Ендоскопія верхніх відділів ШКТ

Діагностичні покази: уточнення локалізації процесу; візуальне дослідження виявлених під час обстеження патологічних змін, уточнення їх поширеності; контроль за ефективністю лікування (як консервативного, так і хірургічного); диференціальна діагностика захворювань шлунка та дванадцятипалої кишки; встановлення характеру пілородуоденального стенозу (органічного чи функціонального); біопсія уражених ділянок (виразки шлунка, дефекти наповнення, новоутворення); виявлення змін у шлунку, які можуть вплинути на вибір раціонального методу хірургічного лікування.

Терапевтичні протипокази: видалення сторонніх тіл, невеликих пухлин шлунка або стравоходу; склерозування варикозно розширених вен стравоходу; зупинка кровотечі.

Протипоказання до ендоскопії верхніх відділів шлунково-кишкового тракту

Абсолютні протипокази: шок, гострі порушення мозкового та коронарного кровообігу, епілептичні напади, напад бронхіальної астми, атлантоаксіальний підвивих, захворювання стравоходу, при яких неможливо провести ендоскоп у шлунок або є підвищений ризик його перфорації (опік стравоходу, рубцева стриктура).

Відносні протипокази повинні враховуватися залежно від очікуваних позитивних результатів; серед таких протипоказів – небажання хворого піддаватися ендоскопії, кома (якщо тільки хворий не інтубований), коагулопатія, ценкерівський дивертикул, ішемічна хвороба серця, аневризма грудної аорти, гіпертонічний криз, гострі запальні захворювання рота або носоглотки, органів дихання, загальний важкий стан із наявністю супутніх захворювань.

Необхідно відзначити, що за наявності у хворого захворювання, що є прямою загрозою життю, виконання ендоскопії є абсолютно виправданим. Так, гастродуоденоскопію слід проводити навіть у хворого з інфарктом міокарда або гострим порушенням мозкового кровообігу при виникненні у нього шлунково-кишкової кровотечі, як для виявлення причини та ступеня кровотечі, так і для його зупинки.

Підготовка хворого

Підготовка хворого до ендоскопії може мати деякі особливості в залежності від характеру дослідження (планове або екстрене), а так само від загального стану хворого. При планових ендоскопіях хворий повинен приймати їжу протягом щонайменше 4 год до дослідження. За 3 години до процедури хворому дають седуксен (одну таблетку – 0,005 г) або інший транквілізатор. За 20-30 хв до дослідження проводиться премедикація холінолітичними засобами (0,5-1 мл 0,1% розчину атропіну сульфату, метацину або 0,2% розчину платифіліну).

Легковозбудим хворим вводять 30-50 мг 2,5% розчину дипразину (піпольфену). За 5 хв до ендоскопії проводять місцеву анестезію. Хворого садять на стілець. Він широко розкриває рота і висовує язик. Задню стінку глотки і корінь язика обробляють 1-2% розчином лідокаїну шляхом полоскання або зрошення, потім просять хворого зробити ковтальний рух (для анестезії отвору стравоходу). Через 3-6 хв у хворого з’являється почуття оніміння в глотці, утруднення ковтання, відчуття стороннього тіла, що говорить про настання анестезії та готовність хворого до дослідження.

Спірним є питання промивання шлунка, т.к. при промиванні травмується слизова оболонка, а вміст шлунка може дати додаткову інформацію. Шлунок треба промивати у таких випадках:

• При стенозі воротаря. За 1 день до дослідження вранці та ввечері промивають шлунок до чистої води.
• При кардіоспазмі III та IV ступеня.

Положення досліджуваного

Найбільш зручним положенням при ендоскопії верхніх відділів шлунково-кишкового тракту є положення на лівому боці. У ряді випадків виникає необхідність зміни положення тіла хворого (поворот на живіт, правий бік та ін). Тому дослідження бажано проводити на спеціальному столі з ножним і головним кінцями, що піднімається, з можливістю його повороту в той чи інший бік.

Хворого укладають на стіл або кушетку на лівий бік. Ліва нога випрямлена, права зігнута в колінному суглобі і приведена до живота або обидві ноги зігнуті та підтягнуті. Руки притиснуті до тулуба. Під голову підкладають клейончасту подушечку. Приміщення затемнюється.

