Ушкодження звя’зок, сухожилків та м’язів. Травматичні вивих

АКТУАЛЬНІСТЬ ТЕМИ

Найчастіше ушкоджуються звязки гомілковостопного суглоба. При неправильному їх лікуванні, виникає недостатність, що приводить до звичного підвертання стопи. Найчастіше трапляються закриті ушкодження сухожилків двоголового мяза плеча, прямого мяза стегна, ахілового сухожилка, які потребують оперативного лікування. Якщо ігнорується тактика лікування, то з часом мяз атрофується і різко зменшується функція кінцівки. В структурі різних ушкоджень опорно-рухового апарату травматичні вивихи зустрічаються все частіше і уявляють собою достатньо складну хірургічну патологію. Неврахування останнього і порушення принципа невідкладної допомоги при свіжих вивихах, перехід їх в несвіжі і застарілі, при яких в більшості проводиться оперативне втручання, а аткож несвоєчасне і неповноцінне використання реабілітаційної терапії, як правило, призводять до функціональних порушень, а інколи і до обмеження працездатності.

Ушкодження звязок, як правило, виникають внаслідок непрямої травми – під час різкого надмірного руху, що виходить за межі фізіологічного обсягу, властивому для кожного окремого суглоба. Найчастіше ушкоджуються звязки гомілково-стопного суглобу, колатеральні і схрещені звязки колінного суглоба. Звязки інших суглобів травмуються рідше. Механізм травми типовий – підветрання стопи чи ноги на слизькій, або нерівній дорозі. Розривом звязок супроводжуються всі вивихи.

Розрізняють неповний («розтягнення») і повний розрив звязок. Під «розтягненням» звязки слід розуміти розрив поодиноких фіброзних волокон на різних рівнях. Оскільки звязки досить сильні, вони розриваються у місцях їх прикріплення, а інколи відривають окістя або шматочок кістки, рідше рвуться на протязі.

Травматичні ушкодження мязів трапляються рідко та бувають закриті і відкриті (поранення). Закриті (підшкірні) розриви виникають під час раптового надмірного скорочення або прямого удару по напруженому його черевці. При перерозгинанні найчастіше спостерігаються розриви у місці переходу мязового черевця в сухожилок. Як правило розриваються мязи згиначів.

Сухожилки, особливо в межах кисті є дуже складним за анатомічною будовою і функціональним призначенням апаратом, який передає значне навантаження від мязів до скелета. Закриті ушкодження (підшкірні) виникають внаслідок раптового надмірного скорочення або ривка скороченого мяза. Сухожилок найчастіше відривається від мяза або на протязі, як правило, патологічно зміненого сухожилка. Найбільше трапляються закриті ушкодження сухожилків двоголового мяза плеча, прямого мяза стегна та ахілового сухожилка, рідше розгиначів пальців кисті, надосного мяза і інші.

Вивихи (luxatio) по відношенню до переломів кісток складають 1,5 -3 %,трапляються переважно у молодих людей, у чоловіків в 5 разів частіше, ніж у жінок. Розрізняють вроджені і набуті вивихи. Набуті вивихи є травматичні і патологічні. Патологічні – виникають внаслідок запальних деструктивних змін в суглобах (ревматоїдний поліартрит, гнійні специфічні та неспецифічні артрити, пухлини), неврогенних розладів (хвороба Літля), тощо. Вони розвиваються поступово через підвивих наслідок захисного скорочення мязів від болю або їх дисбалансу, навантаження кінцівки, а також коли мають місце неврогенні розлади.

Вивих – повне зміщення дистального (периферичного) сегмента кінцівки відносно центрального (проксимального), яке супроводжується розривом сумочно-звязкового апарата (luxatio complecta). Неповним вивихом або підвивихом (luxatio incomlecta, subluxatio), коли суглобова поверхня дистального сегмента зміщена, але не виходить за межі суглобової поверхні проксимального, хоча ці поверхні й дотикаються, але між собою не співпадають.

Травматичні вивихи виникають при нещасних випадках, коли діюча сила за принципом важеля перевищує фізіологічний обсяг рухів в суглобах. Деякі вивихи поєднуються з, біля – або, внутрішньосуглобовими переломами і тоді їх називають переломовивихами. Є ускладнені вивихи, тобто ті, що супроводжуються пошкодженням нервів або судин, защемленням сухожилків, капсули.

