Травматологія

Статичні деформації стоп

АКТУАЛЬНІСТЬ ТЕМИ.

Стопа ­ складний баrатосуглобовий opган, який забезпечує статико­динамічну

функцію людини. Складна архітектоніка кісток, зв’язок, апоневроза, м’язів

забезпечує міцність, стійкість, витривалість, ресорність, амортизацію, еластичність ходи. Склепінпя стопи забезпечує опірність при статичних і динамічних рухах та сприяє зменшенню струсів, дає можливість легко і плавно пристосувати стопу до нерівностей rpyнту, полегшуючи процес ходьби. Отже, втрата склепінь внаслідок формуван­ ня плоскої чи порожнистої стопи призводить до значних фізіолоrічних порушень процесів стояння, ходіння, виконання роботи, що може значно бмежувати працездатність та якість життя.

ЗМІСТ НАВЧАННЯ.

Кістки стопи складаються з трьох відділів: передплесни, плюсни і пальців. Кістки передплесни об’єднують сім коротких губчастої кістки, розташованих в два ряди. Задній ряд утворюється таранною і п’яткової кістками, а передній – човноподібної, медіальній, проміжної і латеральної клиноподібними кістками і кубовидної кісткою. Тарана кістка зчленовується з кістками гомілки. Нижче таранною кістки знаходиться п’яткова кістка, а кпереди і донизу лежать човноподібна, клиноподібна та кубовидна кістки.

плеснової кістки складаються з коротких трубчастих кісток. Підстави плюсневих кісток з’єднуються і утворюють суглоби з кубовидної і клиновидної кістками. А з основними фалангами пальців плеснової кістки з’єднуються своїми голівками. Кістки пальців ступні формуються з трьох фаланг (основний, середньої та нігтьової). Виключення складає великий палець, який утворений лише двома фалангами (основної та нігтьової).

Для людської стопи характерні ще й склепіння. Стопа спирається на п’ятковий бугор і головки плюсневих кісток. Помірна площу опори поєднується з економією біологічного матеріалу і міцністю всього пристрою. Завдяки м’язів гомілки, спускається на стопу, власної її м’язах, зв’язкового апарату укупі з підошовним сухожиллями склепіння отримали ресорні властивості: пом’якшення ударів об землю, розподіл ваги, що і дозволяє плавно пристосовувати стопу до нерівностей грунту. Як відомо, ресори витримують навантаження всього тіла легше, ніж плоска стопа.

ПЛОСКОСТОПІСТЬ – деформація стопи, що характеризується сплощення її склепінь. Розрізняють поперечне і поздовжня плоскостопість, можливо поєднання обох форм. Поперечний плоскостопість у поєднанні з іншими деформаціями становить 55,23%, поздовжнє плоскостопість у поєднанні з іншими деформаціями стоп – 29,3%.

При поперечній плоскостопості ущільнюється поперечне склепіння стопи, її передній відділ спирається на головки всіх п’яти плюсневих кісток, а не на I і V, як це буває в нормі, довжина стоп зменшується за рахунок віялоподібною розбіжності плюсневих кісток, відхилення I пальця назовні і молотка-подібної деформації середнього пальця. При поздовжній плоскостопості сплощене поздовжнє склепіння і стопа стикається з підлогою майже всієї площею підошви, довжина стоп збільшується.

Плоскостопість знаходиться в прямій залежності від маси тіла: чим більше маса і, отже, навантаження на стопи, тим більше виражене поздовжнє плоскостопість. Дана патологія має місце в основному у жінок. Поздовжня плоскостопість зустрічається найчастіше у віці 16-25 років, поперечне – в 35-50 років. За походженням плоскостопості розрізняють вроджену плоску стопу, травматичну, паралітичну і статичну. Вроджена плоскостопість встановити раніше 5-6-річного віку нелегко, тому що у всіх дітей молодше цього віку визначаються всі елементи плоскої стопи. Однак приблизно в 3% всіх випадків плоскостопості плоска стопа буває вродженою.

Травматична плоскостопість – наслідок перелому кісточок, п’яткової кістки, предплюсневих кісток. Паралітична плоска стопа – результат паралічу підошовних м’язів стопи та м’язів, що починаються на гомілки (наслідків поліомієліту).

