Гостра шлунково-кишкова кровотеча

Визначення. Стікання крові з шлунково-кишкового тракту (ШКТ).

Основні завдання медичної допомоги:

• виявлення джерела кровотечі, оцінка її активності та зупинка;
• оцінка ступеня тяжкості крововтрати та адекватне її поповнення;
• патогенетичний вплив на захворювання, ускладненням якого стала кровотеча.

Діагностика

Клінічні ознаки. Блювання кров’ю, вмістом типу «кавова гуща», мелена, запаморочення, наявність «мушок» перед очима, загальна слаб­кість, блідість слизових оболонок та шкіри, тахікардія, гіпотонія.

Визначення ступеня тяжкості крововтрати.

Легкий — дефіцит ОЦК 10–20%, пульс до 90 уд. за хв., АТ більше 120 мм рт. ст., центральний венозний тиск (ЦВТ) 120–80 мм вод. ст., шоковий індекс (П/АТ) 0,54–0,78, еритроцити 5,0–3,5 × 1012/л, гемогло­бін 120–100 г/л, гематокрит 44–38%, діурез 50–60 мл/год.

Середній — дефіцит ОЦК 21–30%, пульс 90–110 уд. за хв., АТ > 120–80 мм рт. ст., ЦВТ 80–60 мм вод. ст., шоковий індекс 0,78–1,38, еритро­цити 3,5–2,5 × 1012/л, гемоглобін 100–80 г/л, гематокрит 38–32%, діурез 40–50 мл/год.

Важкий — дефіцит ОЦК 31–40%, пульс 110–120 уд. за 1 хв., АТ 80–70 мм рт. ст., ЦВТ < 60 мм вод. ст., шоковий індекс 1,38–1,50, еритро­цити 2,5–2,0 × 1012/л, гемоглобін 80–60 г/л, гематокрит 32–22%, діурез 30–40 мл/год.

Вкрай важкий — дефіцит ОЦК 41–70%, пульс > 120 уд. за 1 хв., АТ < 70 мм рт. ст., ЦВТ 0 мм вод. ст., шоковий індекс > 1,5, еритроцити < 2,0 × 1012/л, гемоглобін < 60 г/л, гематокрит < 22%, діурез < 30 мл/год.

Лабораторні ознаки: наявність прихованої крові в калі. Під час ФГДС — кров у просвіті ШКТ, ознаки активності кровотечі (артеріаль­на кровотеча, підтікання крові з-під згустку, свіжий згусток, черво­ний тромб, тромб у стані ретракції, трамбована судина, виразковий дефект під фібрином).

Основні принципи невідкладної допомоги

1. Ендоскопічна зупинка кровотечі.
2. Алгоритм розрахунку інфузійно-трансфузійної терапії залежно від ступеня тяжкості крововтрати:
   • Легкий — загальний об’єм трансфузії 200–300% до дефіциту ОЦК (до 2,5 л); кристалоїди (0,9% р-н NaCl, р-н Рінгера, р-н Рінгералактат) 10–15 мл/кг в/в крапельно.
   • Середній — загальний об’єм трансфузії 200% до дефіциту ОЦК (до 3 л); кристалоїди (0,9% р-н NaCl, р-н Рінгера, р-н Рінгера-лак-тат) 10 мл/кг; синтетичні колоїди (гідроксиетилкрохмаль 6% р-н, гелофузин 4% р-н) 10 мл/кг; еритроцитарна маса 5–10 мл/кг в/в крапельно.
   • Важкий — загальний об’єм трансфузії 170% до дефіциту ОЦК (до 5 л); кристалоїди (0,9% р-н NaCl, р-н Рінгера, р-н Рінгера-лактат) 7 мл/кг; синтетичні колоїди (гідроксиетильований крохмаль 6% р-н, гелофузин 4% р-н) 10 мл/кг; натуральні колоїди (плазма 10–15 мл/кг, альбумін 200 мл), еритроцитарна маса 15–20 мл/кг в/в крапельно.
   • Вкрай важкий — загальний об’єм трансфузії 180% до дефіциту ОЦК (до 4 л); кристалоїди (0,9% р-н NaCl, р-н Рінгера, р-н Рінге­ра-лактат) 7–10 мл/кг; синтетичні колоїди (гідроксиетильований крохмаль 6% р-н, гелофузин 4% р-н) 10–20 мл/кг; натуральні ко­лоїди (плазма 15–20 мл/кг, альбумін 200 мл та більше) еритроци­тарна маса 30 мл/кг та більше, кріопреципітат 5–10 доз, тромбо-концентрат вибірково 4–10 Од в/в крапельно.
   • Патогенетичний вплив на захворювання, ускладненням якого стала кровотеча.