Техніка ендоскопії

Ендоскопіст стає зліва, обличчям до обстежуваного. Голова хворого дещо закинута. На фіброендоскоп надягають загубник, помічник фіксує голову хворого. Ендоскопіст захоплює фіброендоскоп правою кистю і утримує його як олівець. Перед введенням у стравохід ендоскопа дистальний кінець його злегка згинають дозаду відповідно до вигину ротоглотки. Хворому пропонують на висоті невеликого вдиху зробити ковтальний рух. У цей момент ендоскоп обережно просувають у порожнину стравоходу. При переході з глотки в стравохід необхідно виявляти велику обережність. У зв’язку зі скороченням нижнього констриктора глотки утворюється найвужче, перснеглоткове звуження стравоходу, так званий рот стравоходу по Кілліану, розмірами 23 мм у поперечнику та 17 мм у передньо задньому напрямку.

Тут відчувається деякий опір, і тому проведення інструменту слід здійснювати плавно, т.к. можлива перфорація стравоходу. Щоб полегшити просування, в момент ковтка апарат без насильства вводять у стравохід, відпускаючи в цей момент важіль, що згинає кінець ендоскопа. У порожнину глотки ендоскоп вводиться строго по середній лінії. Слід пам’ятати, що кінець приладу легко відхиляється від середньої лінії і може упертися в грушоподібну кишеню глотки, що утворюється так званим нижньоглоточним гребенем – складкою слизової оболонки на внутрішній поверхні стравоходу відповідно до розташування персне-глоткового м’яза. Насильство у таких випадках не допустиме – треба обережно виправити становище.

У міру того, як хворий робить ковтальні рухи, ендоскоп обережно проводять через верхній стравохідний сфінктер і потім просувають під прямим візуальним контролем. Вільне просування апарату, відсутність кашлю та різкої зміни голосу вказують на перебування його в стравоході. Протягом цього періоду в окулярі видно лише яскраве поле зору.

У шийному відділі стравоходу поздовжні складки слизової оболонки стикаються своїми вершинами. Розправити складки та оглянути слизову оболонку цього відділу вдається лише за інтенсивного нагнітання повітря, домогтися повного розправлення складок важко. У той момент, коли стравохід легко розправився під дією повітря, можна констатувати, що кінець ендоскопу досяг грудного відділу стравоходу. Тут слизова оболонка стає гладкою, рожевою, просвіт стравоходу набуває округлої форми. Нижче за рівень дуги аорти (на відстані 25 см від краю верхніх різців) стравохід злегка відхиляється вліво і вперед.

Під час цього відхилення слід просувати езофагоскоп. Місце проходження стравоходу через діафрагму визначають за характерним кільцеподібним звуженням стравоходу і невеликого розширення. Черевний відділ стравоходу добре розправляється повітрям і є воронкою, дном якої є стравохідно-шлунковий перехід. Ендоскопічним орієнтиром останнього служить Z-лінія (рис. 14) – перехідна зона між стравоходом (його слизова оболонка рожевого кольору) і шлунком (слизова оболонка червоного кольору). У нормі Z -лінія розташована на 0-2 см вище кардії.

Після вільного проходження середньої та нижньої частини стравоходу ендоскопіст може відчути легкий опір, зумовлений спазмом кругової мускулатури кардіальної частини шлунка. У такому разі слід натисканням балончика ввести невелику кількість повітря і без насильства просунути ендоскоп глибше. З моменту проходження ендоскопа через стравохідно-шлунковий перехід у шлунок періодично подається повітря, що забезпечує хорошу видимість. При цьому можна спостерігати поступову зміну кольору поля зору: воно блідне, стає оранжево-жовтим і незабаром з’являється зображення слизової оболонки шлунка. Введення в шлунок надмірної кількості повітря може викликати у обстежуваного хворобливі відчуття, відрижка, блювання.

Огляд стравоходу здійснюють як під час проведення ендоскопа до шлунка, так і за його виведення. Для успішної діагностики різних захворювань при езофагоскопії слід вивчати не тільки цілісність слизової оболонки, її колір, рухливість, складчастість, а й функцію стравоходу – перистальтику його стінок, зміна їх залежно від дихання та скорочень серця, наявність ригідності стінок, що не розправляються під час введення повітря .

При використанні фіброендоскопа з бічною оптикою не вдається візуально контролювати його просування стравоходом (ця частина процедури здійснюється наосліп). Тому при підозрі на захворювання стравоходу дослідження слід проводити ендоскопом з торцевої оптикою.

