Гостра серцева недостатність

Визначення. Гостра серцева недостатність (ГСН) — це клінічний синдромом, що проявляється:

1. зменшенням серцевого викиду;
2. тканинною гіпоперфузією;
3. застійними явищами у тканинах.

ГСН може розвиватися як:

1. гостре захворювання de novo (без наявної раніше дисфункції серця);
2. гостра декомпенсація хронічної серцевої недостатності.

Діагностика

Варіанти ГСН:

1. ГСН із застоєм нижче місця ураження (лівошлуночкова і правошлуночкова).
2. ГСН із застоєм вище місця ураження (лівошлуночкова).
3. ГСН із застоєм вище місця ураження (правошлуночкова).

ГСН із застоєм нижче місця ураження (лівошлуночкова і правошлуночкова).

Причини:

1. гострий коронарний синдром;
2. гострий міокардит вірусної етіології;
3. гостра клапанна дисфункція з ознаками хронічної вади серця або операціями на клапанах серця;
4. травми грудної клітки;
5. інфекційний ендокардит;
6. ТЕЛА;
7. тампонада порожнини перикарда.

При фізикальному обстеженні:

1. набухання шийних вен;
2. послаблені тони серця внаслідок систолічної дисфункції, зміни аускультативної картини, характерні для клапанних вад.

ГСН із застоєм вище місця ураження (лівошлуночкова).

Причини:

1. дисфункція міокарда у разі тривалого перебігу захворювань;
2. ішемія або ІМ;
3. порушення функції штучного клапана (тромбоз);
4. порушення серцевого ритму та провідності; АГ;
5. анемія;
6. тиреотоксикоз;
7. пухлина головного мозку.

При фізикальному обстеженні:

1. блідість або ціаноз шкіри;
2. вологі хрипи прослуховуються над усією поверхнею легень, подовжений видих;
3. підвищений або нормальний АТ.

ГСН із застоєм вище місця ураження (правошлуночкова).

Причини:

1. загострення пульмонологічної патології з легеневою гіпертензією (масивна пневмонія або ТЕЛА);
2. гострий ІМ правого шлуночка (ПШ);
3. порушення функції тристулкового клапана;
4. гострий або підгострий перикардит;
5. нефротичний синдром;
6. пухлини;
7. цироз печінки, стадія декомпенсації.

Симптоми:

1. слабкість;
2. ціаноз;
3. задишка;
4. набряки нижніх кінцівок;
5. асцит;
6. збільшення печінки;
7. зменшення діурезу;
8. стійка тахікардія;
9. за наявності гідроторакса — різко послаблене або відсутнє везикулярне дихання;
10. АТ може бути підвищений або нормальний.

Основні принципи невідкладної допомоги

Мета:

• зменшення задишки та/або слабкості, маси тіла;
• збільшення діурезу, оксигенації крові;
• лабораторні показники: нормалізація електролітів сироватки крові та азоту сечовини та/або креатиніну, зниження рівня білірубіну, нормалізація рівня глюкози крові;
• гемодинамічні показники: зниження тиску заклинювання в легеневих капілярах < 18 мм рт. ст., збільшення серцевого викиду та/або ударного об’є му.

Найбільш часто у практиці зустрічається ГСН:

1. на тлі гіпертонічного кризу;
2. при гострому коронарному синдромі;
3. при порушеннях ритму та провідності;
4. на фоні бронхообструкції.

Основні принципи невідкладної допомоги при гострій лівошлуночковій недостатності на тлі гіпертонічного кризу.

Гіпотензивна терапія має викликати швидке (за 30–60хвилин) зниження систолічного і діастолічного АТ на 30 мм рт. ст. Не слід намагатись відновити АТ до нормальних значень, це може призвести до зниження перфузії органів.

