Головна / Ендоскопія / Техніка ендоскопії ШКТ та нормальна анатомія

Техніка ендоскопії ШКТ та нормальна анатомія

Підготовка до ендоскопії
Інформована згода та консультування: Пацієнт повинен бути чітко поінформований про процедуру та ймовірний дискомфорт, який він може відчути. Слід пояснити, що його співпраця зробить процедуру простішою та швидшою.
Нічне голодування: Рутинна ендоскопія зазвичай виконується в ранкові години після нічного голодування. Слід чітко утриматись від вживання обволікаючих засобів, таких як антациди або фарбувальні препарати. У разі непрохідності шлунка слід провести попередню назогастральну інтубацію та промивання шлунка, щоб очистити його від залишків їжі.
Седація та анестезія: Для рутинної ендоскопії ШКТ використовують лише місцеві глоткові анестетики, такі як лідокаїн у вигляді спрею. Седація у вигляді внутрішньовенного мідазоламу зрідка застосовується у дітей. Для терапевтичної ендоскопії, наприклад, видалення сторонніх тіл, встановлення стентів тощо, використовують внутрішньовенну анестезію пропофолом з ендотрахеальною інтубацією або без неї.
Ендотрахеальна інтубація та моніторинг: Ендоскопія у коматозного або дратівливого пацієнта пов’язана з ризиком аспірації, гіпоксії та пошкодження ендоскопа “укусом”. На практиці використовують попередню ендотрахеальну інтубацію, а також моніторинг життєво важливих параметрів під час процедури.
Перевірка інструменту: Перед ендоскопією рекомендується перевірити обладнання на наявність будь-яких несправностей.
Положення пацієнта: Діагностична ендоскопія завжди виконується в положенні пацієнта на лівому боці. Іноді у пацієнтів з кровотечею з верхніх відділів ШКТ може виникнути необхідність обстежити пацієнта в правому боковому положенні. Це робиться для того, щоб витіснити основний об’єм крові, який може прикривати ураження, що кровоточить.
Антибіотикопрофілактика: Антибіотикопрофілактика не показана при діагностичній ендоскопії. Сучасні рекомендації Американського товариства шлунково-кишкової ендоскопії (ASGE) виключають навіть такі стани, як клапанні вади серця, протезування клапанів, синтетичні судинні трансплантати та протезування суглобів, з антибіотикопрофілактики. Нечисленними показаннями до антибіотикопрофілактики є терапевтична ендоскопія при цирозі печінки з гострою варикозною кровотечею, дренування кісти та у пацієнтів з встановленою інфекцією шлунково-кишкового тракту, які мають перераховані вище серцево-судинні стани.

Рис.1.1 Загубник.

Загубник утримується між зубами. Далі він підтримується вказівним і середнім пальцями асистента. Альтернативно, для фіксації загубника можна використовувати еластичну стрічку, прикріплену до неї.

Рис.1.2 Вид під час введення ендоскопа в ротову порожнину. (a, b) Спинка язика (T) і тверде піднебіння (P).

Кінчик ендоскопа злегка зігнутий, щоб відповідати контуру язика. Його обережно просувають над основою язика в напрямку глотки.

Рис.1.3 (а, б) Язичок (U) і основа язика (T).
Рис.1.4 (а, б) Надгортанник (Н).

Надгортанник (E) видно при вході в глотку.

Рис.1.5 (a-c) Ларинго-глотка. Гортань (L) і обидві пірамідальні ямки (RPF, LPF). Стрілка вказує на вхід стравоходу.

Коли окуляр проходить під надгортанником, в поле зору потрапляє гортань і обидві пірамідальні ямки. Ендоскоп тримають по середній лінії біля входу в стравохід (стрілка на рис. 1.5 і 1.6) і просять пацієнта зробити ковток. На цьому етапі не слід застосовувати надмірну силу. Введення в стравохід має бути добровільним зусиллям, доповненим легким поштовхом ендоскопіста.

Рис.1.6 Гортань, права та ліва пірамідальні ямки (RPF та LPF відповідно) та вхід стравоходу (стрілка).
Рис.1.7 (а) Концентричні кільця трахеї. (б) Біфуркація трахеї.

Під час проходження стравохідного входу така поява вказує на проходження ендоскопа в трахею. Пацієнт стає неспокійним і починає сильно кашляти. Негайно витягніть ендоскоп. Заспокойте пацієнта і через деякий час повторіть спробу введення в стравохід.

Рис.1.8 Відбиток трахеї (стрілки) у проксимальному відділі стравоходу.
Рис.1.9 Середній відділ стравоходу.

Слизова оболонка стравоходу практично без особливостей. Відбиток трахеї видно у проксимальному відділі стравоходу. У середньому відділі стравоходу можна спостерігати відбиток і пульсацію аорти.