З часом, з моменту вивиха, травматичні вивихи поділяють на свіжі – до 3-х днів; несвіжі – до 3-х тижнів, застарілі – більше 3-х тижнів; звичні – ті, які повторюються три і більше разів при мінімальній по силі травмі (різке піднімання руки і інше). Такий поділ вивихів має важливе практичне значення тому, що визначає лікувальну тактику. Свіжі вивихи підлягають невідкладному вправленню щадними методами при адекватному знеболенні. Несвіжий вивих, особливо в перші тижні, можна спробувати вправити за умови, що всі етапи вправлення будуть мати редресуючий характер, вестись обережно, без усиль, щоб не зламати кістку (під час ротації за Кохером інколи ламається хірургічна шийка плеча). Застарілі вивихи підлягають оперативному лікуванню, оскільки інакше (через рубцювання) вправити його неможна і не слід робити таких спроб.

Звичні вивихи вимагають пластичних операцій для того, щоб втримати суглобові кінці в нормальному анатомічному співвідношенні.

Клінічні ознаки вивиху:

Ймовірні: – біль в суглобі

– припухлість

– крововиливи

– порушення функції

Абсолютні: – вимушене положення кінцівки

– порушення конфігурації суглоба

– головка пальпується позасуглобовою поверхнею

– відносне (дислокаційне) вкорочення, подовження кінцівки

– активні рухи неможливі, пасивні – пружні

Рентгенологічно: порушення співвідношення суглобових поверхонь. Зміщення периферичного сегмента по відношенню центрального (зміщення центрального, або вищележащого при вивихах хребців) при вивихах кінцівок.

Об’єм першої медичної допомоги при вивихах:

Зупинка кровотечі при відкритому вивиху.
Накладання асептичної пов’язки.
Знеболення (анальгетики, по можливості новокаїнові блокади).
Транспортна іммобілізація в тому положенні в якому знаходиться кінцівка
При відкритих вивихах антибактеріальні засоби (таблетовані, а по можливості в/мязово)
В разі потреби – штучна вентиляція легень, непрямий масаж серця.

Принципи лікування вивихів в умовах спеціалізованого відділення

Своєчасність (ургентність).
Адекванне знеболення.
Вправлення вивиху, рентгенконтроль.
Лікувальна іммобілізація на відповідний термін.
Відновна терапія (фізпроцедури, ЛФК, масаж, механотерапія)

ОРІЄНТОВНА ОСНОВА ДІЇ

При обстеженні хворих з пошкодженням звязок гомілковостопного суглоба звертається увага на механізм травми. Частіше підвертання стопи досередини. Діагноз встановлюється на основі анамнезу і клінічних проявів – підшкірний крововилив, набряк біля зовнішньої кісточки, локальна болючість, обмеження рухів і нестабільність у суглобі, в основному при супінації та згинанні стопи. Обовязкове ренгенологічне обстеження, щоб уточнити, чи немає перелому зовнішньої кісточки.

Лікування: Спочатку гомілковостопний суглоб бинтують і кладуть мішечок з льодом на 2-3 год. В травмпункті після місцевого знеболення уточнюють діагноз, фіксують на 3-4 тижні гіпсовим чобітком до верхньої тритини гомілки. Призначають магнітотерапію, протинабрякові. Протягом 6 міс. Рекомендують носити пронатори. Якщо після того, як скинуть чобіток, буде виражена функціональна недостатність звязки, або якщо хворий скаржиться на часте підвертання стопи і обмеження функції, рекомендують пластичне відновлення звязки.

При обстеженні хворих з пошкодженням мязів звертається увага на механізм травми (раптове надмірне скорочення, удар по напруженному його черевці). Ушкодження мяза клінично проявляється локальною болючістю, крововиливом і відповідним порушенням функції кінцівки. Діагноз уточняється пальпацією черевця мяза під час його активного скорочення – визначається западіння в місці пошкодження.

Лікування: Частковий розрив мяза, коли функція його збережена, можна лікувати консервативно. На 10-14 днів накладають гіпсову шину на кінцівку в положенні максимального розслаблення мяза. Повний розрив лікують оперативно – ушивання матрасними швами, а також необхідно ушивання пошкодженої фасції, щоб запобігти утворенню мязової грижі. Зовнішня фіксація гіпсовою шиною на 2-3 тижні. Потім ЛФК, теплові процедури, масаж.

