І тип. Аксіальні грижі стравохідного отвору діафрагми. EGJ зміщується з черевної порожнини у грудну і назад або фіксоване у грудній порожнині. Відповідно грижі бувають ковзними (нефіксованими) і фіксованими.
ІІ тип. Параезофагальна грижа – характеризується обмеженим дефектом у стравохідно-діафрагмальній мембрані ліворуч від стравоходу, EGJ залишається в його нормальному положенні.
ІІІ тип. Змішана – характеризується розширенням грижового отвору, переміщенням вище діафрагми як EGJ, так і дна шлунка.
IV тип. У грудну порожнину переміщені інші органи черевної порожнини (товстий кишечник, селезінка, тонкий кишечник).
Відстань між Z-лінією і діафрагмальним вдавленням (A і B відповідно на Рис.3.2) становить >2 см. У нормі вона становить <0,5 см. При ретрофлексії діафрагмальне вдавлення (чорні стрілки на Рис.3.3) не щільно прилягає до ендоскопа. “Дзвоноподібний” вигляд представляє стравохідний мішок. Слизова оболонка шлунка виглядає втягнутою в грижовий мішок.
Рис.3.3 Ковзна грижа стравохідного отвору діафрагми; вигляд у ретрофлексії. Зверніть увагу на діафрагмальне вдавлення (чорні стрілки) та Z-лінію (білі стрілки).Рис.3.4 Недостатність нижнього стравохідного сфінктера (НСС); вигляд у ретрофлексії. Зверніть увагу, що Z-лінія з’єднання (стрілки) знаходиться на рівні діафрагмального вдавлення. Ця особливість відрізняє її від ковзної грижі стравохідного отвору діафрагми, незважаючи на схожість зовнішнього вигляду між ними.Рис.3.5 Ковзна грижа стравохідного отвору діафрагми; вигляд у ретрофлексії. (а) Діафрагмальне вдавлення (чорні стрілки) не щільно прилягає до ендоскопа. Слизова оболонка шлунка втягнута в стравохідний отвір. (b, c) Z-лінія (білі стрілки) знаходиться над діафрагмальним втисненням. (d) Лінійні ерозії слизової оболонки стравоходу, що закінчуються на Z-лінії.Рис.3.6 (а, б) Недостатність НСС; вигляд у ретрофлексії. Зверніть увагу, що Z-лінія (стрілки) майже збігається з діафрагмальним вдавленням.Рис.3.7 Недостатність НСС з ковзною грижею стравохідного отвору діафрагми та асоційованою з нею порушенням моторики. (а) Залишки їжі в дистальному відділі стравоходу. НСС відкритий. (b-d) Вигляд при ретрофлексії.Рис.3.8 Пролапс слизової оболонки шлунка через недостатність НСС.Рис.3.9 Ковзна грижа стравохідного отвору діафрагми та пролапс слизової шлунка.Рис.3.10 (а, б) Ковзна грижа стравохідного отвору діафрагми та пролапс слизової оболонки шлунка.Рис.3.11 Грижа стравохідного отвору діафрагми (варіант ІІ типу) з ковзною грижею стравохідного отвору діафрагми. (a) Ковзний компонент грижі стравохідного отвору діафрагми у прямій проекції. (b-d) Вигляд у ретрофлексії. Зверніть увагу на діафрагмальний край (стрілки). Зверніть увагу на діафрагмальний міст (D) між двома стравохідними мішками. (e) Крупний план ковзного грижового мішка (S) при ретрофлексії. Зверніть увагу на видиму Z-лінію та недостатність НСС, через яку видно слизову стравоходу. (f) Крупний план грижі стравохідного отвору діафрагми (P) при ретрофлексії.
Рис.3.12 Овальні ерозії трохи вище лінії Z.
Рис.3.13 Лінійна ерозія, спричинена рефлюксом.
Клас A Один або декілька розривів слизової оболонки довжиною не більше 5 мм, які не простягаються між вершинами двох складок слизової оболонки. Клас B Один або більше розривів слизової оболонки довжиною >5 мм, які не простягаються між вершинами двох складок слизової оболонки. Клас C Один або більше розривів слизової оболонки між вершинами двох або більше складок слизової оболонки, що охоплюють <75% окружності. Клас D Один або більше розривів слизової оболонки, що охоплюють щонайменше 75% окружності стравоходу.