1. Оксигенотерапія після забезпечення прохідності дихальних шляхів зі зростаючою концентрацією кисню до досягнення артеріального кисневого насичення > 95%.
2. Респіраторна підтримка: у режимі постійного позитивного тиску наприкінці видиху при адекватному спонтанному диханні та неінвазивна вентиляція з позитивним тиском.
3. Морфін 1–2 мл 1% р-ну на 10–15 мл 0,9% р-ну NaCl в/в струминно рекомендовано на ранніх стадіях лікування пацієнтів із тяжкою ГСН, особливо за наявності збудження та задишки.
4. Вазодилататори:
   • нітрогліцерин — використовують інфузійний р-н з концентрацією 100 мкг в 1 мл. Необхідно 10 мл препарату (1 мл — 5 мг) розчинити у 500 мл 0,9% р-ну NaCl або 5% р-ну глюкози. Р-н використовують в/в крапельно з початковою швидкістю 20–30 мкг/хв. Швидкість введення можна збільшувати кожні 5 хвилин на 20 мкг/хв. в залежності від реакції пацієнта. Максимальна швидкість введення 400 мкг/хв. Тривалість введення — від декількох годин до 3 діб.

5. Діуретики:

• фуросемід 20–40 мг перорально або 40 мг (4 мл) на 15 мл 0,9% р-ну NaCl в/в струминно протягом 2 хв., або на 200 мл 0,9% р-ну NaCl в/в крапельно зі швидкістю 5–40 мг/год.;
• торасемід 10–20 мг перорально, можливе збільшення дози до 40–100 мг.
• Використання петльових діуретиків одночасно з добутаміном, допаміном або нітратами є засобом підвищення ефективності лікування.

Внутрішньовенне крапельне введення препаратів рекомендується проводити за допомогою дозатора/інфузомата.

Основні принципи невідкладної допомоги при ГСН на тлі гострого коронарного синдрому.

При гострому коронарному синдромі (нестабільна стенокардія або інфаркт міокарда), ускладненому розвитком ГСН, а також за наявності кардіогенного шоку показане проведення коронарної ангіо графії та реваскуляризаційної процедури (чрезшкірного коронарного втручання). На ранніх стадіях можливе проведення оперативного втручання— аортокоронарного шунтування.

Тимчасова стабілізація пацієнта може досягатись:

4. Інотропні засоби рекомендовані за:

1. наявності периферичної гіпоперфузії (САТ < 80 мм рт. ст., погіршення функції нирок) незалежно від наявності застійних явищ у легенях;
2. набряку легень, рефрактерних до терапії діуретиками і вазодилататорами в оптимальних дозах:
   • добутамін 5% 4 мл (250 мг) на 500 мл 5% р-ну глюкози або 0,9% р-ну NaCl в/в крапельно, початкова швидкість введення 5 мкг/кг/хв. (5–6 крап./хв.), середня— 14 крап./хв., призначається, коли діурез > 30 мл/год.;
   • дофамін 200 мг на 400 мл 5% р-ну глюкози або 0,9% р-ну NaCl в/в крапельно, швидкість введення 3–5 мкг/кг/хв., безперервно протягом 2–3 год. до 1–4 діб; призначається, коли діурез < 30 мл/год.; спричиняє інотропний ефект;
   • добутамін як інотропний засіб та допамін у дозі, яка збільшує нирковий кровоток (< 3 мкг/кг/хв.), можуть застосовуватись разом;
   • левосимендан 5 мл (1 флакон) на 500 мл 5% р-ну глюкози; розпочинають з дози насичення 6 мкг/кг — 115 мл/год. протягом 10 хв., підтримуюча доза 0,05 мкг/кг/хв., що відповідає 10 мл/ год.; за наявності гіпотензії терапію слід починати з інфузії, минаючи болюсне введення. Можна вводити одночасно з фуросемідом, нітрогліцерином; показаний пацієнтам з малим серцевим викидом без значної гіпотензії (САТ не < 85 мм рт. ст.) та у разі неефективності стандартної терапії.