При обстеженні хворих з розривом довгої головки двоголового мяза звертається увага на механізм травми. Відрив сухожилка найчастіше виникає від місця прикріплення його до лопатки, під час різкого піднімання вантажу ривком. Рідше у місці переходу його в черевце мязу, а також відрив дистального сухожилка від горбистої променевої кістки.

Лікування: Лише оперативне, оскільки у людей працездатного віку м’яз з часом атрофується і різко знижується функція кінцівки. Ушивання проводиться через просвердлений канал у кістці з боку міжгомілкової борозни під великим горбиком або метафізом і зшивають між собою в фізіологічному натязі. Відірваний кінець сухожилка довгої головки двоголового мяза можна фіксувати біля сухожилка великого грудного мяза (інколи до дзьобовидного відростка). Зовнішня фіксація гіпсовою шиною в положенні згинання у лікті під кутом 90° на 3 тижні. Потім призначають фізіотерапію, ЛФК , масаж.

При відриві дистального сухожилка його пришивають на місце до горбистості променевої кістки, через просвердлений канал трансосально.

Розриви сухожилка надосного мяза, як правило трапляються внаслідок його різкого і раптового натягнення, зокрема при спортивній боротьбі, тощо. Інколи виникає відрив його з кусочком великого горбика плечової кістки при піддзьобовидних вивихах плеча. Випадіння функції проявляється у неспроможності хворого відвести плече і повернути його вбік. При спробі хворого активно відвести плече більш ніж на 60° різко напружується дельтовидний мяз, а весь плечовий пояс верхньої кінцівки піднімається догори. Причому відведення відбувається сходинками, при бічній ротації плеча за рахунок інших мязів і лише до 60-70° . Вище відвести руку хворий не може.

Лікування: неповні розриви лікують консервативно. Під місцевою анастезією 1% розчином новокаїну, верхню кінцівку фіксують на торакобрахіальній шині, у положенні відведення плеча до 90-100° з незначною бічною ротацією. Через 6-7 тижнів шину знімають і призначають відновну терапію. Працездатніть відновлюється через 2-2,5 міс. При повних розривах надосного сухожилка застосовують оперативне лікування. Прошивання сухожилка черезкісно до великого горбика плечової кістки. Зовнішня фіксація на торакобрахіальній шині в положенні відведення плеча на 70-80° і бічної ротації до 25°. Через 6-7 тижнів шину знімають і призначають реабілітаційне лікування. Працездатність відновлюється через 2,5-3 міс.

Ушкодження Ахіллового сухожилка виникає внаслідок прямої травми – удару в момент напруження литкового мяза, і непрямої – при різкій раптовій екстензії стопи (у спортсменів). У цей момент людина може відчути хруст і різкий біль, який відносно скоро зникає. Як правило, розривається патологічно змінений сухожилок на 2-3 см. вище пяткового бугра. І деколи у місці переходу в черевце литкового мяза. Хворий не може стати навшпиньки. При огляді визначається різниця між здоровим та ушкодженим сухожилком, інколи видно западину. Пальпаторно збільшення локальної болючості, визначається дефект, зниження тонусу литкового мяза, а при створенні опору, коли тримати стопу рукою, хворий не може її зігнути. На функціональну недостатність триголового мяза литки вказує симптом Сімпсона – Томпсона. При стиснені литки пальцями нормальний мяз зумовлює згинання стопи, а при розриві сухожилка стопа не реагує згинанням.

Лікування оперативне: При свіжих розривах – ушивання, при застарілих – пластика. В усіх випадках після операції фіксація гіпсовою шиною від кінчиків пальців до сідничної складки в положенні максимального підошвенного згинання ступні і до 120° в гомілці. Через 3 тижні коліно звільняють, призначають ЛФК, а через 5-6 тижнів знімають повністю. Дозоване навантаження через 6-7 тижнів. Непрацездатність 2,5-3 міс.

Сухожилок чотириголового мяза переважно розривається у місці переходу у черевце прямого мяза стегна, рідше відривається повністю від надколінка внаслідок непрямої травми – різкого раптового скорочення мяза. У момент травми хворий відчуває хруст і появу «ниючого» болю. Клінично: локальна болючість, западіння тканин в місці розриву, які збільшуються, якщо запропонувати хворому стати на пальці стопи.

