Гострий живіт в гінекології

Клініка „гострого живота” гінекологічного походження має характер дуже схожий на гострий живіт в хірургії. Хворі скаржаться на болі внизу живота, часто різкого нестерпного характеру. Кишечник може бути здутим, гази не відходять. Перистальтика кишечника в’яла або не прослуховується. З’являється нудота, блювота. Пульс стає слабкого наповнення та частим. Симптоми подразнення очеревини позитивні. Нерідко з’являються симптоми внутрішньої кровотечі.

Причини „гострого живота” в гінекології слідуючи:

1. позаматкова вагітність;
2. апоплексія яєчника;
3. перекрути ніжки кісти яєчника;
4. перекрути фіброматозного вузла матки або всієї матки;
5. запальні захворювання жіночих статевих органів, що супроводжуються симптомами пельвіоперитоніту та перитоніту.

„Гострий живіт” гінекологічного походження треба диференціювати з хірургічними захворюваннями: апендицитом, кишковою непрохідністю, нирковою колікою, ущемленою грижею.

Позаматкова вагітність

Позаматковою (ектопічною) вагітністю вважається вагітність, коли плідне яйце імплантується і розвивається поза порожниною матки. Клінічний перебіг, а також діагностика і лікування позаматкової вагітності залежать від локалізації плідного яйця поза межами матки. Сучасна класифікація виділяє часті і рідкісні форми позаматкової вагітності. Найбільш часто зустрічається трубна локалізація (до 98,5% випадків). Трубну вагітність поділяють на: вагітність в ампулярному відділі маткової труби (43% випадків), в істмічному відділі (53,8%), в інтерстиціальному відділі (2,8%). Можливі перехідні форми трубної вагітності: трубно-черевна, трубно-яєчникова, фімбріальна (0,4%).

  Рідкісні форми позаматкової вагітності:

1. Яєчникова вагітність (інтрафолікулярна, епіофоральна) – 0,1-0,7%.
2. Черевна вагітність  (сальникова, підпечінкова, прямокишково-уреазного заглиблення та ін.) – 0,3%:

а) первинна – імплантація відбувається в черевній порожнині;

б) вторинна – імплантація відбувається в трубі, а потім у наслідок трубного аборту яйцеклітина імплантується в черевній порожнині.

• Вагітність рудоментарного рога матки 0,1-0,9%.
• Шийкова вагітність (0,1%).

Фактори ризику розвитку позаматкової вагітності:

а) хронічний сальпінгіт – підвищує ризик позаматкової вагітності в 7 разів;

б) аномалії розвитку маткових труб – дивертикули, додаткові утвори, недорозвиток.

в) спайковий процес у малому тазі як наслідок ендометріозу або гострого апендициту, інфекційні ускладнення після пологів і абортів;

г) хірургічні втручання на маткових трубах –перев’язка, органозберігаючі операції з приводу позаматкової вагітності;

д) використання ВМС;

е) прийом міні-пілей і ін’єкції медроксипрогестерону, які сприяють зниженню моторики маткової труби;

ж) штучне запліднення;

з) неплідність;

и) вік жінки старше 35 років.

Розрізняють прогресуючу позаматкову вагітність і перервану.

Переривання може відбутися як:

1. Трубний викидень.
2. Розрив маткової труби.

Клініка позаматкової вагітності різноманітна і залежить від характеру її переривання.

Трубна вагітність, що розвивається. Характерними клінічними симптомами є:

• затримка менструації від декількох діб до декількох тижнів;
• суб’єктивні відчуття, які виникають у вагітної;
• біль в одній із здухвинних ділянок, який наростає із прогресуванням терміну вагітності;
• болючість живота при пальпації різного ступеня вираженості;
• м’яка, дещо збільшена матка, розміри якої не відповідають гестаційному терміну;
• об’ємний утвір у ділянці придатків, який у динаміці спостереження збільшується.

