрямі трубчастого відділу стравоходу, так і в напрямі шлунка.

У здорової людини довжина сфінктера становить приблизно 4 см. У термінальному відділі стравоходу циркулярна мускулатура суцільного “персня” не утворює, а формує затискаюче (clasp) пасмо, яке охоплює стравохід справа і прикладає силу перпендикулярно в напрямі лівого підреберʼя. 3 боку шлунка у формуванні сфінктера беруть участь косі волокна, вони утворюють підвішуюче (sling) пасмо, яке прикладає силу уздовж осі стравоходу донизу, паралельно малій кривині зліва від стравохідно-шлункового зʼєднання.

Підвішуючі волокна формують кут Гіса. Його вершина виступає у просвіт шлунка у вигляді мису й утворює кардіальну (клапанну) складку – “fap valve”, яку описують при ендос-копії кута Гіса в інверсії. Ці структури забезпечують механізм клапану Губарєва, який під впливом тиску у дні шлунка закриває нижній кінець стравоходу, підвищуючи тиск НСС.

Шлунково-стравохідний пролапс – це ковзаюче ретроградне зміщення слизової оболонки шлунка в термінальну частину стравоходу. Особливо добре це помітно при підвищенні внутрішньочеревного тиску. Пролабуюча слизова має типові шлункові складки.

Можлива й інвагінація усіх шарів стінки шлунка у стравохід. Як звичайно (але не обовʼязково), це спостерігають на фоні ковзної хіатальної грижі. Унаслідок травматизації пролапс може супроводжуватися утворенням запальних поліпів (на «сторожовій» складці) та призводити до імбібіції кровʼю та розривів слизової (синдрому Меллорі-Вейсса).

Ніжки діафрагми, які формують стравохідний отвір (хіатус), оточують стравохід на висоті проксимальних 2 см НСС, тому нижня його частина лежить інтраабдомінально.

Ніжки діафрагми становлять круральну частину, яка ембріонально походить із задньої брижі стравоходу (на відміну від костальної частини), і мають складну будову – центральні волокна – циркулярні, а периферійні йдуть у краніо-каудальному напрямі. Це забезпечує подвійний механізм дії – краніо-каудальні рухи і циркулярне затискання.

У людини стравохідний отвір формується переважно за рахунок правої ніжки.

У спокої НСС тонічно скорочений, тиск, створюваний ним, на 10-30 мм рт. ст. вищий, ніж у шлунку. Тиск у спокої найменший після їди і найбільший вночі. На тиск спокою впливає інтраабдомінальний тиск, розтягення шлунка, пептиди, гормони, їжа і ліки.

Якщо довжина НСС < 1 см, а тиск 5 мм рт. ст., ймовірність гастроезофагального рефлюксу (ГЕР) сягає 90%.

• Ендоскопічне шлунково-стравохідне зʼєднання і манометрично визначена зона найбільшого тиску не збігаються – ця функціональна зона в нормі міститься на 1.5-3 см вище Z-лінії.
• Розтягнення стравоходу і ковтання крім релаксації НСС викликає селективне розслаблення ніжок діафрагми. Транзиторне розслаблення НСС – основний механізм рефлюксу, воно також повʼязане з одночас-ним розслабленням гладкої мускулатури і ніжок діафрагми.
• Градієнт тиску в кінці видиху становить 4-6 мм рт. ст. У цей момент тиску НСС 10-35 мм рт. ст. достатньо для протидії рефлюксу.
• При скороченні шлунка одночасно скорочується і НСС, що запобігає рефлюксу в цей момент.
• Скорочення ніжок діафрагми, як звичайно, зумовлені диханням; важливо, що ніжки діафрагми скорочуються на секунду раніше, ніж її реберна частина (яка має інше ембріональне походження), і запобігають рефлюксу.
• Стравохідно-діафрагмальна звʼязка теж відіграє певну роль у замикальному механізмі: при ковтанні нижній кінець стравоходу зміщується угору на 2 см, а під час транзиторного розслаблення НСС – навіть на 4 см. Звʼязка – достатньо еластична структура, яка дозволяє EGJ проковзувати вгору і вниз відносно ніжок діафрагми на кілька сантиметрів. При розслабленому НСС край ніжок діафрагми теж ковзає із стравоходом, хоча й меншою мірою. Ослаблення стравохідно-діафрагмальної звʼязки сприяє утворенню ковзної грижі.

Анатомічний протирефлюксний барʼєр

• Нижній сфінктер стравоходу
• Черевний сегмент стравоходу (внутрішньочеревний тиск)
• Стравохідний отвір діафрагми
• Шлунково-діафрагмальна звʼязка
• Гострий кут Гіса
• Складка слизової оболонки (“слизівковий клапан”)

Причина ГЕР – порушення функціонування протирефлюксного барʼєра. При важкій гастроезофагальній хворобі (ГЕРХ) кислотне пошкодження стравоходу призводить до зниження його скоротливості і тонусу НСС, вони не відновлюються після загоєння ерозій під впливом медикаментозного лікування.

Кардіальна складка розташовується по малій кривині на протязі 3-4 см і охоплює стравохід на 180° (лівий контур кардії). Вона формується завдяки підвішуючому пасму косих мʼязових волокон і в нормі функціонує як клапан, закриваючи вхід у стравохід. Оцінка її стану – важливий елемент обстеження хворих із підозрою на ГЕРХ. Згідно з Hill L.D. et al. (1996), розрізняють чотири ступені її стану. І і ІІ ступінь можна трактувати як прояв норми, a IIІ i IV – як патологію.