Лікування оперативне: Ушивання сухожилка. При відриві від надколінка його прошивають через поперечний канал в надколінку. Після операції при розігнутій гомілці на 3-4 тижні накладають гіпсову повязку. Потім призначають відновну терапію. Непрацездатність в середньому 6 тижнів.

Вивихи плечової кістки трапляються найчастіше. Це зумовлено як анатомічними особливостями суглоба (тонка капсула, неоднакові суглобні поверхні, рухи багатоосьові), так і основним навантаженням на верхню кінцівку в життєдіяльності людини. Механізм вивиху, як правило, типовий – внаслідок непрямої травми, коли плече переміщається за межі фізіологічно можливого обсягу руху. Залежно від напряму діючої сили і положення плеча головка може вивихуватися в різних напрямках. Чим більша сила і довший важіль, тим більше зміщується головка. Коли людина падає на витягнуту руку, дещо ротовану і відведену, то горбкова ділянка плечової кістки впирається в акроміальний відросток і створюється важіль, який зумовлює перерозтягнення та розрив капсули по передній поверхні суглоба і вивихи головки, вперед під ключицю, а частіше – під дзьобовидний відросток лопатки.

РОЗРІЗНЯЮТЬ ВИВИХИ ПЛЕЧОВОЇ КІСТКИ:

Передні – верхні (підключичний)
Передні – нижні (піддзьобовидний, внутрішньодзьобовидний)
Нижні (підсуглобовий, пахвинний)
Задні (підакроміальний, підосний)

Діагностика вивихів плеча нескладна. Вже при огляді видно класичне положення руки і деформацію, хворий підтримує руку в вимушеному положенні, а нижче акроміального відростка видно западіння дельтовидного мяза і зглаження підключичної ямки. Пальпаторно, окрім локального болю, можна точно визначити місце знаходження голівки, пружність пасивних рухів. При переломі відчувають крепітацію. При стиснені головкою нерва чи судин бувають парастезії, ціаноз, порушення пульсації, тощо.

Лікування: у всіх випадках (не залежно від характеру вивиха) при свіжих вивихах, коли є протипокази до наркозу, а також у людей зі слабкими мязами під місцевою анастезією 1% розчином новокаїну 60-80 мл вправляють вивих способом Джанелідзе. Так як місцеве знеболення не дає надійної релаксації мязів, то вправлення проводять поволі, після розслаблення мязів. Хворого вкладають боком на стіл, а голову на тумбочку так, щоб вивихнута рука звисала. Коли через 5-10 хв. мязи розслабляться, хірург згинає передпліччя під прямим кутом, натискає на його верхню третину за віссю плеча і здійснює ротаційні рухи. Аналогічним способом можна вправити задні вивихи. Проводять контрольну ренгенографію після фіксації гіпсовою повязкою ДЕЗО на 3 тижні. Після чого призначають ЛФК, фізпроцедури, масаж. Непрацездатність 6-7 тижнів.

Передні вивихи і несвіжі вправляють за методом Кохера. Він складається з чотирьох етапів:

Тракція по довжині і приведення плеча до тулуба
Ротація плеча назовні зігнутим передпліччям під кутом 90°
Виведення ліктьового суглоба на середину грудної клітки ковзаючи по її передній поверхні
Закидання вправленого плеча в бік здорового передпліччя, щоб кисть знаходилась на рівні протилежної ключиці.

Нижні «аксілярні» вивихи плеча доцільно вправляти за Моттом або Гіпократом. Вправлення проводиться в лежачому положенні. Попередньо помічник перекидає рушничок за підпахвинну ямку на задню поверхню надпліччя, фіксує лопатку і виконує протитягу. Хірург, зігнувши передпліччя під прямим кутом виконує тягу по вісі плеча, поступово відводить з додатковими ротаційними рухами. Інколи помічник додатково надавлює безпосередньо пальцями на головку з боку підпахвинної ямки, зберігаючи відведення і витяжіння.

Демонстрація і відпрацювання способів вправлення вивихів плеча проводиться на волонтерах. Механізм виникнення демонструється на скелеті. В гіпсовочній демонструються методи фіксації. При наявності хворих демонструються можливі ускладнення.

Звичні вивихи плечової кістки: Трапляються найбільш часто від 12% до 17%. Основними причинами слід вважати, як правило, наслідок неправильного лікування.

