Лихоманка

Визначення. Підвищення температури тіла понад нормальні значення в результаті змін у центрі терморегуляції гіпоталамуса. Нормальними є значення 35,5–37,0°С у пахвовій ямці.

Коментар. Гіпертермія (пірексія) — патологічний стан, при якому про­цес терморегуляції не порушений, а підвищення температури обумовлене дією зовнішніх умов (перегрівання). Нормальна температура тіла може інди­відуально змінюватися залежно від часу доби, фізичних навантажень, як пра­вило, в межах 1°С. Підвищення температури тіла понад 41,1°С є життєво-загрожуючим. Рекомендується фіксувати не лише величину температури, але й місце її вимірювання. У ротовій порожнині температура на 0,3°С, а у прямій кишці — на 0,8°С вища, ніж у пахвовій ямці.

Існує кілька видів лихоманки, які потребують специфічних визначень.

Затяжна лихоманка — підвищення температури тіла триваліс­тю понад 10–14 діб.

Нейтропенічна лихоманка — підвищення температури тіла понад 38,3°С (чи понад 38°С при 2 вимірюваннях), що супроводжується зниженням абсолютної кількості нейтрофільних лейкоцитів мен­ше ніж 0,5 × 109 кл/л чи менше ніж 1,0 × 109 кл/л з наступним передбачуваним зниженням до рівня менше ніж 0,5 × 109 кл/л у пацієнтів онкологічного/онкогематологічного профілю.

Лихоманка невизначеної етіології — підвищення температури тіла ≥ 38,3°С тривалістю понад 3 тижні, походження якої не вдається з’ясувати.

Причини:

1. інфекційні хвороби, у т. ч. викликані вірусами, бактеріями, мікобактеріями, рикетсіями, хламідіями, грибками, паразитами;
2. сепсис, абсцеси різної локалізації, інфекційний ендокардит, пієлонефрит тощо;
3. пухлини;
4. аутоімунні захворювання (системні захворювання сполучної тканини);
5. алергічні захворювання (медикаментозна алергія, сироваткова хвороба);
6. механічна травма (розчавлення);
7. гострий гемоліз;
8. тиреотоксичний криз;
9. гострі серцево-судинні катастрофи (ІМ, ТЕЛА), ішемічний ін­сульт);
10. медикаменти: прокаїнамід, ізоніазид, α-метилдопа, квінідин, дифенілгідантоїн;
11. захворювання, що безпосередньо пошкоджують центр тер­морегуляції головного мозку (пухлини, які викликають компресію гіпоталамуса; внутрішньомозкові крововиливи).

Діагностика

Клінічні ознаки: слабкість, відчуття загального нездужання, пітливість, мерзлякуватість, власне підвищення температури тіла під час термометрії.

У переважній більшості випадків лихоманка супроводжується іншими симптомами, які допомагають виявити захворювання, що провокують лихоманку.

Коментар. У міжнародних узгоджувальних документах не наведено вичерпного переліку обстежень, які необхідно виконувати у разі лихоманки нез’ясованого ґенезу. Перелік рекомендованих обстежень наведено за Клінічним протоколом надання медичної допомоги хворим з гарячкою невідомого походження, затвердженим Наказом МОЗ України № 626 від 08.10.2007, саме для контингенту пацієнтів з цим патологічним станом.