Клінічна картина трубної вагітності, що перервалася шляхом розриву труби (характерна при імплантації плідного яйця в істмічному й інтерстиціальному відділах труби):

• різкий біль понизу живота, що іррадіює в плече, лопатку (френікус-симптом); нерідко супроводжується непритомності.
• зниження АТ, PS частий, слабкого наповнення, холодний піт;
• нудота, блювання, блідість шкірних покровів і слизових, ціаноз обличчя;
• болючість живота, позитивний симптом Щоткіна;
• при піхвинному дослідженні виявляють значні кров’янисті виділення. Матка дещо збільшена, рухомість її підвищена – “плаває”; у ділянці придатків визначають пастозність або пухлинний утвір; склепіння сплощене або нависає, “крик Дугласа”.

Клінічна картина трубного аборту (характерний при імплантації плідного яйця в ампулярному відділі труби):

• в анамнезі затримка менструації;
• переймоподібний біль понизу живота;
• при піхвинному дослідженні – значні кров’янисті виділення, пальпується матка дещо збільшена, м’яка у ділянці придатків пухлинний утвір, болючий при пальпації, обмеженої рухомості, інколи склепіння сплощене, його болючість виражена незначно.

Діагностика позаматкової вагітності:

1. Пункція черевної порожнини через заднє склепіння – при позаматковій вагітності, що перервалась, отримуємо кров, яка не згортається.
2. Лапароскопія і кульдоскопія – візуалізується маткова труба – синюшно багрового кольору.
3. Гістеросальпінгографія – у трубі характерна картина – порожнина заповнена контрастною рідиною, має форму напівмісяця.
4. УЗД – плідне яйце візуалізується в матковій трубі.
5. Визначення вмісту прогестерону – при нормальній вагітності в ранні терміни рівень прогестерону більший 25 нг/мл, при позаматковій – менше 5 нг/мл.
6. Дослідження вмісту ХГ – у 85% випадків позаматкової вагітності концентрація β-субодиниці ХГ збільшується менше ніж у 2 рази за 48 годин.

Диференційна діагностика проводиться із запальним процесом, матковим викиднем, гострим апендицитом.

Диференційно-діагностичні ознаки трубного викидня і гострого запалення придатків матки:

Лікування. Перерванапозаматкова вагітність підлягає швидкому оперативному лікуванню. Проводять видалення патологічно зміненої труби. При перерваній позаматковій вагітності оперативне втручання повинно початися не пізніше як через 30-40 хв. після встановлення діагнозу. У зв’язку з частим розвитком гіповолемічного шоку – переливання крові, протишокові заходи. Під час операції можлива реінфузія автокрові.

Консервативні операції при трубній вагітності

Показання – повторна трубна вагітність у бездітної жінки репродуктивного віку при наполегливому бажанні зберегти маткову трубу. Протипоказаннями є масивна крововтрата, значний розрив труби, “стара” трубна вагітність, що перервалась.

Види операцій:

• при локалізації плідного яйця в ампулярному відділі можливе обережне його витискування – штучний трубний аборт;
• при розташуванні плідного яйця в інтерстиціальному відділі проводять висікання ділянки маткової труби і відновлення її прохідності або ж сальпінготомію.

Показання до проведення лапароскопії у жінок із позаматковою вагітністю:

• діагностика позаматкової вагітності;
• лікування позаматкової вагітності при локалізації плідного яйця в істмічному або ампулярному відділах маткової труби і діаметрі ураження маткової труби не більше 5 см;
• обсяг лікування – сальпінготомія, сальпінгектомія, інтраовулярне уведення метотриксату.

При малому терміні яєчникової вагітності проводять резекцію яєчника, рідко оваріектомію. При вагітності, що розвивається в додатковому розі матки, затискачі накладають на перегородку, яка з’єднує тіло і ріг, останній відсікають тканину, що залишилась, лігують.

У 40-50% жінок з приводу позаматкової вагітності часто виникає неплідність, повторна ектопічна вагітність, запальний процес. Проведення реабілітаційних заходів є патогенетично обгрунтованим. Після операції хворим необхідно призначити комплекс лікувальних заходів, направлених на профілактику спайок з 4-5-го дня після операції проводять гідротубації (новокаїн, гідрокортизон, протеолітичні ферменти). Гідротубації проводять щоденно (15 процедур на курс лікування) у комбінації з ультразвуком. Через 2 місяці після операції призначають індуктотермію, імуностимулятори, протеолітичні ферменти і повторюють курс гідротубації, через 3-4 місяці курс лікування повторюють, після чого проводять грязелікування і лікування озокеритом.