Вправлення вивиха без знеболення, що призводить до додаткової травматизації.
Неправильне положення плеча після вправлення.
Відсутність іммобілізації або передчасне зняття повязки.
Передчасна виписка хворих до праці звязанного з підняттям ваги, або великим обємом рухів.
Нестабільність плечового суглоба внаслідок недіагностованого відриву суглобної губи, суглобового відростка лопатки, розриву сухожилка надосного мяза, інтерпозіції сухожилка довгої головки біцепса при передніх вивихах.

Діагноз грунтується на анамнезі – повторні вивихування при мінімальній травмі. Клінично атрофія мязів плечового пояса, слабшу силу дельтовидного мяза і обмеження активної бічної ротації відведеного плеча внаслідок рубцювання. Ренгенологічно виявляють остеопороз в місцях прикріплення мязів, ротуючих плече вбік, зглажені контури суглобового відростка лопатки. Зміна форми головки плеча.

Лікування лише оперативне: операції направлені на підвішування голівки плеча та закріплення передньої стінки плечового суглоба.

Вивихи кісток передпліччя займають 2 місце після вивихів плеча і складають 20-30%

Розрізняють:

1. Вивих обох кісток передпліччя:

а) задній;

б) передній;

2. Ізольований вивих головки променевої кістки у дорослих.

3. Пронаційний підвивих головки променевої кістки.

4. Переломовивихи (з відривним переломом відростка плеча, вінцевого відростка, головки променевої кістки, переломовивих Монтеджі).

Серед різних вивихів найчастіше (85%) трапляються задньобокові вивихи обох кісток передпліччя, рідше – задньопередні, що зумовлено анатомічною будовою блоку. Надзвичайно рідко зустрічаються дивергуючі, при яких суглобовий кінець плечової кістки вклинюється між кістками передпліччя. Задньобокові вивихи звичайно виникають під час падіння на витянуту руку з перерозгинанням в ліктьовому суглобі. Ліктьовий відросток впирається у плечеву кістку, внаслідок чого створюється важіль і виникає вивих з розривом капсули спереду суглоба.

Передні вивихи передпліччя зумовлені падінням на надмірно зігнуте у лікті передпліччя. Від удару під таким кутом ліктьовий відросток перескакує через блок плечової кістки.

Клінично: хворий тримає руку у вимушеному положенні, підтримуючи здоровою рукою. Ділянка ліктя деформована і набрякла. При пальпації напружений сухожилок триголового мяза, зміщені суглобові кінці. Трикутник Гютера порушений. Порушується вісь кінцівки. Активні рухи неможливі, пасивні – різко болючі, пружинні. Діагноз уточнюється рентгенологічно.

Лікування: наркоз. При задньобокових вивихах спочатку хірург усуває бокове зміщення, зміщуючи передпліччя в протилежний бік, а відтак захоплюєм долонями нижню третину плеча, чим створює протитягу а двома першими пальцями натискує на верхівку ліктьового відростка і вправляє вивих. Асистент за передпліччя тягне по вісі плеча в положенні розгинання, потім згинає передпліччя. Фіксація задньою гіпсовою шиною в положенні згинання передпліччя під кутом 75-80°. Ренгенконтроль. Враховуючи реактивність ліктьового суглоба, коли навіть після забою дуже швидко розвивиється тугорухомість і контрактура, термін іммобілізації не повинен перевищувати 10-12 днів. Треба враховувати, що насильна пасивна розробка рухів після іммобілізації, призводить до зворотніх результатів. Також не рекомендується масаж ліктьового суглоба і теплових процедур, які пришвидшують рубцювання і появу параартикулярної осифікації гематоми. Працездатність відновлюється через 5-6 тижнів.

При несвіжих вивихах передпліччя, коли пройшло 10-14 днів, спроби вправлення закінчуються невдачею. У таких випадках, а також при застарілих вивихах необхідно вправляти відкрито. Оперативне лікування є складним хірургічним втручанням, тому що в ділянці ліктя виникає швидке рубцювання і часто виникають параартикулярні асифікати, особливо спереду, в місці ушкодження плечового мяза.

Щоб вправити передній вивих передпліччя, асистент згинає його. Хірург однією рукою відтягує верхню третину передпліччя по осі плеча, а другою зміщує кінець плеча вперед. Після вправлення фіксують заднею гіпсовою шиною в положенні розгинання передпліччя під кутом 100-110° на 10-12 днів. В подальшому тактика такаж як і при задніх вивихах. Відпрацювання способів вправлення проведення студентами на волонтерах (один на одному).