Рахітична плоскостопість обумовлено навантаженням тіла на ослаблені кістки стопи.

Статична плоскостопість (що зустрічається найбільш часто 82,1%) виникає внаслідок слабкості м’язів гомілки і стопи, зв’язкового апарату та кісток. Причини розвитку статичної плоскостопості можуть бути різні – збільшення маси тіла, робота в стоячому положенні, зменшення сили м’язів при фізіологічному старінні, відсутність тренування в осіб сидячих професій і т. д. До внутрішніх причин, що сприяють розвитку деформацій стоп, ставиться також спадкове нахил, до зовнішніх причин – перевантаження стоп, пов’язана з професією (жінка з нормальним будовою стопи, 7-8 годин проводить за прилавком або в ткацькому цеху, може з часом придбати це захворювання), веденням домашнього господарства, носіння нераціональною взуття (вузькою, незручною).

При ходьбі на 0шпильках0 відбувається перерозподіл навантаження: з п’яти вона переміщається на область поперечного зводу, що її не витримує, деформується, від чого і виникає поперечна плоскостопість.

Клініка. Основні симптоми поздовжньої плоскостопості – біль у стопі, зміна її обрисів.

При слабко плоскостопості (I ступеня) після фізичних навантажень з’являється в ногах відчуття втоми, при натисненні на стопу виникають хворобливі відчуття. Хода стає менш пластичним, нерідко до вечора стопа набрякає.

У страждаючих плоскостопістю II ступеня біль зосереджується не тільки в стопах, але поширюється і на область кісточок, гомілки. Вона більш сильна і часта. М’язи стопи в значній мірі втрачають еластичність, а хода – плавність.

Нарешті, III ступінь плоскостопості – різко виражена деформація стопи. Нерідко хворі тільки на цьому етапі звертаються до лікаря. Адже біль у стопах, стегнах, які майже завжди набряклі, в колінних суглобах відчувається постійно. Часто болить поперек, з’являється болісна головний біль. При III ступеня плоскостопості заняття спортом стають недоступними, значно знижується працездатність, навіть спокійна, нетривала ходьба утруднена. У звичайного взуття людина вже пересуватися не може.

Не можна недооцінювати наслідки поперечної плоскостопості, навіть якщо сплощення поперечного зводу стопи майже непомітно. Плоскостопість належить до тих захворювань, які, виникнувши, досить швидко прогресують. Тому незабаром поперечне склепіння може не визначатися зовсім. Передній відділ стопи розпластаний. Це стає причиною деформації пальців, вони набувають молоткоподібну форму. Для поперечної плоскостопості теж характерні біль у стопі, а також омозолелості шкіри підошви під головками плюсневих кісток, натяг сухожиль розгиначів пальців. Чим різкіше воно виражено, тим більше відхиляється в квартирі великий палець, що призводить до підвивихи головки першим плеснової кістки. Хоча під час зовнішнього огляду і можна визначити наявність плоскостопості, однак це стосується важких запущених випадків.

Страждаючі плоскостопістю ходять розгорнувши ступні і широко розставивши ноги, злегка згинаючи їх у колінних і кульшових суглобах і посилено розмахуючи руками; у них зазвичай зношується внутрішня сторона підошов.

Діагностика. Окрім клінічногo обстеження засто­совують плантoграфію (відбиток ступні на папері) та проводять подометрію за Фрідландом. Накреслюють на бічній рентгенограмі трикутник, основою якого є відстань (лінія) від гo­ловки І плеснової кістки до п’яткового горба, а за верхівку трикутника беруть перхівку внутрішньої кісточки. Далі опускають один катет з верхівки внутрішньої кісточки трикутника до верхівки п’яткового гор6а, а другий ­ до головки І плесневої кістки. Вимірюють відстань від проекції човноподі6ної кістки, яка є вищою точкою скленіння до основи трикутника. У нормі висота склепіння досягає 50­-60 мм з кутом 95⁰.

При І ступені висота склепіння становить 27­-25 мм з кутом 105⁰, при ІІ – ­ 25-­17 мм з кутом 150⁰, а при плоскій стопі 12­-0 мм з кутом 170⁰­-175⁰­-180⁰.

