Курація хворих

В основу обстеження ортопедо-травматологічного хворого покладені загальноклінічні методи обстеження. Однак специфіка ортопедичних захворювань і клініка травм вимагають певних знань.

1. Під час збирання анамнезу звернути увагу на початок захворювання у ортопедичного хворого або на механізм травми у потерпілого.

2. При огляді визначити особливості пересування і самообслуговування, положення тулуба і кінцівок при ходінні, в спокої, осьові співвідношення тулуба і кінцівок, наявність деформацій та їх характеристика.

3. При пальпації визначити: місцеву температуру, тургор тканин, локалізацію болю, патологічну рухливість, наявність набряків, накопичення рідини в суглобі, правильність взаємовідносин кісткових виступів (лінія Розер—Нелатона, Шемакера, Маркса, трикутник Бріана, Гютера) розлад чутливості, стан рефлексів.

4. Перемірити можливість активних і пасивних рухів у суглоглобах кінцівок, хребта, визначити в них амплітуду рухів.

5.Виміряти довжину кінцівок в цілому і посегментно.

6.Інтерпретація рентгенограм і лабораторних досліджень.

7.Обгрунтування діагнозу і план лікування.

1. В анамнезі ортопедичного хворого необхідно звертати увагу на спадковість, особливості початку і розвиток захворювання, яке проводилось консервативне і оперативне лікування. При травмах — на механізми травми і характер травмуючого предмета, долікарську і лікарську допомогу у дошпитальний період.

2. Огляд ортопедо-травматологічного хворого необхідно проводити в оголеному стані, оскільки порушення функції одного органу неминуче веде до порушень функції всього опорно-рухового апарата (вкорочення нижньої кінцівки після перелому веде до фіксованого перекосу таза, компенсаторного викривлення хребта, кульгання та ін.). При огляді необхідно розрізняти три основні стани хворого:

а). Активний. б). Пасивний (пасивне звисання кисті при переломі плечової кістки з пошкодженням променевого нерва). в). Вимушеним (при вивихах шийного відділу хребта хворий тримає голову нахиленою вперед, підтримуючи її руками).

3. При огляді хворого треба визначити такі види ходи:

щадну (при больовому синдромі), нещадну (кульгавість при вкороченні кінцівки або анкілозі), паралітичну, спастичну, «качину» та пірнаючу). Пальпація дозволяє встановити температуру, тургор шкірних покривів, сухість або підвищену вологість, характер припухлості, її взаємовідносини з оточуючими тканинами, наявність рідини в суглобі, флюктуацію при абсцесах.

Кінчиками пальців визначають локальну біль (при переломах, епікондилітах, епіфізіолізах без зміщення). При бімануальній пальпації рухомість, взаємовідносини кісткових виступів та ін.

4. Визначення амплітуди рухів в суглобах:

Спочатку визначають амплітуду активних рухів, які приводяться самим хворим, після цього — об’єм пасивних рухів. Вимірювання проводяться за допомогою кутоміру. Бранші встановлюються по осі сегментів, що утворюють суглоб, а вісь кутоміру розташовується відносно осі руху суглобу. Вихідне положення для кульшового і колінного суглобів—180 градусів (положення суглоба при вільному вертикальному положенні тулуба і кінцівок). Рухи у фронтальній площині називаються відведенням і приведенням, а сагітальний— згинанням і розгинанням, навколо по-здовжної осі кінцівки — зовнішня або внутрішня ротація. Порушення рухомості характеризуються: а) повною нерухомістю в суглобі (кістковий анкілоз); б) тугорухомістю (фіброзний анкілоз); в) обмеженістю рухів у суглобах в одній площині (контрактура).

Хибні установки кінцівок або їх сегментів можуть бути конкордантні, тобто функціонально зручні, за яких хворі можуть пересуватись за допомогою милиць, палиці і дискордатні, за яких хворі не здатні пересуватись навіть з милицями.

