Пошкодження стегна та колінного суглоба

АКТУАЛЬНІСТЬ ТЕМИ.

Переломи стегнової кістки – найчастіше пошкодження, по статистичним даним 5-10% всіх пошкоджень скелета. Зростання травматизму, особливо при дорожньо-транспортних пригодах в останні роки, призводить до збільшення частоти переломів стегна в поєднанні з пошкодженнями інших локалізацій. Крім того, переломи стегна, особливо діафізарних ділянок, нерідко супроводжується великим крововиливом в м’які тканини (1-1,5 л) та травматичним шоком. Частота пошкоджень, важкість клінічного перебігу, складності діагностики лікування, значний процент різнобічних ускладнень визначають актуальність вивчення теоретичних та практичних аспектів данной патології в підготовці лікаря.

ЗМІСТ ЗАНЯТТЯ

Травматичний перелом – складний морфологічний комплекс, обумовлений як порушенням безперервності самої кістки, так і пошкодженням прилеглих до неї м’язових волокон, довколишніх судин, нервів; розривається окістя, незрідка страждає складний параартикулярный зв’язковий апарат. Переломи шийки стегна складають 7% всіх переломів нижніх кінцівок і є прикрим привілеєм осіб літнього і старечого віку.

По локалізації переломи поділяють:

– переломи проксимального відділу (перелом голівки, шийки та вертлюгів); – діафізарні переломи(підвертлюгові та переломи верхньої, середньої та нижньої третин діафіза);

– переломи дистального відділу (надвиросткові та пореломи виростків стегнової кістки).

ПЕРЕЛОМ СТЕГНА – ВЕРТЛЮГІВ ВЕЛИКОГО І МАЛОГО.

Ізольовані переломи вертлюгів зустрічаються рідко. Механізм травми зазвичай прямий при переломах великого вертлюга (падіння) і відривний (різке скорочення клубово-поперекового м’яза) при переломах малого вертлюга у спортсменів.

Розпізнавання. Враховують дані анамнезу. Визначаються припухлість, крововиливи, різка болючість; у худорлявих людей вдається пальпувати рухливий відламок в зоні великого вертлюга або в ділянці верхнього відділу м’язів, що наводять. Рухи в кульшовому суглобі обмежені. При переломі малого вертлюга сидячий хворий не може підняти випрямлену ногу. Рентгенівський знімок уточнює діагноз.

ПЕРЕЛОМ ШИЙКИ СТЕГНА- МЕДІАЛЬНИЙ (внутрішньосуглобовий), виникає переважно в літньому віці. Розрізняють абдукційні (вальгусні) і аддукційні (варусні) переломи.

Механізм травми при абдукційному переломі – додаток сили в ділянці великого вертлюга в положенні максимального відведення стегна, при аддукційному – частіше в ділянці великого вертлюга, в положенні приведення кінцівки.

По локалізації площини перелому вони діляться на:

Капітальні, субкапітальні, трансцервікальні, базальні.

У дітей незрідка відбувається травматичний епіфізеоліз проксимального відділу стегна. Голівка при цьому ротується, а шийка виявляється зміщеною догори і наперед, нижня кінцівка ротується дозовні. Відсутність окістя, проникнення синовіальної рідини між відламками, недостатнє кровопостачання в літньому віці, затруднюють зрощення. Воно можливе лише шляхом ендостального кісткоутворення за умови щільного контакту (вбитості), і абсолютної стабільності фрагментів. При абдукційному переломі площина зламу перетинається з горизонтальною лінією під кутом 30-40°, відламки утворюють кут, відкритий дозовні, часто уклинюються. Через можливість розклинювання відламків в цих випадках,незрідка вдаються до оперативного скріплення. При аддукційному переломі площина зламу пересікає горизонтальну лінію під кутом 70-80°, відкритим досередини; відламки завжди зміщуються, їх щільний контакт і стабільність можна забезпечити лише оперативним методом.