Профілактика та лікування. Виховання правильної ходи – уникати розведення шкарпеток при ходьбі, щоб не перевантажувати внутрішній край стопи і підтримують його зв’язки. Особам, професія яких пов’язана з тривалим стоянням, рекомендується паралельна установка стоп і час від часу відпочинок на зовнішніх краях супинированні стоп (3 – 4 рази в день вставайте на зовнішні сторони стоп і знаходитеся в такому положенні 30 – 40 секунд). В кінці робочого дня рекомендуються теплі ванни (температура води 35-36 С) з наступним масажем зведення стопи і супінірующіх м’язів.

Велике значення мають спеціальні фізкультурні прийоми: ходьба босоніж по нерівній поверхні, по піску, ходьба на пальцях, стрибки, живі ігри (волейбол, баскетбол і т.д.). Дуже важливо носіння взуття, підібраного точно по нозі. Медіальний край черевика повинен бути прямим, щоб не відводити назовні I палець, носок – просторим.

При менш складних деформаціях добре застосовувати вкладні устілки – коркові, пластмасові або металеві. Складні деформації вимагають виготовлення взуття або ортопедичних устілок за гіпсовим зліпках. При важких формах плоскостопості, що викликають постійні сильні болі, показано оперативне лікування. Виконують серпоподібну peзекцію середньorо відділу стопи за Кусликом із формуванням склепіння. При тяжких поєднан­нях з вальгyсним відхиленням стопи, особливо п’яти, показаний трисуглобовий реконструктивний артродез за Ламбринуді.

HALLUX VALGUS

Це зовнішнє відхилення І пальця стопи, як ускладнення поперечної плоскостопості.

Клініка. Передній відділ стопи роз­ширений, а rоловка І плесневої кістки

виступає під шкірою по присередній по­верхні стопи. При тяжкому ступені розпластаної стопи roловка І кістки roрбиста, нагадує екзостос. Шкіра над нею спочатку стоншується, стає дещо rіперемійованою, а надалі потовщується за рахунок бурситу. Відхилення наростає, що зумовлюєЕ підвивих І пальця назовні, а пізніше ­ повний вивих із заходженням під ІІ палець. На підошвовій поперхні під rоловками плесневих кісток виникають натоптиші, болючі при ходьбі і пальпаціі. Сесамоподібні кістки зміщуються назовні. Постійна травматизаuія шкіри над бур­сою rоловки І плеснової кістки призводить до інфікування і нагноєння, появи нориць, які можуть стати причиною такого тяжкою усклад­нення, як остеомієліт.

Діагностика. На рентгенограмах передньоrо відділу cтoпи візуалізується вивих або підвивих І пальця назовні, потовщення окруrлої форми м’яких тканин з просвітленням усередині (бурсит), вивих сесамоподібних кісточок назовні, розходження roловок плеснових кісток, деформація rоловки І плесневоїЇ кістки. У нормі відхилення І пальця назовні не переви­щує 10⁰, а V пальця досередини ­ 5⁰. При відхиленні І пальця назовні до 10⁰-­20⁰ діаrностують І ступінь; до 20­-30⁰ ­ II ступінь ; ІІІ ступінь ­ – відхилення понад 30⁰.

Лікування. При І ступені hallux valgus ліку­вання консервативне: ЛФК для м’язів стопи і гомілки, масаж, контрастні ванночки, обов’язко­ устілки­супінатори з викладенням поперечною склепіння і прокладки для запобігання вiд­хилення І пальця назовні, які вкладають між І і ІІ пальцями. Взуття повинно бути не вузь­ким, без високих підборів.

При ІІ – ІІІ ступенях лікування оперативне. При нефіксоваиих розпластаннях поперечного склепіння виконують операції на м’яких тканинах, при фіксованих ­ – на кістках (коригуючі остеотомії, резекція екзостозів) і м’яких ткa­нинах.

МОЛОТКОПОДІБНІ ПАЛЬЦІ

­Молоткоподібні пальці – самостійна дe­формація, що формується переважно при склад­них деформаціях стопи, які виникають найчастіше при плоскорозпластаній стопі внаслідок осідання поперечного склепіння, при в’ялих та спастичних паралічах, мієлодиспластичній пологій стопі, глибоких склепіннях, після травм стопи.