5. Визначення м’язової сили:

Поряд з амплітудою рухів визначають суб’єктивно м’язову силу за силою опору, який чиниться хворим досліднику. Оцінка проводиться за 5-бальною системою:

5 – балів — сила досліджуемого м’яза нормальна, забезпечується повний обє’м рухів з подоланням власної ваги кінцівки і зовнішньго опору;

4.- бали — сила мяза добра, забезпечується повний об’єм рухів з подоланням класної ваги кінцівки і незначного зовнішнього опору;

З – бали сила м’яза задовільна, забезпечується повний об’єм рухів з подоланням власної ваги кінцівки, але без зовнішнього опору;

2 бали — сила м’яза незадовільна — повний об’єм рухів забезпечується із сторонньою допомогою;

1 бал — сила м’яза погана, відсутня функція, але при пальпації відчувається скорочення м’яза;

О балів — сила м’яза нульова, відсутня функція, при пальпації відсутнє скорочення м’яза.

6. Вимірювання об’єму і довжини кінцівки.

Вимірювання довжини пошкодженої кінцівки відбувається в порівнянні із здоровою. Оптимальними точками для вимірювання є кісткові виступи. Розрізняють такі види вкорочення:

1. Анатомічне вкорочення. Вимірюється воно посегментно: довжина стегна від великого вертлюга до суглобової щілини колінного суглоба; довжина гомілки — від суглобової щілини колінного суглоба до верхівки латеральної кісточки; довжина плеча — від великого горбка плечової кістки до верхівки ліктьового відростка; передпліччя — від верхівки ліктьового відростка до шилоподібного відростка ліктьової кістки).

2. Відносне вкорочення (довжина верхньої кінцівки — від акроміального відростка лопатки до шилоподібного відростка ліктьової кістки; довжина нижньої кінцівки від передньої верхньої ості клубової кістки до верхівки внутрішньої кісточки).

3.Функціональне вкорочення — відстань від центра підошвеної поверхні стопи до підлоги, яке визначається за допомогою маркірованих підставок. Вона складається із суми анатомічного і підносного вкорочення. При появі атрофії, випоту в суглобі, проводять вимір об’єму як пошкодженої, так і здорової кінцівки на симетричних ділянках однаково віддалених від кісткових виступів, що дозволяє слідкувати за їх динамікою.

4. Рентгенологічне дослідження має важливе значення для обстеження ортопедо-травматологічного хворого в уточненні і постановці діагнозу. Рентгенологічне дослідження проводиться в двох проекціях: передньо-задній і боковій. В тяжких для діагностики випадках (початкові стадії остеохондропатій; кістково-суглобового туберкульозу) проводять порівняльні рентгенологічні знімки хворого і здорового суглоба або сегмента кінцівки. При переломах трубчастих кісток рентгенологічний знімок необхідно робити із захопленням суглоба, розташованого ближче до перелому, а при переломі двокісткового сегменту (передпліччя, гомілка) — необхідно захоплювати два суміжні суглоби.

5. Основними рентгенологічними ознаками перелому є наявність в тіні кістки ліній перелому і зміщення кісткових фрагментів. Розрізняють зміщення уламків по довжині, ширині, зміщення під кутом та по периферії, яке залежить від травмуючого фактора та скорочення м’язів після перелому.

6.Лабораторні дослідження

Крім загальних досліджень, широко застосовується в ортопедо-травматологічній практиці фізіологічні, біомеханічні і морфологічні дослідження.

ОРІЄНТОВНА ОСНОВА ДІЇ

У більшості випадків лікар(студент) стикається з поєднанням скарг, хоча вони не завжди можуть відповідати основній патології. Тому важливо, щоб лікар(студент) умів терпляче вислухати хворого і визначити відповідний метод клінічного обстеження.

Уважно зібраний анамнез дає змогу уточнити можливі причини, початок і тривалість хвороби, її перебіг та результати консервативного чи оперативного лікування.

Якщо була травма, зясовують обставини і механізм її виникнення, що допомагає встановити характер і локалізацію можливих пошкоджень, якість першої медичної допомоги тощо. Важливо уточнити місце, де трапився нещасний випадок, що характеризує вид травматизму – виробничий, побутовий, вуличний, шкільний, спортивний, дитячий, тощо. Потрібно вислухати думку хворого щодо причин травми, зясувати, як часто трапляються подібні випадки. Це потрібно для вивчення травматизму і вироблення відповідних профілактичних заходів з техніки безпеки.

Об’єктивне обстеження хворого охоплює: огляд, пальпацію, аускультацію; визначення амплітуди рухів (активних і пасивних) в суглобах; сили м’язів; вимірювання довжини та окружності сегментів кінцівок.