I. Амбулаторно-поліклінічний етап.

1. Збір скарг та анамнезу хвороби, включаючи частоту та особ­ливості перебігу інфекцій.
2. Збір антенатального, постнатального, спадкового (аутоімун­ні онкологічні хвороби), алергологічного, вакцинального, хірургіч­ного анамнезів.
3. Збір інформації про постійне місце проживання, професійний анамнез.
4. Загальний огляд з оцінкою фізичного стану, лімфоїдної тка­нини, пошуком інфекційних вогнищ, симптомів загострення аутоімунних хвороб, проявів пухлин.
5. Загальний аналіз крові з підрахунком абсолютної кількості всіх видів лейкоцитів та тромбоцитів.
6. Загальний аналіз сечі.
7. Реакція Вассермана (RW).
8. Антитіла до ВІЛ-1 та ВІЛ-2.
9. Маркери туберкульозу, в т. ч. культуральні дослідження туберкульозної палички.
10. Маркери вірусів гепатитів В та С.
11. Визначення групи крові та резус-фактору.
12. Аналіз калу на яйця гельмінтів.
13. Копрограма.
14. Біохімічні показники: АЛТ, АСТ, білірубін, креатинін, сечо­вина.
15. Коагулограма.
16. Рівень гормонів: тиреотропного гормону (ТТГ), тироксину (Т4), трийодтироніну (Т3).
17. Протеїнограма.
18. Гострофазові білки.
19. Загальна комплементарна активність сироватки крові (СН₅₀), С3, С4, С2.
20. Фагоцитарний показник, НСТ-тест (тест з нітросинім тетразолем) спонтанний та стимульований.
21. Рівень IgM, IgG, IgA, IgE в сироватці крові.
22. Лімфограма: CD3+-, CD4+-, CD8+-, CD19+- або СD22+-, CD16+/56+-лімфоцити (%, г/л, тричі протягом місяця).
23. Бактеріальні посіви зі шкіри, слизових оболонок та біологічних рідин з визначенням чутливості до антибіотиків.
24. Специфічні антитіла до герпесвірусних та арбовірусних ін­фекцій, хламідій, мікоплазм, токсоплазм, борелій, лямблій, гель­мінтів тощо.
25. LE-клітини та їх види.
26. Ревматоїдний фактор (РФ), циркулюючі імунні комплекси (ЦІК), кріоглобуліни.
27. Анти-ДНК, антинуклеарні антитіла.
28. Онкомаркери (за показаннями).
29. Цитологічні дослідження секретів, зіскрібків, відбитків (за показаннями).
30. Рентгенографія органів грудної клітки, суглобів, кісток (за показаннями).
31. ЕКГ.
32. УЗД внутрішніх органів.
33. Ехокардіографія.
34. Урографія (за показаннями).
35. Електроенцефалографія, реоенцефалографія, ехоенцефалографія (за показаннями).
36. Консультації лікарів: інфекціоніста, гематолога, ревматолога, фтизіатра, онколога та інших фахівців, профіль яких визнача­ється характером виявлених змін.

ІІ. Стаціонарний етап.

У разі госпіталізації перелічені вище дослідження можна не повторювати протягом тижня.

У стаціонарах додатково проводяться наступні обстеження.

1. ДНК-діагностика інфекцій: простого герпесу, цитомегаловірусу, вірусу Епштейна-Барр, інших герпетичних інфекцій, арбовірусів, мікоплазми, токсоплазми, хламідій, борелій, рикетсій, лейшманій, лямблій, гельмінтів, аспергіл, кандид тощо (за показаннями).
2. Цитологічні, гістологічні, гістохімічні, імуногістохімічні до­слідження стернального пунктату, біоптату лімфатичних вузлів (за показаннями).
3. Фенотипування лейкоцитів для виявлення лімфом і лейкозів (за показаннями).
4. Реакція бласттрансформації лімфоцитів з різними мітогенами.
5. Визначення активуючих маркерів лімфоцитів.
6. Визначення маркерів апоптозу.
7. Визначення рівня спонтанних і стимульованих інтерферонів у сироватці та супернатантах (за показаннями).
8. Визначення запальних та протизапальних цитокінів (спон­танних і стимульованих) у сироватці та супернатантах (за пока­заннями).
9. Трансторакальна ехокардіографія (за показаннями).
10. Фіброгастроскопія (за показаннями).
11. Колоноскопія (за наявності крові у калі).
12. Обстеження нирок: концентраційні, секреторні проби, реовазографія, доплерографія судин нирок (за показаннями).
13. Комп’ютерна томографія або магнітно-резонансна томогра­фія паренхіматозних органів, лімфатичних вузлів, верхньощелепних пазух, кісток, головного мозку тощо (за показаннями).
14. Консультація лікарів-спеціалістів, профіль яких визначаєть­ся характером виявлених змін.

Обстеження проводяться під час госпіталізації та виписування хворого зі стаціонару та за потреби контролю змінених показників.

Основні принципи невідкладної допомоги

1. Регідратація — пероральна (регідрон) чи внутрішньовенна (реосорбілакт, трисоль, ацесоль); кількість рідини, що вводиться, залежить від ступеня зневоднення (див. «Зневоднення»).
2. Ібупрофен 200–400 мг до 6 р/добу, максимальна доза 2400 мг/ добу.
3. Парацетамол 325 або 500 мг п/о до 4 р/добу, максимальна доза 3000 мг/добу, альтернатива ібупрофену. Слід уважно вивчати склад комбінованих препаратів, до яких входить парацетамол, щоб не перевищити його максимальну добову дозу.