Розпізнавання. Враховують дані анамнезу. Біль не інтенсивний, особливо при вбитих переломах, посилюється при русі кінцівкою, інколи іррадіює в колінний суглоб, в результаті анастомозу між замикальним та підшкірним нервом. Зовнішня ротація і вкорочення на 2-4 см пошкодженої кінцівки, при вбитих переломах – до 1см. При абдукційних переломах можливе незначне подовження. Підняти пошкоджену кінцівку хворому зазвичай не вдається. При вбитих переломах, потерпілі інколи можуть ходити. Визначається позитивний симптом Гирголава -прискорена пульсація стегнової артерії під пупартовою зв’язкою, внаслідок навколосуглобової гематоми. Характер перелому уточнюється після рентгенографії. При вбитих переломах, перші дні після травми, площина зламу може не просліджуватися або просліджуватися нечітко, і рентгенографію слід повторити через 8-10 днів. Необхідна ретельна оцінка загального стану хворого – його психіки, серцево-судинної системи, органів дихання, сечовиділення і ін.

ПЕРЕЛОМ ШИЙКИ СТЕГНА – ЛАТЕРАЛЬНИЙ (позасуглобовий, вертлюг).

Переломи підрозділяють на:

Міжрожни і черезвертлюгові. Механізм травми зазвичай прямий, пов’язаний з падінням на ділянку вертлюга. Такий перелом частіше буває у літніх людей. Проксимальний метафіз стегнової кістки має губчасту структуру і рясно васкуляризований, переломи супроводжуються значними крововиливами. Площини зламу широкі, зона травми оповита потужним сухожильно-м’язовим футляром. Зміщення фрагментів, особливо ротаційні і по довжині, зазвичай незначні. Умови для зрощення благоприємні, проте кінцева кісткова перебудова настає пізно, при ранньому навантаженні можлива варусна деформація проксимального метаепіфіза стегна.

Розпізнавання. Сильний біль, припухлість і крововилив в ділянці кульшового суглоба, який поширюються на верхню третину стегна, інколи на промежину; ротація стегна дозовні; кінцівка вкорочена, верхівка великого вертлюга зміщена вище за лінію Розера- Нелатона; активні рухи кінцівкою неможливі. Характер перелому уточнюється після рентгенівського дослідження.

ЧЕРЕЗВЕРТЛЮГОВІ ПЕРЕЛОМИ СТЕГНОВОЇ КІСТКИ

Причини: падіння на бік і удар по ділянці великого рожна. Сприяючим чинником є вікові зміни міцності кісткової тканини.

Ознаки: проксимальний відламок, тягою сідничних м’язів зміщується догори, що наводить до зменшення шийково-діафізарного кута, дистальний відламок під вантажем кінцівки зміщується назад і ротується дозовні. Якщо малий вертлюг залишається пов’язаним з дистальним відламком, то цей відламок тягою клубово-поперекового м’яза зміщуватиметься досередини і догори. Пошкоджена кінцівка повністю лежить зовнішньою поверхнею на площині ліжка. Пальпація ділянки великого вертлюга різко болюча. Діагноз уточнюють при рентгенографії.

ПЕРЕЛОМИ ДІАФІЗА СТЕГНОВОЇ КІСТКИ

Причини: прямий сильний удар деревом або іншими важкими предметами, рухомим транспортним засобом, при падінні з висоти і так далі.

Ознаки: Скарги на болі в ділянці стегна і неможливість користуватися кінцівкою, яка значно ротована дозовні. Вкорочення стегна в порівнянні із здоровою кінцівкою досягає 8-10 днів. М’які тканини на рівні перелому напружені через великий вміст крововиливу. Внаслідок вкорочення кінцівки, з’являються складки шкіри над надколінком, знижується тонус м’язів, виражена патологічна рухливість. Необхідно обов’язково перевірити пульсацію тильної артерії стопи і чутливість шкіри на стопі. Діагноз уточнюють при рентгенологічному дослідженні.

При переломах у верхній третині стегна проксимальный відламок зміщується наперед і дозовні, дистальний – догори, розвивається характерна деформація під кутом, відкритим досередини.

При переломах в середній третині відбувається зміщення проксимального відламка досередини і назад. При переломах стегна в нижній третині дистальний відламок зазвичай зміщується назад, а проксимальний розташовується наперед від нього і декілька досередини. Чим коротший дистальний відламок, тим більше його кутове зміщення – до прямого кута по відношенню до кісток гомілки, що може бути причиною здавлення, або пошкодження судинно-нервового пучка в підколінній ямці з гострим розладом кровопостачання дистального відділу кінцівки.