Коментар. Введення допаміну, добутаміну, левосимендану проводять під контролем електрокардіограми (ЕКГ), АТ, ЧСС, діурезу та, бажано, за допомогою інфузомату.

За наявності гіпотензії терапію слід починати з інфузії, минаючи болюсне введення.

5. Вазопресори призначаються в комбінації з інотропними засобами та інфузією рідини на тлі відсутності оптимальної перфузії за поліпшеного серцевого викиду:

• адреналін— при недостатній ефективності інотропних засобів, 1 мл 0,18% адреналіну гідротартрату розчиняють у 500 мл 0,9% р-ну NaCl, вводять зі швидкістю 0,3–1,2 мл/хв. (1–4 мкг/ хв.); препарат можна вводити підшкірно в дозі 0,5 мл, вища доза— 1 мл, добова— 5 мл;
• норадреналін має перевагу за низького АТ на тлі зниженого судинного опору;1 мл 0,2% розчинити в 250 мл 0,9% NaCl та вводити зі швидкістю 10–15 крап./хв. (максимальна швидкість до 20–25 крап./хв.).

Внутрішньовенне крапельне введення препаратів рекомендується проводити за допомогою дозатора/інфузомату.

Основні принципи невідкладної допомоги при ГСН на фоні брадикардії.

1. Атропіну сульфат 0,25–0,5 мл 0,1% р-ну в/в струминно повільно, при необхідності можна повторити введення через 3–5 хв.
2. За відсутності відповіді— штучний водій ритму.

Коментар. Брадикардія у пацієнтів з ГСН найчастіше є наслідком гострого ІМ, особливо за наявності оклюзії правої вінцевої артерії.

Основні принципи невідкладної допомоги при ГСН на фоні суправентрикулярної тахіаритмії.

1. Якщо порушення ритму мають пароксизмальний характер, після стабілізації стану— кардіоверсія.
2. Якщо фібриляція триває понад 48 годин, слід призначити антикоагулянти та проводити фармакотерапію, спрямовану на підтримання оптимальної ЧСС. Слід уникати призначення верапамілу і дилтіазему, тому що вони зменшують скоротливу здатність міок арда. Антиаритмічні препарати 1 класу не повинні використовуватися.
3. Аміодарон та β-бло ка то ри використовують при фібриляції як для зниження ЧСС, так і для запобігання рецидиву:
4. аміодарон (ампули по 150 мг) використовують в/в крапельно у дозі насичення 5 мг/кг від 20 хвилин до 2 годин; аміодарон необхідно розвести в 250 мл 5% глюкози. Введення можна повторювати 2–3 рази протягом доби; підтримуюча доза — 10–20 мг/кг в/в крапельно; одночасно з в/в введенням розпочинають пероральний прийом аміодарону в таблетках (3таблетки по 200 мг на добу);
5. метопролол (ампули по 5 мл 1% р-ну) розводять у 0,9% NaCl та вводять 5 мг в/в струминно повільно, якщо ефект недостатній, кожні 5 хвилин вводять по 5 мг до 15 мг з наступним переходом на пероральний прийом (50 мг 4рази/добу).

4. Електроімпульсну терапію із седацією необхідно використовувати у пацієнтів з ГСН і гіпотензією.

Основні принципи невідкладної допомоги при ГСН на фоні фібриляції шлуночків і шлуночкової тахікардії.

Проведення серцево-легеневої реанімації, у тому числі негайної кардіоверсії, за необхідності — ШВЛ та седації в разі моторного збудження. Аміодарон та β-блок ат ор и дозволяють знизити частоту повторного виникнення таких подій.

Основні принципи невідкладної допомоги при ГСН на фоні бронхообструкції.

1. Оксигенотерапія (сеанси 15–19годин щодня).
2. Респіраторна підтримка.
3. Сальбутамол— 1 небула (0,5 мл 0,5%) розчинити в 2,5 мл 0,9% р-ну NaCl через небулайзер протягом 20 хв. та повторювати щогодини перші декілька годин.