Огляд: в залежності від стану хворого може бути побіжний або грунтовний. Під час побіжного огляду визначають загальний стан хворого, спосіб пересування, положення тулуба і кінцівок під час ходи і в спокою, виражені деформації.

Грунтовний огляд проводиться тоді, коли хворий повністю роздягнений. Ніколи не слід обмежуватись лише оглядом тільки тієї ділянки тіла, на біль якої скаржиться хворий. Особливо це стосується політравми коли можна не побачити множинних переломів. Уважний порівняльний огляд дає змогу визначити навіть незначне відхилення від норми.

Під час огляду, звертається увага на положення хворого або кінцівок, поставу, вісь кінцівок, та їх порушень.

Огляд дає змогу вивчити ходу хворого та її характер. Враховуючи той факт, що більшість відхилень від правильного функціонування апарата опори і руху проявляється під час ходи, потрібно знати основи механіки ходи і можливі відхилення в ній.

Пальпація: виконують подушечкою одного, або двох-трьох пальців, однією або двома руками (бімануально). Пальпаторно визначають наявність та характер пульсу, підвищену вологість чи сухість шкіри, її температуру, тургор і рухомість, інфільтрацію мяких тканин.

Пальпацією оцінюють супінь напруження мязів чи сухожилків, стан параартикулярних тканин і суглобової капсули, розмір, форму і щільність різних припухлостей, екзостозів і пухлин. За допомогою пальпації визначають ділянку або точку максимальної болючості. Пальпаторно визначають абсолютні ознаки перелому, такі як, крепітація і патологічна рухливість.

Орієнтуючись при пальпації на кісткові виступи окремих ділянок тіла, визначають правильність їх взаємного розміщення за різними допоміжними лініями і асиметричними фігурами (лінія Розера-Нелатона, Шемакера, Маркса, Гютера; трикутник Гютера, Бріана).

Перкусія: застосовують як метод дослідження стану внутрішніх органів (грудної клітки, живота, тазу).

Аускультація: широко застосуовують для визначення функції і стану органів грудної клітки і живота. Відомий спосіб діагностики перелому кісток шляхом аускультації практично ніхто не використовує (відчутність звукопровідностті при постукуванні одного уламка і аускультації другого). Досить інформативним є вислуховування суглобів. Під час руху кінцівкою в порожнині суглобу виникають різноманітні звуки, які вислуховуються фонендоскопом розташованим біля суглоба або безпосередньо на ньому (хондроматоз, деформуючий артроз). Аускультативно діагностують аневризму магістральної судини, судинні пухлини, тощо.

Вимірювання довжини кінцівок: проводять за допомогою сантиметрової стрічки лежачому положенні хворого. Кінцівки вкладають симетрично при правильному положенні тулуба: лінія надпліч, і лінія, яка з”єднує передні верхні ості клубових кісток мають бути перпендикулярними до середньої вісі тулуба.

Довжина верхньої кінцівки вимірюється від надплечового відростка лопатки до дистальної фаланги 3 пальця кисті. Анатомічну довжину кінівки вимірюють посегментно. Плече – від великого горбика до зовнішнього надвиростка. Передпліччя – від верхівки ліктьового відростка до шиловидного відростка ліктьової кістки.
Довжина нижньої кінцівки вимірююється від передньої верхньої ості клубової кістки до верхівки медіальної кісточки. Стегно – від великого вертлюга до внутрішньої щілини колінного суглоба. Гомілка – від внутрішньої щілини колінного суглоба до верхівки медіальної кісточки. Сумарне вкорочення нижньої кінцівки слід вимірювати стоячи, підставляючи під ступню вкороченої кінцівки дощечку, поки не усунеться переніс таза. Для цього потрібно мати дощечки-підставки заввишки 0,5; 1; 2; 3; 5 см.

Визначення обсягу та амплітуди рухів у суглобах. Спочатку встановлюється амплітуда активних, потім пасивних рухів. Вимірювання проводиться кутоміром. У фронтальній площині вимірюють приведення (adduction), відведення (abduction) кінцівки. В сагітальній площині – згинання (flections), розгинання (extension). Рухи довкола поздовжньої осі кінцівки-ротацію (rotation). Транспортир кутоміра встановлюють в площині рухів, вісь кутоміра повинна співпадати з віссю рухів суглоба, один кінець кутоміра по центру центрального, а другий – дистального сегмента кінцівки (його зовнішній поверхні при згинанні-розгинанні, по передній поверхні – відведення, приведення).