Шийкова вагітність – розповсюдженість 0,1%. Її виникнення може бути зумовлене неповноцінністю слизової оболонки матки або ж зниженою здатністю плідного яйця до нідації.

Характерним є бочкоподібна форма шийки матки, ексцентричне розташування зовнішнього вічка, нерідко тіло матки менше за розмірами, ніж шийка. Кров’янисті виділення з’являються рано і тривають довго.

Лікування: при профузній кровотечі з причини шийкової вагітності показано проведення екстирпації матки, при прогресуванні – лікування метотрексатом інтраовуляторно або ж 50 мг/м² однократно в/м.

Апоплексія яєчника

 патологія, яка пов’язана з порушенням цілісності тканини яєчника і кровотечею в черевну порожнину. Серед причин внутрішньочеревних кровотеч 0,5-3% випадків припадає на апоплексію яєчника.

Кровотечі з яєчника можуть виникати з фолікулярної кісти, із самого фолікула під час овуляції, із кісти жовтого тіла та зі строми яєчника.

          Етіологія і патогенез. В основі патогенезу апоплексії лежать особливості фізіологічних змін тканини яєчника, які проходять у ньому на протязі менструального циклу. Овуляція, посилена васкуляризація тендітних тканин жовтого тіла, передменструальна гіперемія яєчника – все це може призвести до утворення гематоми, порушення цілісне тканин і кровотечі в черевну порожнину, об’єм якої різноманітний – від 50 мл до 2-3 л. Апоплексію яєчника можуть спричинити травми живота, оперативні втручання, запальні процеси в ділянці малого таза, бурхливі статеві зносини, нервово-психічні травми тощо. Вона може бути також пов’язана з розладами нейроендокринних процесів в організмі жінки. Це підтверджує той факт, що апоплексія часто виникає в середині менструального циклу або перед менструацією, коли в крові є велика концентрація гонадотропних гормонів передньої частки гіпофіза. Кровотечі з яєчника можуть сприяти захворюванню крові з порушенням її згортання. За останні 10-15 років помічено зростання яєчникових кровотеч, пов’язаних із тривалим прийомом антикоагулянтів хворими після протезування серцевих клапанів.

          Розрив яєчника може виникати в різні фази менструального циклу, але в більшості випадків – у 2-у фазу, тому в сучасній літературі ця патологія часто визначається терміном “розрив жовтого тіла”.

          Розрив жовтого тіла може відбуватися при матковій і ектопічній вагітності. Приблизно у 2/3 випадків уражується правий яєчник, що пояснюється топографічною близкістю апендикса або відмінностями венозної архітектури правого і лівого яєчників.

          Клініка. Апоплексія яєчника частіше уражує жінок репродуктивного віку з двофазним менструальним циклом. Розрізняють три клінічні форми захворювання: анемічну, больову і змішану.

          У клінічній картині анемічної форми переважають симптоми інтраперитонеальної кровотечі. Початок захворювання може бути пов’язаний із травмою, фізичним навантаженням, статевими зносинами, але може починатися без видимої причини. Гострий інтенсивний біль у животі з’являються в другій половині або в середині циклу. У третини жінок нападу передує відчуття дискомфорту в черевній порожнині, який триває 1-2 тижні. Біль може локалізуватися над лоном, у правій або лівій здухвинних ділянках. Нерідко біль іррадіює у відхідник, зовнішні статеві органи, крижі; може спостерігатися френікус-симптом.

          Поряд з больовим нападом супутньо спостерігають слабість, запаморочення, нудоту, інколи блювання, холодний піт. При огляді привертають увагу блідість шкіри та слизових, тахікардія при нормальній температурі тіла. Залежно від величини крововтрати знижується артеріальний тиск. Живіт залишається м’яким, може бути дещо вздутим. Напруження м’язів черевної стінки відсутнє. Пальпація живота виявляє загальну болючість понизу або в одній із здухвинних ділянок. Симптоми подразнення очеревини виражені по-різному. Перкусія живота може виявляти в черевній порожнині наявність вільної рідини. Огляд у дзеркалах: нормального кольору або бліда слизова оболонка піхви і екзоцервікса, геморагічні виділення з цервікального каналу відсутні. При бімануальному дослідженні (досить болючому), визначають нормальних розмірів матку, інколи збільшений кулеподібний болючий яєчник. При значній кровотечі – нависання заднього і/або бокового склепіння піхви. У клінічному аналізі крові – картина анемії, біла кров змінюється різко.