При необхідності швидкого зниження температури тіла можли­ве паренетеральне застосування парацетамолу 50–100 мл (10 мг/ мл) в/в крапельно протягом 15 хв., у разі потреби введення можна повторювати з інтервалом 4 год. Максимальна кількість введень — 4 на добу.

Коментар. Аспірин не є препаратом першого вибору у разі лихоманки та заборонений до застосування у осіб молодше 18 років у зв’язку з ризиком виникнення синдрому Рея — важкого токсичного ураження печінки з розвит­ком печінкової недостатності. Холодні обтирання не рекомендовані, оскільки є малоефективними та завдають додаткового дискомфорту пацієнту.

4. При неможливості знизити температуру тіла шляхом засто­сування ібупрофену чи парацетамолу у вигляді монотерапії, мож­ливе їх комбіноване застосування. Даних щодо зниження дози при поєднаному застосуванні препаратів немає.
5. Якщо лихоманка спричинена прийомом медикаменту, його слід відмінити чи замінити на аналог. Лихоманка може зберігатися ще протягом кількох днів після припинення прийому препарату.
6. Якщо виникнення лихоманки пов’язане з периферичним венозним катетером та підозрюється тунельна інфекція, катетер слід видалити. Необхідно пунктувати іншу вену для встановлення катетера.
7. У разі нейтропенічної лихоманки у пацієнтів онкологічного профілю необхідним є застосування одного з перелічених анти­біотиків у якості монотерапії:
   • піперацелін/тазобактам 4000/500 мг на 200 мл 0,9% р-ну NaCl в/в крапельно протягом 1 год. 3 р/добу, 7–10 днів, у разі клі­ренсу креатиніну < 20 мл/хв. — 4000/500 мг 2 р/добу;
   • цефепім 1000 мг на 5–10 мл води для ін’єкцій або 0,9% р-ну NaCl або 5% р-ну глюкози в/в струминно повільно протягом 3–5 хв. чи на 200 мл 0,9% р-ну NaCl в/в крапельно 2 р/добу 7–10 днів;
   • цефтазидим 1000–2000 мг 3 р/добу або 2000 мг на 50–200 мл 0,9% р-ну NaCl в/в крапельно протягом 30–60 хв. 2 р/добу;
   • іміпенем/циластатин 500/500 мг на 100 мл розчинника (0,9% р-н NaCl, 5–10% р-н дестрози) в/в крапельно повільно 2 р/добу протягом 7–10 днів.

Можливе застосування одного з перелічених антибіотиків у ком­бінації з одним з аміноглікозидів:

• нетилміцин 2 мл (25 мг/мл або 100 мг/мл) із розрахунку 3–7,5 мг/кг маси тіла на 50–200 мл 0,9% р-ну NaCl в/в крапельно протягом 0,5–2 год. 2 р/добу, до 7 днів;
• амікацин 2 мл 12,5%, 25% р-ну (250 мг, 500 мг) із розрахунку 5 мг/кг на 200 мл 0,9% р-ну NaCl в/в крапельно протягом 1 год. 2 р/добу, до 7 днів.

8. У інших категорій пацієнтів найбільш виправданим є засто­сування фторхінолонів ІІІ та ІV покоління протягом 7–10 днів в/в або ступенево (у перші 2–3 доби препарат вводиться парентераль­но (в/в крапельно повільно), а в подальшому — перорально):
   • левофлоксацин 100 мл (500 мг) або
   • гатифлоксацин 200 мл (400 мг) або
   • моксифлоксацин 250 мл (400 мг).

У зв’язку з високим ризиком виникнення резистентності, застосування ванкоміцину не рекомендоване.

9. Застосування глюкокортикоїдів у разі лихоманки нез’ясованого ґенезу детально не описане в жодному з документів-настанов, вказано лише можливість їх застосування. Крім того, лихоманка нез’ясованого генезу не внесена у перелік показань до жодної з ін­струкцій до медичного застосування глюкокортикоїдів. Застосування глюкокортикоїдів у разі цього клінічного стану найбільш виправдане, якщо імовірна причина лихоманки — сис­темне захворювання сполучної тканини або підгострий тиреоїдит:

• метил преднізолон — 32–100 мг/добу у 2–3 прийоми у першій половині дня;
• преднізолон — 40–120 мг/добу у 2–3 прийоми в першій поло­вині дня.