Рухи в хребті багатоосьові і здійснюються щляхом нахилення або повавороту голови та тулуба).

Визначення сили мязів. У лікарській практиці найчастіше користуються субєктивним способом. Для цього пропонують хворому щосили зігнути, привести чи відвести сегмент кінцівки, створюючи одночасно опір, який протидіє цим рухам. Порівнюючи силу окремого мяза або групи мязів хворої і здорової кінцівки можна приблизно оцінити її силу. Більш точно сила мязів вимірюється динамометром.

Допоміжні методи обстеження апарата опори і руху: рентгенологічні в 2-х проекціях від суглоба до суглоба. Компютерна томографія, МРТ, УЗД, контрасна рентгенографія, радіонуклідне, електоміографія, реовазографія, електротермометрія, термографія, артроскопія, біопсія, пункції суглоба, лабораторні дослідження.

СХЕМА ІСТОРІЇ ХВОРОБИ ПО ТРАВМАТОЛОГІЇ ТА ОРТОПЕДІЇ

Історія хвороби

( Пр., Ім.”я, по батькові хворого )

Клінічний діагноз: основне захворювання

супутнє захворювання

ускладнення

Початок курації:

Кінець курації:

Куратор: ст.________ курсу_______ групи

Перша сторінка:

Загальні відомості про хворого

Прізвище, ім.”я по батькові
Вік
Професія
Адреса
Діагноз закладу, який направив хворого
Діагноз, який встановлено при поступленні в клініку
Клінічний діагноз: основне захворювання супутнє захворювання ускладнення
Дата поступлення
Дата і назва операції
Дата виписки
Наслідок

Друга сторінка:

Скарги хворого: (при поступленні і на момент ку рації у тих хворих, які лікуються в стаціонарі більше 10 днів.)
Анамнез хвороби (час травми, обставини, перша допомога, ким надана, строки доставки в стаціонар, імобілізація, транспорт.)
Анамнез життя: для ортопедичних хворих вроджені і спадкові захворювання, хвороби родичів.
Об”єктивне обстеження хворого:
1. Зовнішній огляд: загальний вигляд, свідомість, положення хворого, шкіра, слизові оболонки, підшкіряна клітковина, лімфовузли, молочні залози, м”язова система, кісткова система (суглоби) об”єм рухів в суглобах ( за виключенням пошкодженого сегмента тіла )
2. Дослідження органів дихання
3. Дослідження серцево-судинної системи
4. Дослідження органів травлення
5. Дослідження сечево-статевої системи
6. Дослідження ендокринної системи
7. Дослідження нервової системи
Status localis
Попередній діагноз
План обстеження
Дані додадкових досліджень (скіаграма)
Клінічний діагноз і його обґрунтування (основне захворювання, супутне, ускладнення)
План лікування. Обґрунтування показань і протипоказань до консервативного лікування – показання і протипоказання, види можливих методів лікування, схеми операцій. Доопераційна підготовка. Знеболення. Профілактика післяопераційних ускладнень. Вид імобілізації після операції.
Реабілітаційні міроприємства в пізні періоди лікування.
Експертно- трудовий висновок ( строки імобілізації, непрацездатності, прогноз для життя, для роботи, для остаточного одужання)

14. Щоденник.

Дата, пульс, t тіла

Дані опитування і обстеження хворого, перев”язки, маніпуляції.

Призначення

В додатку – температурний лист

Література, яка використовувалась (автор, назва роботи, джерела, видав-

ництва, рік,стор.)

Дата__________ Підпис________куратора

Ампутація кінцівок. Реабілітація та протезування інвалідів з дефектами кінцівок.

Актуальність проблеми

Ампутацію кінцівки виконують при важких травмах кінцівок, стійких посттравматичних ускладненнях, які не піддаються лікуванню (остеомієліт, трофічні обширні виразки, деформації, гангрена), судинних захворюваннях облітеруючого характеру, пухлинах, вроджених та набутих вадах кінцівок, глибоких опіках і відмороженнях. Сучасний характер травм (особливо автошляхових та залізничних), які відрізняються значною зоною травматизації тканин, забрудненням рани, порушенням загального і місцевого кровообігу, примушує хірургів, не дивлячись на успіхи і досягнення медицини в лікуванні травм, застосовувати ампутацію кінцівки. Удосконалення техніки проведення самої операції, надання їй реконструктивно-відновних ознак, визначення показів до ампутації, розробка тестів щодо вибору оптимального рівня усічення кінцівки, а головне, покращення якості протезування з урахуванням закономірностей і особливостей, які притаманні живій кінцівці здорової людини, – всі ці питання можна віднести до актуальних проблем охорони здоров’я і соціального забезпечення.