          Больова формаапоплексії спостерігається у випадках крововиливу в тканину фолікула або жовтого тіла без кровотечі або з невеликою кровотечею в черевну порожнину. Захворювання починається гостро з нападу болей понизу живота, який супроводжуються нудотою і блюванням на фоні нормальної температури тіла. Ознаки внутрішньої кровотечі відсутні: шкіра і слизові звичайного кольору, частота пульсу і величина АТ у межах норми. Язик вологий, без нашарувань. Живіт м’який, але може бути деяке напруження м’язів черевної стінки в здухвинних ділянках. Пальпація живота болюча в нижніх відділах, частіше справа, там же визначаються помірно виражені симптоми подразнення очеревини. Вільної рідини в черевній порожнині немає. Кров’янисті виділення із статевих шляхів відсутні. При внутрішньому гінекологічному дослідженні визначають нормальних розмірів матку, зміщення якої викликає біль і дещо збільшений округлий болючий яєчник. Склепіння піхви залишаються високими. Патологічні виділення з піхви відсутні. Клінічний аналіз крові не виявляє значних відхилень від норми, інколи визначається помірний лейкоцитоз без вираженого зсуву нейтрофілів.

          Діагностика. Діагноз апоплексії ставлять на підставі анамнезу, об’єктивного дослідження: перкусія та пальпація живота, вагінальне дослідження. Слід зазначити, що типових симптомів апоплексії яєчника немає.

          Допоміжні методи дослідження: пункція черевної порожнини через заднє склепіння піхви, кульдоскопія, лапароскопія.

          Диференціальну діагностику слід проводити з такими захворюваннями, як позаматкова вагітність, гострий апендицит, перекрут ніжки кісти яєчника, сальпінгоофорит та ін.

          Анемічна форма апоплекії має велику схожість із клінікою порушеної позаматкової вагітності. Відсутність затримки менструацій та інших суб’єктивних та об’єктивних ознак вагітності схиляє важелі на користь апоплексії, але доведеність їх досить відносна. Допомагає диференційній діагностиці визначення хоріонічного гонадотропіну і лапароскопія, але їх проведення не обов’язкове, оскільки наявність внутрішньої кровотечі спонукає до екстреної лапаротомії, під час якої і встановлюється заключний діагноз.

          Картина больової форми нагадує клініку гострого апендициту, який трапляється частіше апоплексії яєчника, тому хвору можуть направити до хірургічного стаціонару. При апендициті відсутній зв’язок з фазами менструального циклу. Біль починається з епігастральної ділянки, потім мігрує в праву здухвинну. Нудота і блювання носять більш стійкий характер. Підвищується температура тіла. З’являється різка болючість у точці Мак-Бурнея і інші сиптоми апендициту. Напруження м’язів передньої черевної стінки правої здухвинної ділянки значно виражене. Тут же визначаються чіткі симптоми подразнення очеревини. Внутрішнє гінекологічне дослідження не виявляє патології матки та придатків. Клінічний аналіз крові досить показовий: лейкоцитоз, нейтрофільоз із зсувом формули вліво. У сумнівних випадках можна провести пункцію черевної порожнини через заднє склепіння. При апоплексії отримують кров або серозно-геморагічну рідину.

          Апендицит потребує безумовного хірургічного лікування, а при апоплексії – можлива консервативна терапія. У незрозумілих випадках діагноз може бути встановлений за допомогою лапароскопії, а за відсутності такої можливості раціональніше схилитися на користь апендициту і точний діагноз встановити під час лапаротомії.