ПЕРЕЛОМИ ВИРОСТКІВ СТЕГНОВОЇ КІСТКИ

Причини. Ізольовані переломи виростків виникають при насильницькому відхиленні гомілки дозовні, при цьому цілість великогомілкової колатеральної зв’язки може зберегтися, а суглобовий кінець великогомілкової кістки, відламує латеральний виросток стегнової кісті. Навпаки, при насильницькому приведенні гомілки, може постраждати медіальний виросток. Переломи обох виростків найчастіше відбуваються при падінні з висоти на витягнуті ноги, або при прямому ударі по колінному суглобу, під час автомобільних або мотоциклетних аварій. У подібних випадках, мабуть, спочатку відбувається надвиростковий перелом стегна, а при насильстві, що продовжується, кінець проксимального відламка розколює виростки стегна на окремі фрагменти. Ознаки. При переломах, без зміщення відламків, вісь кінцівки не порушена і переважаючими симптомами є виражені болі в колінному суглобі і гемартроз.Контури суглоба згладжені, коло його збільшене в порівнянні із здоровим. Кров, що скупчилася в суглобі, піднімає надколінник. Якщо натискувати на надколінник, а потім відпустити його, то він знову займає колишнє положення. Цей симптом носить назву балотування надколінка. Наявність перелому виростків без зміщення відламків встановлюється шляхом рентгенографії суглоба в двох проекціях. Для ізольованих переломів виростків із зміщенням, характерне відхилення гомілки дозовні (при переломі латерального), або досередини (при переломі медіального виростка). Рухи в колінному суглобі різко обмежені, але є виражена бічна рухливість. При переломах обох виростків, бічне відхилення гомілки направлене убік найбільш зміщеного виростка. Виражені гемартроз і бічна патологічна рухливість. Рухи в колінному суглобі неможливі. Характерною відмінністю переломів обох виростків із зміщенням відламків від ізольованих переломів є вкорочення кінцівки. Характер перелому і міру зміщення відламків встановлюють при рентгенографії.

ПЕРЕЛОМИ НАДКОЛІНКА

Причини: удар по коліну або падіння на нього. Майже всі переломи надколінка є внутрішньосуглобовими. Лише переломи його нижнього полюса можуть бути позасуглобовими. Міра розбіжності відламків залежить від пошкодження бічного сухожильного розтягування розгинального апарату колінного суглоба. При значних його розривах проксимальний відламок тягою чотириглавого м’яза стегна зміщується догори. Якщо розгинальний апарат істотно не постраждав, то зміщення відламків може не бути, або воно незначне.

Ознаки: контури суглоба згладжені, в порожнині його визначається вільна рідина – гемартроз. Виражена стійкість в колінному суглобі. При одночасному пошкодженні бічного розгинального апарату активне розгинання гомілки неможливе, хворий не може утримати підняту ногу в рівному положенні. Вона при цьому ковзає по площині ліжка, не відриваючись від неї (симптом прилиплої п’яти). При пальпації надколінка зазвичай вдається промацати щілину перелому або кінці відламків, що розійшлися. Слід пам’ятати, що інколи враження провалу створюється і при неушкодженому надколінку, коли кров скупчується в препателлярній сумці. Рентгенологічне дослідження колінного суглоба в двох проекціях необхідне навіть при виразній клінічній картині перелому надколінка, аби виключити інші пошкодження. Обов’язково слід зробити додаткову рентгенограму в аксіальній проекції. Хворого при цьому укладають на живіт, пошкоджену ногу в колінному суглобі згинають під прямим або гострим кутом. Касету підкладають під коліно, і центральний промінь направляють криво під кутом 45° до касети з боку нижнього полюса надколінка. При цьому виявляються подовжні переломи надколінка, невидимі на знімках в звичайних проекціях.

VI. ОРІЄНТОВНА ОСНОВА ДІЇ

ПЕРЕЛОМ СТЕГНА – ВЕРТЛЮГА ВЕЛИКОГО І МАЛОГО.