При дослідженні шлунка фіброендоскопом з торцевою оптикою після розправлення шлунка повітрям у поле зору зазвичай потрапляє велика кривизна, яку визначають за характерним видом складок. При цьому фіброендоскоп повинен просуватися у напрямку, що відповідає напрямку поздовжніх складок шлунка. При такому орієнтуванні мала кривизна визначатиметься на 12 годинах, велика – на 6 годинах, передня та задня стінки – відповідно на 9 та 3 годинах. Послідовно оглядаючи відділи шлунка і просуваючи апарат вперед, досягають великої кривизни, після чого, збільшивши кут вигину дистального кінця вгору, оглядають малу кривизну і кут шлунка спочатку на відстані, а потім зблизька. Просуваючи ендоскоп великою кривизною, підводять його до антрального відділу, а далі – до воротаря. Огляд кардії та склепіння можливий лише при різкому згинанні дистального кінця ендоскопа, що виконують після огляду тіла шлунка та антрального відділу. При цьому вдається добре оглянути малу кривизну. Пілоричний відділ шлунка є гладкостінним циліндром, в кінці якого легко виявити пілоричний канал.

Огляд кардіального відділу шлунка фіброендоскоп з торцевою оптикою не завжди буває інформативним. У таких випадках використовують ендоскоп із боковою оптикою. Огляд шлунка при цьому виконують у певній послідовності після точної орієнтації положення дистального кінця эндоскопа. Зазвичай орієнтиром служать кут, а також тіло шлунка, яким визначають вісь шлунка і встановлюють прилад в положення, при якому дуга малої кривизни в полі зору займає горизонтальне і симетричне положення. Це дозволяє уникнути надмірного вдавлення вигнутого коліна ендоскопа у велику кривизну та появи болю.

Спочатку оглядають, обертаючи прилад навколо осі, малу кривизну (рис. 15, А ), субкардіальну зону та прилеглі до них передню та задню стінки тіла шлунка, а також велику кривизну. Вигинаючи дистальний кінець догори і назад, оглядають дно і кардіальний відділ (рис. 15, Б, В). Колір складок слизової оболонки малої кривизни блідо-рожевий; у напрямку до задньої стінки він стає темно-рожевим. Кут шлунка представлений поперечною широко нависаючою складкою яскраво-рожевого кольору (рис. 16). Слизова оболонка кардіальної зони ніжно-рожевого кольору, з невисокими поздовжніми складками зі слабо розвиненою складчастістю, через слизову оболонку просвічують дрібні кровоносні судини. Слизова оболонка проксимального відділу та дна шлунка рожево-жовтого кольору, горбиста, величина складок в ділянці дна значно збільшується.

Наступним етапом гастроскопії є огляд тіла шлунка. Ендоскоп орієнтують на 12 годин і згинають до великої кривизни (велика кривизна шлунка легко визначається по слизовому «озерку» та складкам, що йдуть паралельно до вихідного відділу), в результаті чого у полі зору виявляється все тіло шлунка. Після панорамного огляду здійснюють огляд слизової оболонки з близької відстані. Особливо ретельно оглядають кут шлунка та обидві його поверхні. При просуванні ендоскопа вперед із-за напівкруглої складки, що утворюється кутом, з’являються антральний відділ шлунка та пілоричний канал, що має округлу форму. Орієнтиром при цьому є отвір воротаря. Просуваючи ендоскоп вперед і згинаючи в різних напрямках, оглядають антральний відділ і воротар по колу (рис. 15, г).

В області великої кривизни складки мають переважно поздовжнє розташування, в інших місцях – поздовжнє та поперечне.

Порожнина шлунка спочатку має щілиноподібну форму з вираженими поздовжньо розташованими складками слизової оболонки. На великій кривизні складки різко виражені і мають вигляд довгих лежачих паралельно і тісно прилеглих один до одного валиків. У напрямку антрального відділу кількість і вираженість складок зменшуються. Слизова оболонка антрального відділу рівна, блискуча, складки ніжні, ледь виражені і мають неправильну форму. Навіть при помірній інсуффляції повітря антральний відділ набуває конусоподібної форми, складки повністю розправляються. Воротар постійно змінює свій вигляд, іноді це точковий отвір, і тоді область воротаря нагадує розетку (рис.17). Такого вигляду йому надають короткі потовщені складки, що сходяться до отвору.