          Невідкладна допомога. У випадках розвитку масивної внутрішньої кровотечі розпочинають боротьбу з проявами геморагічного шоку: пункція або катетеризація вени і струминна інфузія поліглюкіну, реополіглюкіну, желатинолю, альбуміну або 5% розчину глюкози і 0,9% розчину хлориду натрію. Усунення больового синдрому внутрішньовенним введенням анальгетиків (1-2 мл 1% розчину морфіну гідрохлориду, 1-2 мл 1-2% розчину промедолу, 2-4 мл 50% розчину анальгіну). При падінні артеріального тиску – глюкокортикоїди (гідрокортизон 1000-15000 мг, преднізолон 200-300 мг, дексаметазон 30-40 мг), дофамін 2 мкг/(кг^.хв). Зігріти хвору, термінова госпіталізація каретою швидкої допомоги до гінекологічного стаціонару.

          Кваліфікована та спеціалізована допомога. Метод лікування залежить від ступеня внутрішньочеревної кровотечі. Анемічна форма захворювання потребує хірургічного лікування. Якщо виник розрив жовтого тіла, то його слід зашити гемостатичними Z – подібними швами, накладеними в межах здорової тканини яєчника. Висікати тканину жовтого тіла не слід, щоб запобігти перериванню вагітності.

          Найбільш типовою операцією є резекція яєчника. Оваріоектомія виконується в тих випадках, коли вся тканина яєчника зруйнована і спостерігається імбібіція кров’ю. У тих випадках, коли кровотеча з яєчника ускладнює тривалу терапію антикоагулянтами після протезування серцевих клапанів, для надійного гемостазу вимушені проводити видалення придатків. Запобігання кровотечі з жовтого тіла яєчника, що залишився, у подібних жінок викликає труднощі, або рекомендоване в таких випадках пригнічення овуляції потребує призначення засобів з тромбогенними властивостями.

          Больову форму апоплексії яєчника без клінічних ознак прогресуючої внутрішньої кровотечі можна лікувати консервативно. Призначають спокій, холод на низ живота і гемостатики: 12,5% розчин етамзилату (дицинону) по 2 мл 2 р./добу внутрішньовенно або внутрішньом’язово; 0,025% розчин адроксону по 1 мл на добу підшкірно або внутрішньом’язово; вітаміни; 10% розчин хлориду кальцію по 10 мл внутрішньовенно. Консервативна терпія повинна проводитися в стаціонарі під цілодобовим спостереженням медичного персоналу.

          Апоплексію яєчника в жінок, які страждають на захворювання крові з дефектами гемостазу (автоімунна тромбоцитопенія, хвороба Віллєбранта і т.п.), потрібно лікувати консервативним шляхом. Після консультації в гематолога проводять специфічну терапію основного захворювання: кортикостероїди, імунодепресанти – при автоімунній тромбоцитопенії, інфузія кріопреципітату або антигемофільної плазми – при  хворобі Віллєбранта, етамзилат (дицинон) – в обох випадках.

Раптове порушення кровообігу внутрішніх статевих органів, як правило, зумовлено:

1. Перекрутом ніжки кісти яєчника та фіброматозного вузла.
2. Некрозом міоматозного вузла.

Частота такого ускладнення, як перекрут ніжки кісти яєчника, становить 6,0-8,5%.

Фактори, що сприяють розвитку даного ускладнення:

1. Фізичне напруження.
2. Різкі рухи.
3. Посилення перистальтики кишечнику.

Клініка: при перекруті ніжки пухлини порушується живлення кісти, і як наслідок, розвиваються симптоми гострого живота: гострий біль, що супроводжується блідістю, нудотою, появою холодного поту, навіть блюванням;

• наявні перитонеальні симптоми (болючий і здутий при пальпації живіт, різко виражений симптом Щоткіна-Блюмберга в ділянці пухлини);
• PS – частий, напружений;
• температура тіла не підвищується.

Вагінальне дослідження виявляє напружену, різко болючу пухлину яєчника, обмеженої рухомості.

При поступовому перекруті симптоми виражені менш різко, вони то з’являються, то зникають.

Перекрут ніжки кісти яєчника буває:

• повним (перекрут на 360⁰ і більше);
• частковим (менше ніж на 360⁰).

Лікування:

• оперативне;
• типова операція кістектомія (у випадку некрозу пухлини обов’язковим є дренування черевної порожнини).

Диференційна діагностика перекруту ніжки кісти проводиться з порушеною позаматковою вагітністю, апендицитом.

Некроз фіброматозного вузла

Некротичні зміни у фіброматозних вузлах, які пов’язані з розладом кровообігу (здавлення судин, облітерація) спостерігаються в 7-10% випадків.