Лікування при переломах вертлюгів без зміщення зводиться до спокійного положення кінцівки на стандартній шині з легким (2-3 кг) вантажем, витягненням манжета за гомілку, протягом 3 тижнів. Хворому дозволяють ходити через 4 тижні. Відновлення працездатності через 6 тижнів. Переломи без зміщення, можна лікувати іммобілізаційним методом в поліклінічних умовах, ходьба на милицях дозволяється з 10-го дня після травми. Терміни відновлення працездатності ті ж. При зміщеннях відламків збільшують вантаж до 4 кг, терміни витягнення до 4 тижнів в положенні максимального відведення і зовнішньої ротації для хворих з переломами великого вертлюга і згинання до прямого кута, помірного приведення із зовнішньою ротацією нижньої кінцівки для хворих з переломами малого вертлюга. Потім хворому дозволяють ходити за допомогою милиць. Непрацездатність продовжується до 8 тижнів. При значному зміщенні великого вертлюга (більше 2-3 см) і безуспішності зіставлення, фіксацію виконують металевим шурупом. Працездатність відновлюється через 6 тижнів. Слід виключити надмірну напругу зацікавлених м’язів протягом 6 міс після переломів без зміщення і протягом року після переломів із зміщенням.

ПЕРЕЛОМ СТЕГНА – ШИЙКИ ЛАТЕРАЛЬНИЙ

Лікування. Виконують анестезію місця перелому (20 мл 2% розчину новокаїну) і накладають скелетне витягнення за надвиросткову ділянку стегна або горбистість великогомілкової кістки. При переломах з незначним зміщенням кісткових фрагментів кінцівку не відводять або відводять (на 7-10°). Величина первинного вантажу 3-5 кг. Тривалість скелетного витягнення 6 тижнів, потім показано нашкірне або манжет витягнення на 2 тижні. З перших днів призначають ЛФК (дихальні вправи, руху в суглобах неушкодженої кінцівки, рухи стопою і в колінному суглобі, а також ізометричні скорочення м’язів стегна пошкодженої кінцівки), фізіотерапію. Дозоване навантаження через 3 міс, повне – через 4 міс. Відновлення працездатності через 5 міс. Іммобілізаційний метод лікування однією гіпсовою пов’язкою в даний час залишений у зв’язку з частим виникненням варусної деформації. При лікуванні переломів ділянок вертлюгів з вираженим зміщенням відламків, вантажі для витягнення збільшуються до 6-8 кг Положення кінцівки залежить від лінії перелому. При черезвертлюгових переломах, кінцівка помірно відводиться (на 12-15°), при міжвертлюгових – відведення не застосовується. Тривалість скелетного витягнення 6-8 тижнів, подальшого нашкірного (клейове) або манжета, – 1 –2 тижні. Дозоване навантаження (ходіння за допомогою милиць) – через 3-4 міс, повне – через 4-5 міс. Показані ЛФК, фізіотерапія, реабілітація в повному об’ємі. Працездатність відновлюється через 5-7 міс. У практику лікування латеральних переломів увійшов і метод остеосинтезу -металевими конструкціями. Застосовують кутоподібну пластину, одна з браншей якої вводиться в шийку стегна, а інша за допомогою шурупів кріпиться до диафизу. Можна застосовувати роз’ємні пристрої, що складаються зазвичай з трилопатевого цвяха і діафізарної накладки, яка також кріпиться шурупами. Операція більш трудомістка, ніж остеосинтез медіального перелому шийки стегна. У післяопераційному періоді кінцівку укладають на функціональну шину з витягненням манжета вантажем 2-2,5 кг. Показано раннє ЛФК, фізіотерапія Дозоване навантаження вирішується через 2 міс, повне – через 3 міс. Відновлення працездатності через 4 міс. Провідним методом лікування переломів вертлюгів залишається консервативний. При важких супутніх захворюваннях (старечий маразм, важка серцево-легенева недостатність, пролежні і ін.) Лікування екстензійним методом і відкритим остеосинтезом, як правило, не показані. У подібних ситуаціях для полегшення догляду за хворими накладають деротаційний гіпсовий чобіток. Переломи зростаються у всіх випадках, неможлива варусна деформація. Помилки. Передчасне навантаження, що наводить до варусної деформації в ділянці перелому, укороченню, порушенню статики.