Пронаційний підвивих головки променевої кістки у дітей трапляється досить часто в віці 3-4 роки. В механогенезі підвивиху важливу роль відіграє анатомо-фізіологічна особливість ліктьового суглоба у дітей – недорозвиток головки променевої кістки, відносна слабкість і еластичність кільцевої променевої звязки, а також більші розміри і еластичність капсули суглоба, яка здатна защеплюватись між суглобовими поверхнями.

Механізм підвивиху типовий і виникає тоді, коли мати тримає дитину за руку і раптово ривком потягне за проноване передпліччя. У цей момент головка променевої кістки защемляється у кільцевій звязці, або капсула суглоба защемлюється між головкою променевої кістки і голівчатим підвищенням плечової кістки. Інколи підвивих виникає при падінні дитини на витянуту руку при пронованому передпліччі. Клінично: дитина плаче і тримає руку в вимушеному положенні. Передпліччя дещо зігнуте і проноване. Спроба супінувати передпліччя підсилює біль. Рентгенологічного обстеження не роблять, так як патологічних змін не виявляють, окрім пронації передпліччя.

Вправлення проводиться без знеболеня. Хірург відводить передпліччя убік променевої кістки і супінує передпліччя. У цей момент головка променевої кістки звільняється від защемлення. Дитина відразу перестає плакати і рухає передпліччям. Іммобілізація повязкою Жюде на 5-7 днів.

Вивихи стегна бувають рідко, що обумовлено анатомічними умовами: (глибока кульшова западина, багатий і міцний звязковий апарат), а також нечастими надмірними функціональними вимогами. Вивихи стегна виникають за принципом дії важіля внаслідок непрямої травми. Напрям зміщення головки залежить від напрямку і ступені ротації, а також приведення, або відведення обовязково зігнутого стегна в момент діючої сили.

Вивихи стегна є: 1. Передні вивихи:

а) передньо – верхній (надлобковий) – luxatio supra pubica

б) передньо – нижній (затульний) – luxatio obturatoria

2. Задні вивихи:

а) задньо- верхній (клубовий) – luxatio iliaca

б) задньо – нижній (сідничний) – luxatio ischiadica

Клінично: це класично вимушене положення кінцівки і деформація суглоба при задніх вивхах нога зігнута, приведена і ротована досередини, а при передніх – зігнута, відведена і ротована назовні. Великий вертлюг зміщений і не співспадає з лінією Розера – Нелатона. Порушується трикутник Бріана і симетричність ліній Шумахера. Відносне (дислокаційне) вкорочення або подовження кінцівки. Активні рухи неможливі, пасивні – болючі, пружинні.

При стисненні нерва (сідничного, стегнового, затульного) можуть бути неврологічні розлади (парастезії, тощо). Діагноз уточнюється рентгенологічно (звертається увага на цілісність заднього краю вертлюжної западини при задніх верхніх вивихах). Вивихи стегна вравляються під наркозом способом Джанелідзе і Кохера.

Спосіб Джанелідзе: хворого кладуть на живіт на стіл так, щоб викинута нога звисала збоку стола. Асистент фіксує таз, а хірург згинає голінку до 90°, ледь відводить стегно і ротує назовні. Потім натискає на підколінну ямку коліном так, щоб опустити головку стегна до рівня кульшової западини одночасно ротуючи в сторони.

Спосіб Кохера: хворого кладуть на спину. Асистент натискує на ості, фіксує таз. Хірург згинає голінку і вивихнуте стегно до кута 90° і витягує стегно по вісі. При задніх вивихах, одночасно з витягуванням стегна трохи відводить і ротує назовні, кількома ротаційними рухами та відведенням стегна вправляє вивих, ногу випрямляє і ще більше відводить.

При передньоверхніх вивихах хірург також згинає кінцівку і витягує по осі стегно з одночасною максимальною зовнішньою ротацією. Потім у натягу ротоване стегно поступово приводять і ротують до середини. Не зменшуючи витягу по осі, кінцівку розгинають і відводять.