          Якщо до некротичного вузла гематогенно або лімфогенно потрапляє інфекція, то настає нагноєння пухлини.

          Клінічно некроз фіброматозних вузлів проявляється різким болем у животі, підвищенням температури до 39⁰С, ознобом, симптомами пельвіоперитоніту (напруження передньої черевної стінки в гіпогастрії, позитивний симптом Щоткіна-Блюмберга, здуття живота, затримка газів). У крові – лейкоцитоз, прискорення ШОЕ. Діагноз некрозу фіброматозного вузла визначають на основі: анамнезу (наявна фіброміома матки), клінічної картини (біль внизу живота, підвищення температури, явища пельвіоперитоніту), вагінального дослідження (наявність фіброматозних вузлів, болючість вузла при пальпації, напруженість його), додаткових методів дослідження (лапароскопія, ультразвукове сканування).

          Якщо виявлено некроз фіброматозного вузла, проводиться оперативне лікування – ампутація або екстирпація матки з видаленням маткових труб (можуть бути джерелом інфекції); у жінок, яким за 40, також видаляють яєчники.

          Якщо некроз фіброматозного вузла виник під час вагітності, то вагітну треба госпіталізувати та спостерігати. При розлитих болях та підвищенні тонусу матки необхідно проводити токоліз і трансфузійну терапію.

          Показаннями до оперативного втручання є висока температура, зростання лейкоцитозу, симптоми загального перитоніту. Залежно від терміну вагітності (28 тижнів і більше) виконують кесарів розтин із подальшою екстирпацією матки.

          При більш ранніх термінах вагітності здійснюють ампутацію або екстирпацію матки. Тільки при поверхневому субсерозному розташуванні вузла або наявності субсерозного вузла на ніжці з некрозом без розпаду вузла (внутрішній некроз) можна ризикнути на більш консервативне втручання – видалення цього вузла (енуклеація вузла) зі збереженням матки та вагітності. Черевну порожнину в таких випадках обов’язково треба дренувати на 3-4 дні. Зазначимо, що така операція спрямована на збереження вагітності, часто призводить до підвищення скоротливої діяльності матки, результатом чого є  спонтанний аборт або передчасні пологи.

          Картина гострого живота може виникнути при перектурі ніжки підочеревинного (субсерозного) міоматозного вузла.

          При піхвинному дослідженні визначають болючий утвір щільної консистенції, пов’язаний із маткою.

          Лікування: оперативне – міомектомія або надпіхвинна ампутація матки, якщо є інші вузли.

Гострий сальпінгоофорит або загострення хронічного сальпінгоофориту.

Хвора не почуває себе вагітною, об’єктивні ознаки вагітності відсутні. Температура підвищена. Картина крові характерна для запального процесу (лейкоцитоз, зсув лейкоцитарної формули вліво, прискорення ШОЄ).

При піхвовому дослідженні ознак вагітності немає. Матка звичайної величини, щільної консистенції. Імунологічні тести на  вагітність – негативні.

Пельвіоперитоніт.

Це вторинний запальний процес очеревини малого тазу на основі запалення матки, додатків, піосальпінксу або піовара.

З’являються сильні болі внизу живота, підвищення температури до 39Сº, нудота, блювота, біль при сечовипусканні і дефекації, прискорюється пульс, симптом Боткіна – Блюмберга позитивний нижче пупка.

В крові відмічається лейкоцитоз, зсув лейкоцитарної формули вліво, прискорення ШОЕ. При огляді: гіперемія шкіри обличчя, живіт помірно здутий, приймає участь в акті дихання, чим пельвіоперитоніт відрізняється від перитоніту. При покашлюванні посилюється біль внизу живота.

Піхвове обстеження частіше дуже болюче, при можливості за маткою визначається інфільтрат, що випинає заднє склепіння. З діагностичною метою проводиться пункція черевної порожнини через заднє склепіння.

При вчасній діагностиці і адекватному лікуванні перераховані симптоми поступово зникають, стан хворої поліпшується. При прогресуванні процесу розвивається дифузний перитоніт. 

Розрив піосальпінксу (піоовару)

Основні клінічні прояви.