МЕДІАЛЬНИЙ ПЕРЕЛОМ ШИЙКИ СТЕГНА

Лікування при абдукційному переломі полягає в попередженні розклиненні відламків, що досягається накладенням гіпсової пов’язки на 3-4 міс. Хворому дозволяють ходити за допомогою милиць. Особам, що погано переносять іммобілізацію гіпсовою пов’язкою, а також при поєднаній і множинній травмах, коли потрібне дотримання постільного режиму, накладають скелетний або манжетний витяг малим вантажем (2-3 кг) протягом 2-3 міс. Кінцівці дають положення відведення на функціональній шині з внутрішньою ротацією. Дозоване навантаження на ногу показане через 3-4 міс, а повне – через 4-6 міс. Працездатність відновлюється через 5-8 міс. Основний метод лікування аддукційного перелому – оперативний. Знеболюють місце перелому – в порожнину суглоба вводять 20-25 мл 2% розчину новокаїну ( пункція кульшового суглоба), накладають скелетний витяг за надвиросткову ділянку стегна (переважно) або горбистість великогомілкової кістки вантажем 5-7 кг, з відведенням кінцівки на 20-30° і ротації її досередини. Після репозиції вантаж зменшують до 3-4 кг Разом з цим хворого обстежують і готують до операції. Лише вкрай важкий стан (гострі серцево-судинні захворювання, пневмонії і ін.) можуть служити протипоказанням для операції. При ускладненнях з боку органів дихання і кровообігу проводять відповідне лікування, після ліквідації ускладнень хворого оперують. Закритий позасуглобовий остеосинтез трилопатевим цвяхом є найбільш надійним способом скріплення відламків. Необхідний ортопедичний стіл, пересувний рентгенівський апарат, набір інструментів для остеосинтезу шийки стегна. Розмір фіксатора визначають таким чином:

1) обчислюють довжину шийки і голівки (по Б. А. Петрову і Б. Ф. Яснову) на рентгенограмі, виконаній в передньо-задньому напрямі при відстані рентгенівської трубки 50 см від зони перелому; отримане число ділять на коефіцієнт 1,3 і отримують дійсну довжину фіксатора;

2) на рентгенограмі вимірюють довжину такою, що увійшла до шийки і голівки направляючої спиці, на якій нанесені мітки на відстані 9, 10, 11, 12 см, і підбирають відповідний фіксатор. Анестезія місцева, рідше – загальна. Хворого укладають на ортопедичний стіл і усувають зміщення тягою по довжині і внутрішньою ротацією кінцівки (витяг виконують за обидві ноги). Роблять рентгенівські знімки в двох проекціях. Роблять рентгенівські знімки в двох проекціях (вибирають ту спицю, яка направлена через центр шийки стегна і голівки або на 1-3 мм нижче за центр а останні видаляють). Потім на спицю нанизують трилопатевою цвях і вбивають його молотком. Після контрольної рентгенограми рану зашивають, можна користуватися спеціальними направниками А.С. Каплана, Б. А. Петрова, Е. Ф. Яснова, М. С. Воропаєва і ін. Остеосинтез перелому шийки стегна можна виконати і без введення контрольних спиць і спеціальних направників. Після розтину м’яза, що напружує широку фасцію стегна, приступають до виділення поверхні простору міжрожна, не розкриваючи капсули суглоба. Поступово стає видно місце прикріплення капсули кульшового суглоба до лінії міжвертлюга. Потім хірург відшукує місце переходу шийки зверху у великий вертлюг, а знизу- на діафіз стегнової кістки, відзначаючи тим самим кордони основи шийки.

ДІАФІЗАРНИЙ ПЕРЕЛОМ СТЕГНА

Лікування. Застосовують три основні методи: іммобілізаційний, екстензійний і оперативний.