Клініка. Пальці ІІ -­ ІІІ ­- ІV зігнуті у І-ІІ міжфалангових суглобах і розігнyгi у плесно­фалангових, що нaдaє їм молоточкоподібної форми. На шкірі по тильній поверхні міжфалангових суглобів – мозолі, болючі на дотик. На підошвовій поверхні відповідно до проекції головок плеснових кісток – ­ потовщення, натоптиші, болючі при натисканні. Усунути деформації пальців ні активно, ні пасивно не вдається. Опущення головок плеснових кісток на підош­вову поверхню нaдaє передньому відділу стопи випуклої в підошвовий бік форми.

Лікування. На ранніх стадіях ­ – аплікації із шавлії, устілки з викладенням склепінь і niдняттям гoловок плеснових кісток у тильний бік. На фаланги при редресації в максимальному розгинанні накладають для фіксаціі липкоплас­тирну пов’язку. У разі несприятливих наслідків консервативногo лікування і тяжкого ступеня деформацій показане оперативне лікування. Ви­конують ­ резекцію голівок основних фаланг пальців або резекцію основної фаланги вивихнутого пальця. Після операції хворі повинні постійно кoристуватися ортопедичними устілками або opтoпедичним взуттям з викладенням склепінь.

ПОРОЖНИСТА СТОПА.

Може бути вродженого походження чи наслідком перенесених захворювань (поліомієліт, спастичні паралічі, хвороба Фрідрейха). Часто порожниста стопа є спадковою ознакою і нерідко зустрічається при незарощенні дужок попереково-крижового відділу. Однак, часто стопи з підвищеними поздовжніми склепіннями є варіантами норми.

Клініка. Для порожнистої стопи, особливо у випадках середньої ваги і важких, характерне опущення переднього відділу стопи: п’ятка підтягується догори, утворюється кінська стопа. Таранна кіста знаходиться в стані підвивиху допереду з подовженою шийкою. Підошовний апоневроз значно напружений. Пальці стопи часто мають молоткоподібну форму. Під голівками середніх плесневих кісток маються натоптиші.

Лікування. Вибір лікування залежить від етіології, ступеня деформації і віку хворого. При легких формах спеціальне лікування не потрібно. Призначають ЛФК, масаж, фізіотерапію, носіння взуття, що коригує.

При порожнистій стопі операцію треба проводити на кістах стопи, тому що пересадження сухожилків м’язів неефективні. Застосовують потрійний артродез стопи, іноді доповнюючи його артродезом шопарова суглоба, серповидную і клиноподібну резекцію кісток стопи.

При значних деформаціях стопи гарні результати дає операція по Мітбрейту, що полягає в потрійному артродезі, остеотомії І плюсневої кістки, подовженні п’яткового сухожилля і пересадженню м’язів з наступним носінням гіпсової пов’язки не менш 8 мес.

П’ЯТКОВА ШПОРА.

Екзостоз (остеофіт) на підошовній поверхні п’яткової кісти з основою, що зливається з п’ятковою кістою.

Клініка. Скарги хворих зводяться до пекучих болей по нижній поверхні п’яти. Іноді болю бувають раптові і різкі (“начебто забитий цвях”). На рентгенограмах часто видно кісткові виступи, потовщення періосту, нечіткість контурів п’яткової кісти. У деяких випадках остеофіти можуть і не виявлятися, тоді треба припускати, що болі залежать від супутнього періоститу чи бурсита. Очевидно, болі викликані також залученням у процес гілочок нервів, зв’язаних з окістям.

Лікування. Якщо п’яткові шпори обумовлені плоскостопістю, лікування повинне полягати в носінні ортопедичного чи взуття спеціальної устілки, де відповідно болючості в п’ятковій області роблять поглиблення чи наклеюють ватно-марлевий кружок по типу “бублика”. Крім ортопедичного лікування, бажано застосовувати протизапальні засоби: теплі ванни, парафінові аплікації, грязелікування, ін’єкції новокаїну в найбільш болючу точку. У випадку безуспішності фізіотерапії й особливо ультразвукової терапії рекомендують застосування рентгенотерапії (75 Р через 3-4 дня, 4-5 процедур). Якщо консервативне лікування не дає результату, показане видалення п’яткової шпори.