Передньонижній вивих вправити важко, тому спочатку згинанням його переводять у задній, внутрішньою ротацією і приведенням стегна, а відтак застосовують один із способів вправлення задніх вивихів. Відновлення нормальних рухів у суглобі є ознакою вправленного вивиху. Для підтвердження цього роблять рентгенограму. Фіксація проводиться методом витягування з вагою 3-4 кг на 3-4 тижні. Ходять за допомогою милиць, а навантаження ноги хворому дозволяють лише після 2-2,5 міс. Передчасне навантаження кінцівки загрожує виникненням – асептичного некрозу голівки стегна.

Оперативне лікування вивихів стегнової кістки: Вказівкою до оперативного лікування є:

Вивихи, які не вдається вправити внаслідок защемлення мяких тканин (капсули, затульного мяза, тощо).
Застарілі вивихи стегнової кістки.
Вивихи, які супроводжуються зміщенням відломка верхнього краю кульшової западини.
Переломовивихи головки стегнової кістки з розверненням головки.

Вивихи голінки:

Голінка може зміщуватися в різних напрямах (вперед, назад, вбік), що залежить від механогензу травми. Передній вивих найчастіше виникає при непрямій травмі, коли людина падає на перерозігнуту в коліні ногу. Веретикально діюча сила спричиняє ще більше перерозгинання, від чого розтягується, а потім розривається капсула і звязки коліна, а суглобовий кінець зміщується назад. Рідше передній вивих виникає внаслідок дії раптової сили на ділянку задньої поверхні голінки, коли нога пряма або зігнута в коліні. Задній вивих голінки має зворотній механізм травми. Переважно він виникає при зігнутій голінці до 90 градусів. Коли сила діє на голінку в передньо-задному напрямі, суто передній чи задній вивихи бувають рідко, як правило, виникає передньо-боковий або задньо-боковий вивих.

Якщо при переднійх вивихах голінки від натягу може пошкоджуватися малогомілковий нерв (n. peroneus), то при задніх – судини підколінної ямки. Під час вивихування задній суглобовий край великогомілкової кістки відтягує і перетискує судинно-нервовий пучок, а іноді – навіть розриває частково інтіму, або цілком підколінну артерію (a. poplitea). Інколи бувають розриви артерії і розрив мязів литки в підколінній ямці при передніх вивихах зі значним зміщенням голінки.

Класичні симптоми вивиху голінки: біль, типова деформація колінного суглоба і порушення функції. Кінцівка у вимушеному положенні, як правило, випрямлена і має форму багнета. При передніх вивихах видно над надколінком западіння мяких тканин при збільшеному в розмірі колінного суглоба. Голінка і ступня ціанотичні, холодні, при значному крововиливі у тканини обсяг голінки збільшений. Бувать парестезії тощо. При задніх вивихах надколінок нерухомий, при передніх – рухомий.

У випадках порушення кровообігу, або при сумнівній пульсаціїї підколінної артерії необхідна контрасна артеріографія або операція – ревізія стану судин. Несвоєчасна діагностика пошкодження підколінної артерії або її тромбозу після вивиху призводить до некрозу і ампутації голінки. Діагноз уточняється рентгенологічно.

Лікування: Вивихи голінки, особливо задній, підлягають негайному вправленню тому, що вони завжди супроводжуються порушенням кровообігу. Під наркозом вони легко вправляються. Асистент втримує нижню третину стегна, а хірург витягує руками голінку і натискає на зміщений суглобовий кінець великогомілкової кістки. Відновлення рухів в суглобі – свідчить, що вивих вправлений. У всіх випадках необхідно повторно перевірити пульсацію судин і чутливість кінцівки, зробити рентгенографію у 2-х проекціях. Після вправлення вивиху при значному гемартрозі колінний суглоб пунктують і відсмоктують кров. Кінцівку фіксують задньогіпсовою шиною дещо зігнутою (10-15 градусів) в колінному суглобі від кінчиків пальців до сідничної складки. Увесь час стежать за станом кровообігу, призначають антикоагулянти, дезагреганти і ін. Після того, як набряк спаде, кінцівку фіксують у такому ж положенні гіпсовим тутором на 4-6 тижнів від травми. Після того хворому призначають ЛФК, масаж, теплові – і електропроцедури. Цікаво те, що після вправлення голінки внаслідолк значного рубцювання ушкоджених тканин, як правило, не буває недостатності звязкового апарату колінного суглоба. Термін непрацездатності – 2,5-3 міс. Оперативне лікування проводиться в плановому порядку при недостатності звязкового апарату.