Іммобілізаційний метод: застосовують при неповних переломах, повних поперекових переломах без зміщеннь або з кутовим зміщенням, що усувається під час накладення пов’язки (зазвичай у дітей), у хворих з порушеннями психіки (алкогольний делірій і ін.), після первинної хірургічної обробки вогнепальних переломів, як допоміжний метод після скелетного витягу і остеосинтезу до міцного кісткового зрощення. При неповних переломах показана іммобілізація протягом 2 міс, у дітей 5-6 тижнів. Відновлення працездатності через 3-4 міс. При повних поперекових переломах без зміщення, пов’язку накладають після знеболення місця перелому. Міра відведення і згинання стегна залежить від рівня пошкодження. Обов’язковий рентгенівський контроль, який повторюють через 10-15 днів після накладення пов’язки у зв’язку з можливістю вторинного зміщення відламків. Призначають ЛФК, фізіотерапію. Терміни іммобілізації і відновлення працездатності подовжуються на 1-1,5 міс. в порівнянні з неповними переломами. Іммобілізаційний метод застосовують і при родових переломах в новонароджених. Пошкоджену кінцівку закутують шаром вати, утримуваним бинтом, потім ногу витягують і згинають в кульшовому суглобі до зіткнення з животом. Між животом і стегном кладуть ватяну подушку. Шар вати поміщають також з боків живота і грудей, на спину. У випрямленому положенні ногу фіксують до тулуба м’які мі бинтами на 8-12 днів, після чого дитину залишають без пов’язки. В деяких випадках можна здійснити іммобілізацію родового перелому гіпсовою лонгетою. При лікуванні переломів із зміщенням застосовують екстензійний метод. При переломах стегна на кожному рівні вироблені укладання кінцівки з метою максимального розслаблення м’язів; верхня третина відведена на 30-40°, кут в кульшовому суглобі 150-140°, згинання в кульшовому суглобі на 50-40 градусів (кут 130-140°), в колінному суглобі під кутом 130-140°, положення стопи під кутом 90- 100 градусів; середня третина – відведення на 15-20° (кут 165-160°), згинання в кульшовому суглобі на 45-34 градусів (кут 135-150°) і колінний суглоб на 135-150°. При надвиросткових переломах, витяг направлений по осі центрального відламка, а декілька вище з додатковими петлями, тягою, блоками, валиками. Стегно і гомілку згинають під кутом 90-100° і укладають в гамак, аби розслабити литковий м’яз, стопі дають максимальне підошовне згинання. Важливо правильно підібрати вантажі. Їх розраховують, виходячи з м’язової маси потерпілого (слабо розвинена мускулатура – 6-8 кг; середня – 8-10 кг; міцна мускулатура -10-12 кг) або маси тіла (вантаж рівний 15% мас). Третину вантажу для тяги за стегно, призначають для тяги за гомілку. Протягом першого тижня після репозиції первинний вантаж поступово зменшують на третину (пропорційно на стегні і гомілці, не більше 300-560 г/сут за 5 прийомів). При здавленні судинно-нервового пучка вдаються до одномоментного ручного зіставлення під наркозом. У випадках невдалого форсованого вправлення виникають покази до екстреного оперативного втручання. Зазвичай до результату 6-го тижня лікування екстензійним методом, між відламками стегна утворюється кісткова мозоль, яка перешкоджає вторинному зміщенню. В цей час скелетний витяг замінюють манжетом або лейкопластирем на 3 тижні з подальшою ходьбою за допомогою милиць або накладають гіпсову пов’язку. Перший спосіб переважає, оскільки дозволяє раніше відновити функцію суглобів кінцівки. Гіпсова пов’язка менш фізіологічна, і незрідка призводить до іммобілізаційних контрактур колінного суглоба, (особливо при низьких переломах) і пізнішого відновлення функції, її накладання виправдане при необхідності евакуації хворого в сповільненій консолідації.