Диференційована лікувальна тактика гострої шлунково-кишкової кровотечі

1. Активна кровотеча із верхніх відділів ШКГ (стравохід, шлунок, ДПК) у хворих із важким ступенем крововтрати: термінове ендоскопічне обстеження з метою уточнення локалізації джерела кровоте­чі (стравохід, шлунок, дванадцятипала кишка); виконується зупин­ка кровотечі, яка продовжується, одним із ендоскопічних методів, що розцінюється як тимчасова і яка не замінює операцію;
2. Важка крововтрата та крововтрата середнього ступеня при нестійкому гемостазі:
   • проведення протягом 12–24 годин інтенсивної терапії, спрямованої на поповнення крововтрати та стабілізацію клінічних по­казників;
   • виразка шлунка та дванадцятипалої кишки з нестійким гемостазом у пацієнтів старше 60 років з тяжкими супутніми захво­рюваннями, при нестабільному гемостазі (ризик хірургічного втручання конкурує з ризиком рецидиву кровотечі): перевагу слід надавати ендоскопічним методам досягнення стійкого ге­мостазу, інтенсивна терапія протягом 8–10 діб в умовах обмеже­ного рухового режиму, терапії засобами для лікування виразки шлунка та дванадцятипалої кишки;
   • геморагічний гастрит, гастродуоденіт, синдром Малорі-Вейса є основою для використання ендоскопічних методів остаточної зупинки кровотечі (виконання травматичної операції у хворих з цією патологією доцільне лише у разі кровотечі, що продовжу­ється та/або багаторазово рецидивує, тому що хірургічне втру­чання не має в собі патогенетичного компонента і не має переваг перед ендоскопічними методами гемостазу);
   • крововтрата середнього ступеня тяжкості, джерелом якої є доб­роякісні або злоякісні пухлини шлунка: використання ендоскопічних методів місцевого гемостазу на фоні загальної гемостатичної терапії, поповнення крововтрати та динамічний нагляд;
   • рецидив кровотечі в умовах стаціонару є показанням до вико­нання термінового оперативного втручання.
3. Обсяг лікувальної допомоги при крововтраті легкого ступеня тяжкості та стійкому гемостазі: незалежно від етіології крововтрати, проводиться нагляд за хворим та контроль стійкості гемостазу, а та­кож консервативне лікування основного захворювання протягом 5–8 діб у хірургічному стаціонарі з подальшим визначенням лікувальної тактики.
4. Обсяг лікувальної допомоги при кровотечах із варикозно розширених вен стравоходу:
   • проведення протягом 12–24 годин інтенсивної терапії, спрямованої на поповнення крововтрати та стабілізацію клінічних показників;
   • гемостатична терапія: терлипресин по 2 мг кожні 4 години в/в струминно або соматостатин внутрішньовенно — спочатку по­вільно струминно протягом 3–5 хв. у дозі 250 мкг, потім переходять на безперервну інфузію зі швидкістю 250 мкг/год. (що приблизно відповідає введеннюі 3,5 мкг/кг/год.), або октреотид 100–200 мкг тричі на добу п/ш);
   • виконання ендоскопічного венозного лігування або склеротерапії з використанням полідоканолу (0,5–1% р-н по 2–3 мл в один вузол загальною дозою до 30 мл);
   • при неконтрольованій кровотечі або її рецидиві в очікуванні трансюгулярного внутрішньопечінкового портосистемного шун­тування при ендоскопічній терапії проводиться балонна тампо­нада як тимчасовий захід максимум на 24 години;
   • неефективність загальних та місцевих гемостатичних заходів визначає необхідність термінового або невідкладного опера­тивного втручання (абсолютним протипоказанням до операції є розвиток печінкової недостатності з проявами коми);
   • одночасно з гемостатичними заходами проводиться комплексна терапія печінкової недостатності.