• виражений больовий синдром, колаптоїдний стан, різка слабкість, нудота, блювота, гикавка, блідість шкіри, сухий язик;
• раптове підвищення температури тіла до 39-40С, пульс до 100 уд/хв і більше, озноби, холодний піт, зниження діурезу;
• здуття живота, затримка сечовипускання, рідкий кал, ригідність м’язів черевної стінки в ділянці найбільш вираженої болючості. Позитивні симптоми подразнення очеревини в нижніх ділянках живота, а при розлитому перитоніті – у всіх ділянках може розвиватися клініка септичного шоку.

Загальній аналіз крові – лейкоцитоз, нейтрофільний зсув формули вліво, прогресуюча анемія, позитивна реакція на С-реактивний білок, підвищення сіалових кислот вище 260 ОД. Загальний аналіз сечі – альбумінурія, лейкоцити, еритроцити, циліндрурія. Пункція черевної порожнини через заднє склепіння піхви – гнійний чи серозно-гнійний вміст. Лапароскопія виявляє вільну рідину в черевній порожнині (серозну, серозно-гнійну), маткова труба збільшена, неправильної форми із злуковими нашаруваннями.

УЗД – наявність вільної рідини в малому тазу.

Алгоритм дій лікаря.

Провести диференційну діагностику.

1. Позаматкова вагітність. Раптовий біль внизу живота з ірадіацією, інколи в плече і лопатку (френікус-симптом, обумовлений подразненням діафрагмального нерва), холодний піт, зниження АТ. Вагінально: кров’янисті виділення, матка дещо збільшена, як при вагітності, позитивний симптом Соловйова ( матка «плаває»).

Лікувальні заходи при піосальпінксі.

Комплексна передопераційна підготовка (при загрозі септичного шоку – в межах 1,5-2 годин), включає: боротьбу з ацидозом і гіповолемією (до 1200мл рідини включаючи свіжезаморожену плазму 200мл, корекцію електролітичного балансу: ацидозу (сольові розчини до 200-300мл, 3-5% гідрокарбонат натрію до 50-100мл/кг), введення 30-60мг преднізолону, інгібіторів протеаз (Городокс до 100 тис.ОД, Трасилол до 75тис. ОД, Котрикал до 30тис. ОД), Глюкоза 20% з інсуліном кожні 3-4г сухої глюкози 1ОД інсуліну; антибіотики внутрішньовенно в максимальних дозах. В подальшому лапаротомія. Об’єм оперативного втручання залежить від характеру процесу, супутньої патології статевих органів, важкості загального стану і віку хворої. При зниженні АТ нижче критичного рівня -дофамін в/в крапельно.

При важкому загальному стані хворої обмежуються відсмоктуванням гною, дренуванням черевної порожнини. Для кращого відтоку роблять контрапертури в здухвинним ділянках. Якщо дозволяє стан хворої, то видаляють джерело інфекції. Необхідно широко дренувати черевну порожнину через контрапертури і через заднє склепіння піхви. Післяопераційна інтенсивна терапія включає антибіотики, десенсибілізуючі, дезінтоксикаційні засоби, препарати харчування, вітаміни, імунокоректори. 

•  План і організаційна структура навчального заняття з дисципліни.

• Методика організації навчального процесу на практичному занятті.
  • Підготовчий етап.

Підкреслити (розкрити) значення теми заняття для подальшого вивчення дисципліни і професійної діяльності лікаря з метою формування мотивації для цілеспрямованої навчальної діяльності. Ознайомити студентів з конкретними цілями та планом заняття.

Провести стандартизований контроль початкового рівня підготовки студентів.

5.2. Основний етап – має бути структурованим і передбачати проведення зі студентами навчальної діяльності залежно від видів навчальних занять (практичних); забезпечувати навчальну діяльність студента з об’єктами або моделями, що їх замінюють з метою формування нових знань, умінь, практичних навичок відповідно до конкретних цілей заняття.

Важливим для засвоєння нових знань та умінь на цьому етапі є вирішення ситуаційних задач, зображення графіків, малюнків, схем. Бажано, щоб завдання для студентів на цьому етапі були точними і структурованими, виконувались письмово і перевірялися викладачем під час заняття, обговорювалися результати.