Рис.1.10 (a-f) Z-лінія: шлунково-стравохідне з’єднання.

Z-лінія позначає місце з’єднання блідого плоского епітелію стравоходу з рожевим циліндричним епітелієм шлунка. Вона також позначає найбільш проксимальний кінець шлункової складки. Місце з’єднання може бути не зовсім очевидним, якщо воно знаходиться на рівні діафрагмального вдавлення (стрілка на рис. 1.10а). У більшості випадків, однак, місце з’єднання можна чітко визначити.

Рис.1.11 Тіло шлунка.
Рис.1.12 З’єднання тіла шлунка з антральним відділом.

Після перетину з’єднання ДПК кінчик ендоскопа злегка нахиляється вгору і вправо. Коли шлунок роздувається, стає видимим тунель (Рис. 1.11). Дах і основа тунелю являють собою меншу і більшу кривизну відповідно. Ендоскоп утримують близько до меншої кривизни і поступово просувають вперед. Шорсткість слизової оболонки в тілі шлунка стає пласкою, позначаючи початок антрального відділу шлунка.

Рис.1.13 Пілорус. (а) Складки слизової оболонки, що сходяться на пілорі. (b) Складки слизової оболонки навколо пілоруса частково згладжені. (в) Слизова оболонка антрального відділу повністю вирівняна, відкриваючи круглий пілорус.

Після огляду антрального відділу ендоскоп спрямовують до пілоруса. Загальноприйнятою практикою є перетин пілоруса, огляд D1, D2, а потім повернення до антрального відділу шлунка і завершення огляду решти шлунка. Перетин пілоруса зазвичай викликає розчарування у початківців. У нашій практиці ми радимо ендоскопісту-стажисту внутрішньовенно ввести гіосцину бромід (бускопан) для пригнічення шлункової перистальтики, тримати пілорус у центрі зору, дочекатися розкриття кільця, а потім спробувати провести його. Однак після кількох ендоскопій (зазвичай 8-10) це перестає бути проблемою, і ендоскопіст може перетнути пілорус без особливих труднощів.

Рис.1.14 Транспілоричний вигляд цибулини дванадцятипалої кишки (D1). Передня стінка (A), задня стінка (P), верхня стінка (S) і нижня стінка (I).
Частини дванадцятипалої кишки

Всі чотири стінки D1 краще візуалізуються, коли кінчик ендоскопа розміщений на рівні пілоричного кільця (транспілоричний огляд). У нормі слизова оболонка ДПК без особливостей.

Рис1.15 (а-в) Цибулина дванадцятипалої кишки.
Рис.1.16 (а, б) Друга частина дванадцятипалої кишки (D2) позначена циркулярними складками слизової оболонки.

Кінчик ендоскопа натискають на верхівку D1 і повертають вгору і вправо. Цей маневр полегшує введення в D2. Коли ендоскоп трохи відводиться, його кінчик ковзає далі вниз в D3. На медіальній стінці D2 можна побачити ампулу Фатера. Це дистальна межа огляду при рутинній ендоскопії верхніх відділів ШКТ.

Рис.1.17 (a-c) Ампула Ватера (стрілка) на медіальній стінці D2.
Рис.1.18 З’єднання D1 і D2.

Тепер ендоскоп поступово відводять, ретельно оглядаючи всі чотири стінки D2. На цьому етапі краще оглянути з’єднання D1-D2, оскільки кінчик ендоскопа має тенденцію зісковзувати вниз під час огляду вперед.

Рис.1.19 (а, б) Антральний відділ шлунка та пілорус. (c) Кутова різка.

Ендоскоп виводиться в антральний відділ шлунка для огляду решти шлунка. Кінчик ендоскопа згинають догори, виводячи в поле зору кутову вирізку. У цьому положенні ендоскоп поступово виводять, зберігаючи постійну інсуфляцію і невелику ротацію вліво. Завдяки цій ретрофлексії, або маневру “J”, можна оглянути всю малу кривизну в міру наближення до дна.

Рис.1.20 (a-c) Дно шлунка, як воно виглядає під час ретрофлексії (маневр “J”).
Рис.1.21 (а, б) Дно шлунка і з’єднання ДПК.

Рідина має тенденцію накопичуватися на дні шлунка, оскільки це найбільш залежна частина шлунка під час ендоскопії. Цей “фундальний басейн” необхідно відсмоктати, щоб мати чіткий огляд слизової оболонки. З’єднання ДПК можна оглянути з близької відстані, відводячи та обертаючи ендоскоп далі. У нормі ГЕ-з’єднання повинно щільно прилягати до наконечника ендоскопа. На цьому огляд верхніх відділів шлунково-кишкового тракту завершується. Наконечник ендоскопа повертається в нормальне положення, повітря в шлунку відсмоктується і інструмент виймається.

Позначки

Пов’язані записи