У момент проходження перистальтичної хвилі воротар розправляється, поверхня слизової оболонки розгладжується, і можна оглянути весь пілоричний канал, який є циліндром довжиною до 5 мм. Слизова оболонка в зоні каналу гладка, блискуча, іноді збирається у широкі поздовжні складки. Тут же можна виявити валикоподібні циркулярні складки, які при відкритті отвору воротаря формують навколо нього валикоподібне потовщення. Через зяючий пілоричний канал, що частіше спостерігається при атонічному стані шлунка, можна побачити цибулину дванадцятипалої кишки. При замиканні воротаря під впливом перистальтичної хвилі звиті складки, що радіально розходяться, обрамляють його точковий отвір, нагадуючи зірку.

Ступінь складчастості зменшується з нагнітання повітря. У міру введення повітря складки передньої стінки та малої кривизни майже повністю розправляються. Більш стійкі складки великої кривизни і задньої стінки шлунка, хоча вони значно сплощуються при роздмухуванні повітрям. Щоб краще оцінити функціональні та органічні зміни, оглядати шлунок слід за різних стадіях розширення його повітрям.

При дослідженні дванадцятипалої кишки найбільшого поширення набули дуоденоскопи з бічним розташуванням оптики, які найбільш зручні для огляду такого складного в анатомічному відношенні органу, як дванадцятипала кишка, та проведення операцій на ній. Дуоденоскопію можна здійснювати також за допомогою приладів із торцевим розташуванням оптики. Найбільші переваги вони мають при обстеженні хворих, які перенесли резекцію шлунка методом Більрот II.

Дуоденоскопію за допомогою ендоскопів з торцевою оптикою починають з огляду воротаря, який проводять, згинаючи дистальний кінець ендоскопа нагору і підштовхуючи апарат вперед. Чим нижче тонус шлунка і що більше він провисає, то сильніше доводиться згинати кінець ендоскопа. Якщо ендоскоп розташовується у воротаря, то можна бачити більшу частину передньої та верхньої стінок цибулини (рис. 18, А), а при нерізкому згині кишки назад можна оглянути навіть область постбульбарного сфінктера Капанджі.

Пройшовши через кільце воротаря і змінивши положення дистального кінця ендоскопа, можна оглянути більшу частину стінок цибулини дванадцятипалої кишки та вигин її назад. При недостатній релаксації воротар спастично скорочений, і необхідне зусилля при проведенні ендоскопа, який провалюється глибоко в порожнину цибулини і досягає передньоверхньої стінки дванадцятипалої кишки в області її верхнього вигину. При цьому або поле зору стає червоним (ендоскоп прилягає до слизової оболонки), або добре видно ворсинчастий малюнок слизової оболонки (ендоскоп знаходиться в безпосередній близькості від неї).

Іноді ендоскоп досягає термінальної частини верхньої горизонтальної гілки дванадцятипалої кишки і навіть низхідної частини. Швидке проходження воротаря та глибоке проникнення ендоскопа в кишку може призвести до травми кишки та навіть її перфорації за наявності виразки. Цибулина дванадцятипалої кишки після проведення ендоскопа за воротар має вигляд трикутної призми (рис.19), вершина якої відповідає верхньому дуоденальному вигину. Передня стінка розташована на 9, задня – на 3 годинах. При огляді стінок кишки необхідно оцінювати їхню форму, тонус, еластичність та розтяжність при інсуффляції повітря.

При подальшому проведенні ендоскопа необхідно повернути його навколо власної осі за годинниковою стрілкою (рис. 18, Б, В) та зігнути дистальний кінець дозаду (до спини). Гладка поверхня цибулини змінюється складчастим рельєфом у дистальній половині верхньої горизонтальної гілки дванадцяти палої кишки, особливо вираженим в області сфінктера. При просуванні ендоскопа у полі зору з’являється зовнішня стінка низхідної частини дванадцятипалої кишки, у якому він упирається під час руху вперед.

Для введення ендоскопа з торцевою оптикою в низхідну частину, огляду малого та великого сосочків дванадцятипалої кишки необхідно, просуваючи ендоскоп вперед, обертати його проти годинникової стрілки та згинати вліво та вниз.