ЗМІСТ НАВЧАННЯ

Ампутацією називають операцію відтинання кінцівки на протязі її сегмента. Відтинання кінцівки на рівні суглоба називають екзартикуляцією, або вичлененням. Ці операції слід вважати повноцінними засобами хірургічної допомоги хворим. Проводять їх тоді, коли інші методи лікування неефективні або неможливі.

Абсолютні покази до ампутації кінцівки:

Травматичні пошкодження кінцівок — розчавлення сегмента на значному протязі з нежиттєздатністю тканин, відрив сегмента кінцівки, якщо неможлива його реплантація або якщо відсутність його не буде відчутно впливати на функцію кінцівки (дистальні фаланги пальців, IV—V палець кисті тощо).
Травматичний токсикоз, який не піддається лікуванню і загрожує життю хворого.
Гострі гнійно-некротичні післятравматичні процеси (анаеробна інфекція, сепсис).

4. Тромбоз та емболія, при неможливості відновлення кровотоку та появі ознак демаркаційного змертвіння тканин кінцівки.

Гангрена сегментів кінцівки внаслідок судинної недостатності (ендартеріїт, цукровий діабет), відмороження, опіків IV ступеня.
Злоякісні пухлини кісток і суглобів.

Відносні покази:

Тривало існуючі трофічні виразки, що не піддаються лікуванню.
Хронічні гнійні процеси кінцівок, які виснажують хворих і загрожують амілоїдозом внутрішніх органів (нирок) або раковим переродженням нориць (близько 10% хворих на хронічний остеомієліт).
Непоправні природжені і набуті ортопедичні деформації кінцівок (посттравматичні, паралітичні), якщо після ампутації, раціонального протезування функція кінцівки буде значно кращою.
Великі дефекти кісток, при яких неможливо протезування фіксаційними апаратами.

Покази до ампутації повинні бути обґрунтовані і відмічені в медичних документах.

Виділяють наступні види ампутацій: первинні, вторинні, пізні і повторні (реампутації).

Первинна ампутація, або ампутація за первинними показами виконується в порядку первинної хірургічної обробки рани для видалення нежиттєздатних частин кінцівки. Ампутація за первинними показами здійснюється при наданні невідкладної хірургічної допомоги в ранні терміни – до розвитку клінічних ознак інфекції.

Вторинна ампутація, або ампутація за вторинними показами виконується протягом любого періоду лікування при його неефективності та при розвитку ускладнень, які загрожують життю хворого.

Пізніми називають ампутації які виконуються з приводу обширних інфікованих в’ялогранулюючих ран, нориць, тривалому перебігу остеомієліту, загрозі амілоїдного переродження паренхіматозних органів, функціонально неспроможній кінцівці з множинними анкілозами в вадному положенні після тривалого і безуспішного їх лікування.

Повторні ампутації, чи реампутації, виконують після незадовільних результатів раніше проведених усічень кінцівок, формованні вадних кукс, які перешкоджають протезуванню, при розповсюдженні некрозу тканин після ампутації з приводу гангрени внаслідок облітеруючих захворювань судин чи прогресуванні анаеробної інфекції.

Основний принцип екстреної ампутації вважається виконання її в межах здорових тканин і на рівні, який гарантував би збереження життя потерпілого і забезпечував сприятливий післяопераційний перебіг. Екстрену ампутацію слід виконувати якомога дистальніше з метою збереження довжини запланованої ампутаційної кукси.

Ампутація кінцівки складається з чотирьох основних моментів: 1) розсічення шкіри та м’яких тканин; 2) розпил кісток; 3) обробка рани, перев’язка судин, відсічення нервів; 4) ушивання рани.