Рис.3.14 Лінійна ерозія.Рис.3.15 (а, б) Ерозії в дистальному відділі стравоходу.Рис.3.16 (а, б) Ерозії та ексудати в ділянці ШС з’єднання.Рис.3.17 (а, б) Лінійні ерозії ШС з’єднання.Рис.3.18 Ерозії, що простягаються до середній відділ стравоходу.Рис.3.19 Ерозія, що поширюється проксимально.Рис.3.20 (а, б) Лінійна виразка, що простягається від ШСЗ до проксимального відділу стравоходу.Рис.3.21 (а, б) Лінійні ерозії. (в) Ковзна грижа стравохідного отвору діафрагми у того ж пацієнта.Рис.3.22 (а-г) Ерозії, що поширюються до сквамоколонного з’єднання.Рис.3.23 (а, б) Ковзна грижа стравохідного отвору діафрагми. Виразка в шестигодинній позиції проксимальніше сквамоколонного з’єднання.Рис.3.24 (а) Обширна виразка, що охоплює дистальний відділ слизової оболонки стравоходу. (б) Гастроєюностомічна стома того ж пацієнта з невеликою ерозією (стрілка).Рис.3.25 (а, б) Езофагіт при ковзній грижі стравохідного отвору діафрагми. (в, г) Вигляд грижового мішка при ретрофлексії.Рис.3.26 (а-в) Обширне ураження стравоходу при ГЕРХ.Рис.3.27 (а-в) Ерозивний езофагіт із ковзною грижею стравохідного отвору діафрагми. (d) Вигляд у ретрофлексії.
Рис.3.28 (а, б) Езофагіт з ексудатом, що поширюється аж до стравоходу. (в) Гігантська виразка дванадцятипалої кишки у того ж пацієнта.
Рис.3.29 (а, б) Ерозивний езофагіт. (в) Виразка препілоричного відділу з псевдодивертикулом у того ж пацієнта.
Супутня пептична виразка не є чимось незвичайним у пацієнтів, які страждають на тяжкий езофагіт. Гіперацидність зустрічається у 28% пацієнтів, які страждають на ГЕРХ.
Рис.3.30 (а, б) Жовчний рефлюкс-езофагіт. Зміни слизової оболонки в нижньому кінці стравоходу у пацієнта, який переніс гастроєюностомію близько 10 років тому. (в) Грижа стравохідного отвору діафрагми у того ж пацієнта. Пацієнту виконали конверсію Ру-ан-Й та часткову фундоплікацію. (d, e) Нормальний вигляд слизової оболонки стравоходу через шість місяців після операції. (f) Після фундоплікації при ретрофлексії видно, що слизова оболонка шлунка щільно охоплює ендоскоп біля кардії.Рис.3.31 (а-в) Обширна виразка, що охоплює дистальний відділ стравоходу. Пацієнту виконано фундоплікацію за Ніссеном. (d, e) Ендоскопія через три місяці після операції показує загоєння виразок стравоходу. (f) Ретрофлексований вигляд кардії після фундоплікації.Рис.3.32 Пептична стриктура (а) Фіброзна стриктура в ділянці сквамоколонного з’єднання. (b, c) Ковзна грижа стравохідного отвору діафрагми, видима через стриктуру. (d) Дослідження з барієвим контрастом у того ж пацієнта, що показує стриктуру (стрілка) в дистальному відділі стравоходу і проксимальне розширення. Зверніть увагу на вдавлення діафрагми (перервана стрілка) і проміжний стравохідний мішок.Рис.3.33 Пептична стриктура дистального відділу стравоходу.Рис.3.34 (а, б) Пептична стриктура (стрілка) та ковзна грижа стравохідного отвору діафрагми. (c, d) Крупний план стриктури (стрілка) при ретрофлексії, що демонструє фіброз і вузлуватість.Рис.3.35 (а) Пептична стриктура дистального відділу стравоходу. Зверніть увагу на дивертикул (стрілка) проксимальніше стриктури. (б, в) Ковзна грижа стравохідного отвору діафрагми у того ж пацієнта.Рис.3.36 (а, б) Пептична стриктура та виразки стравоходу.Рис.3.37 (а, б) Стравохід Барретта; полум’яноподібне розширення стовпчастого епітелію в стравохід.
Стравохід Барретта є відомим ускладненням ГЕРХ. Він характеризується полум’яподібним або пальцеподібним розростанням стовпчастого епітелію шлунка в стравохід, що, як правило, свідчить про кишкову метаплазію. Залежно від ступеня ураження з боку стравохідно-шлункового переходу (визначається як верхня межа видимої шлункової складки), його класифікують як короткосегментний (<3 см) або довгосегментний (>3 см) стравохід Барретта. Однак, ендоскопічна максимальна (М) та окружна (С) протяжність ураження в сантиметрах (Празькі критерії С і М) є сучасною рекомендацією для опису стравоходу Барретта. Через його передраковий потенціал для виявлення дисплазії рекомендовано проводити біопсію з чотирьох квадрантів, кожні 1-2 см, а також біопсію будь-якого підозрілого ураження (Сіетлський протокол). Дисплазію стравоходу легкого та середнього ступеня лікують традиційною антирефлюксною терапією та тримають під наглядом. Високодиференційовану дисплазію лікують за допомогою ендоскопічної абляції або хірургічного висічення.
Таблиця 3.1 Протокол спостереження за стравоходом Барретта. Скорочення: ACG, Американський коледж гастроентерології; AGA, Американська гастроентерологічна асоціація; ASGE, Американське товаРис.тво шлунково-кишкової ендоскопії.