При використанні ендоскопів з бічною оптикою воротар здалеку видно добре і змінювати положення дистального кінця не потрібно. При розташуванні апарата у воротаря в поле зору потрапляє лише верхня частина кільця (риc. 20, А) і для повної його ревізії необхідно зігнути дистальний кінець ендоскопа донизу. При проходженні воротаря кінець ендоскопа досягає верхньої стінки цибулини і огляд її стінок здійснюється за рахунок обертальних рухів приладу навколо своєї осі, рухів уперед і назад і згинання дистального кінця донизу (рис. 20, Б). Фіброендоскоп під час його знаходження у цибулині дванадцятипалої кишки необхідно постійно фіксувати рукою, бо перистальтика виштовхує його у напрямку воротаря. Кишки, що накопичуються в просвіті і заважають огляду жовч і слиз аспірують через ендоскоп.

Слизова оболонка цибулини блідніша, ніж у ділянці шлунка, з невеликими ніжними поздовжніми складками, що вільно розправляються при нагнітанні повітря.

Слизова оболонка бархатиста, має пористий вигляд, соковита, колір її світло-рожевий, на ній іноді видно дрібнопетлистий судинний малюнок. Важливим орієнтиром є висока півмісяцева складка, розташована в 3-6 см від воротаря, що не зникає при нагнітанні повітря (рис. 21). Вона ніби відмежовує цибулину від решти дванадцятипалої кишки. Це місце називають кутом цибулини. Деякі дослідники вважають, що в області кута цибулини дванадцятипалої кишки існує фізіологічний сфінктер. Однак повне змикання кишкової стінки в цьому місці відбувається не завжди, у зв’язку з чим залишається щілина, через яку виникає регургітація жовчі із низхідної частини дванадцятипалої кишки. В окремих випадках при рефлюксі з дистального відділу кишки в ампулу закидається невелика кількість пінистої жовчі.

При просуванні ендоскопа в низхідну частину дванадцятипалої кишки необхідно спочатку повернути його навколо осі за годинниковою стрілкою і зігнути донизу, а після досягнення верхнього кута і вигину навпаки обертати проти годинникової стрілки (рис. 20, В). Циліндричний канал низхідної частини дванадцятипалої кишки дещо звужений в середньому відділі, де кишку перетинає брижа поперечної ободової кишки з розташованою в ній середньою ободовокишковою артерією. Пульсація цієї артерії передається через стінку кишки і її видно при ендоскопії. Слизова оболонка низхідної частини, як і термінального відділу цибулини, утворює добре виражені кругові складки (керкрінгові складки). Ближче до нижнього вигину вони стають більшими, а просвіт кишки розширюється. Колір слизової оболонки рожевий з жовтуватим відтінком, який обумовлений жовчю, що знаходиться на її поверхні.

По задньовнутрішній стінці низхідної частини дванадцятипалої кишки розташовується поздовжній валик, утворений загальним жовчним протоком, що проходить в її стінці. Цей валик закінчується посеред низхідної частини піднесенням – великим сосочком дванадцятипалої кишки різної величини (0,4-1 см) і форми (рис. 22). Зовні він має схожість з поліпом на широкій основі або нагадує конус або напівсферичну освіту. Забарвлення поверхні сосочка жовто-оранжевого кольору, на відміну від навколишньої світло-рожевої слизової дванадцятипалої кишки. У центрі сосочка є отвір, яким відкриваються загальна жовчна протока і протока підшлункової залози. Іноді виявляють не один, а два сосочки (малий сосочок дванадцятипалої кишки).

Добре розглянути великий сосочок дванадцятипалої кишки, особливо ендоскопом з торцевою оптикою, вдається не завжди, оскільки в ряді випадків над ним нависає складка слизової оболонки. Більш зручний для дослідження великого сосочка дуоденоскоп із трубкою бічного спостереження. Але в той же час він поступається при круговому огляді стінки дванадцятипалої кишки. Для виведення БДС з «профільного» у «фасне» положення нерідко необхідно перевести хворого в положення на животі, а кінець ендоскопа завести нижче сосочка, згинаючи дистальний кінець апарата донизу і вправо. 

Огляд нижньої горизонтальної та висхідної гілок дванадцятипалої кишки та порожньої кишки роблять при поступовому м’якому просуванні ендоскопа вперед та зміні положення приладу шляхом обертання його навколо власної осі та згинання дистального кінця в тій чи іншій площині.

Після закінчення дуоденоскопії хворому необхідно повернутись на живіт і зригнути повітря. Якщо виконувалась біопсія, то для запобігання кровотечі із пошкоджених ділянок слизової оболонки слід ввести внутрішньом’язово 2 мл 1% розчину вікасолу. Прийом їжі дозволяється через 1,5-2 години після дослідження.