ПЕРЕЛОМ ВИРОСТКІВ СТЕГНА

Лікування починають з повноцінного знеболення, усунення гемартрозу. При переломі виростків (або виростка) без зміщення застосовують іммобілізаційний екстенційний метод. Іммобілізацію здійснюють кокситною гіпсовою пов’язкою з укороченим тазовим поясом, протягом 4-6 тижнів. Після зняття гіпсової пов’язки призначають ЛФК з розвантаженням суглоба, витягненням манжета або липкопластиря протягом 3-4 тижнів. При лікуванні нашкірним або скелетним витягом, використовують невеликі вантажі (3-4 кг), кінцівку укладають на шині з однією похилою площиною для стегна і гомілки в положенні майже випрямленого колінного суглоба. Через 3 тижні після витягу призначають пасивні, потім активні рухи в колінному суглобі. Витягування припиняють через 1 міс з моменту травми. Об’єм рухів в колінному суглобі поступово збільшують. Через 2 -3 міс. після травми, хворому дозволяють ходити, приступаючи на ногу і поступово збільшуючи навантаження. Повне навантаження дозволяється лише після закінчення зрощення і відновлення міцності балочної системи епіметафізарної зони кістки, тобто через 4 міс. При ізольованому переломі виростка із зміщенням, зазвичай вдаються до одномоментної ручної репозиції або витягнення. Усунення зміщення виростка догори досягається установкою гомілки в певному положенні. Зміщення внутрішнього виростка усувають відведенням гомілки дозовні, зовнішнього виростка – досередини. Репозиція відбувається в результаті натягнення зв’язок. Після зведення виростка, що змістився, а за наявності зміщення по ширині і подальшого ручного здавлення накладають циркулярну гіпсову пов’язку у вальгусному або варусному положенні гомілки. При лікуванні екстензійним методом, скелетний витяг здійснюють на шині з однією похилою площиною. Спицю проводять через горбистість великогомілкової кістки. Використовують вантаж вагою 3-5 кг; одночасно виконується бічна тяга в такому ж напрямі, як при одномоментному зведенні виростка. Переломи обох виростків стегна із зміщенням, лікують шляхом зведення їх до одного рівня, виконуючи їх скелетною тягою за горбистість великогомілкової кістки первинним вантажем 3-5 кг і нашкірним витягненням за стегно вантажем 2,5-1кг. Потім усувають зміщення по ширині. У досягнутому положенні виростки стримуються зустрічною бічною тягою, спицями з упорами і так далі З перших же днів після репозиції приступають до обережних рухів в колінному суглобі. Витяг знімають через 2-2,5 міс. Дозоване навантаження дозволяється через 3-3,5 мес, повне – через 4 -6 міс. При невдалій одномоментній репозиції, в застарілих випадках, застосовують скелетний витяг за горбистість великогомілкової кістки, або зі зміщенням епіфіз в положенні згинання в колінному суглобі до прямого кута. Після усунення зміщення по довжині вправляючими петлями або ручним способом усувають зміщення по ширині. Витягування продовжують в положенні згинання гомілки під кутом 90-100° при екстензійному, і під кутом 140-150° при флексійному епіфізіолізі. Тривалість витягування 4-6 тижнів. Оперативне лікування застосовують в ускладнених випадках (пошкодження судинно-нервового пучка). Після усунення зміщення епіфіз фіксують спицями. Обов’язкова зовнішня іммобілізація гіпсовою пов’язкою протягом 4-5 нед. Призначають фізіотерапію. Дозоване навантаження при всіх методах лікування починають після припинення іммобілізації: Для репозицій, щільній фіксації при переломах виростків стегна застосовують також черезкісткові апарати, спиці з упорами, що дозволяє рано приступити до рухів в колінному суглобі і забезпечити первинне загоєння перелому. Останніми роками розширилися покази до оперативного лікування переломів виростків стегна зі зміщенням. Консервативними методами часто не вдається точно відновити конгруентність суглоба, забезпечити повне загоєння перелому, (проникнення синовіальної рідини в площину зламу, підвищеним остеолізом внаслідок рухливості відламків і ін.), що є розвитком деформуючого артрозу колінного суглоба.

При операції зазвичай виконується ревізія суглоба (можливе пошкодження менісків, зв’язкового апарату), усувається зміщення виростків і здійснюється остеосинтез різними конструкціями (болти, гвинти, спиці з упором і ін.). Подальші дії хірурга залежать від супутніх внутрішньосуглобових пошкоджень. При складних виросткових переломах (Т-подібних, з дефектом кісткової тканини і т.д.), в застарілих випадках операція є єдиним способом лікування, направленим на відновлення анатомії і функції кінцівки. Після операції здійснюють іммобілізацію з дотриманням правила: рання функція, (через 1 мес), пізнє навантаження (через 3-4 міс).