Способи ампутації:

Гільйотинний — перетин усіх тканин кінцівки, в тому числі кістки на одному рівні. Спосіб ампутації розроблений і застосований ще до впровадження наркозу, характеризується нагноєнням та тривалим загоєнням рани з формуванням різко конічної кукси за рахунок скорочення м’язів та виступання кісткового опили. Ці ампутаційні кукси потребують повторного хірургічного лікування – реампутації. Нині цей спосіб ампутації не застосовується.
Круговий спосіб ампутації, який відрізняється від гільйотинного тим, що при ньому вдається зшити рану і закрити кістку. Якщо застосовують трьохмоментний круговий спосіб ампутації за М.І. Пироговим (перетин шкіри і фасцій на одному рівні, м’язів – дещо вище, а кістки ще вище), краї шкіри зшивають без натягу, рубець формується рухомим, але великим, а рана загоюється вторинним натягом. Такі кукси в більшості випадків непридатні для протезування.

3. Клаптьовий спосіб ампутації найбільш раціональний і використовується найчастіше. Серед його переваг: розтин шкіри з урахуванням розташування післяопераційного рубця та попередження його травмування при користуванні протезом, формування помірно конічної ампутаційної кукси з оптимальним натягом м’яких тканин, укриттям кісткового опилу, первинним загоєнням рани. Оптимальним вважається таке формування, яке дозволяє досягти положення рубця по задній поверхні на куксі гомілки і стегна або на тильній на куксах плеча і передпліччя.

Розрізняють закритий і відкритий клаптьовий спосіб ампутації. Закритий спосіб використовується при планових операціях, відсутності загрози нагноєння, передбачає ушивання рани після операції. Користуються ним у разі планових операцій, коли немає загрози нагноєння. Формують класичні шкірно-фасціальні клапті, що надають куксі нормальної форми.

Відкритий клаптьовий спосіб застосовують в усіх випадках відкритих травм, коли є загроза розвитку інфекції та при гнійно-запальних процесах.Після ампутації рани не зашивають або зближують клапті лише поодинокими навідними швами. Через 7-10 днів накладають повторні шви.

4. Фасціоміопластична ампутація виконується з метою перекриття опилу кістки і збереження фізіологічного натягу і тонусу м’язів. Найчастіше використовується ампутація (за Календером) на стегні. Такий вид ампутації дає можливість своєчасно протезувати хворого і відновити його працездатність.

При планових ампутаціях з приводу облітеруючого едартеріїту, вроджених чи набутих деформаціях, онкологічних захворюваннях, тривало існуючих трофічних виразках, резистентних до лікування, хронічному остеомієліті застосовують міопластичний способ ампутації. Він також використовується при реампутаціях. За цим способом пересіченні м’язи антагоністи ушивають над опилом кістки. Це значно покращує функціональну здатність кукси, покращує в ній кровообіг. Міопластична ампутація чи реампутація створює дистальним відділам пересічених м’язів точки прикріплення.

5. Кістково-пластичний і періостопластичний способи ампутації. Серед кістково-пластичних операцій найбільш розповсюдженими є ампутація за Пироговим (перекриття зрізу великогомілкової кістки п’ятковою кісткою), Грітті—Шимановським (перекриття кісткової кукси стегна надколінком), Сабанеевим (перекриття кукси стегна пластинкою із горбистістю великогомілкової кістки). З метою забезпечення повноцінної функції колінного суглобу та зменшення енергозатрат при користуванні протезом ампутації гомілки виконуються навіть на рівні верхньої чверті. У зв’язку з анатомо-функціональними особливостями гомілки розроблені різні модифікації кістковопластичних операцій, за допомогою яких досягається збільшення опорної поверхні, стабілізації гомілкових кісток, створюються кращі умови для послідуючої м’язової пластики. Оптимальним рівнем формування повноцінної кукси гомілки для ефективного протезування є середня третина.

Існуючі способи та модифікації кістковопластичних операцій доцільно об’єднати в 4 групи, відповідно наступної класифікації:

1. Перекриття опилів кістково-окістяним трансплантатом однієї або двох гомілкових кісток.

2. З’єднання та перекриття опилів гомілкових кісток ауто- або аллотрансплантатом.

3. З’єднання гомілкових кісток кістково-окістним аутотрансплантатом і алотрансплантатом.

4. З’єднання гомілкових кісток вільним аутотрансплантатом та алотрансплантатом.

6. Реампутація (повторна ампутація) проводиться, якщо є: 1) прогресування основного процесу (інфекції, гангрени); 2) потреба сформувати куксу, придатну для протезування, у тих випадках, коли цього не вдалося зробити при ампутації; 3) хвороби і вади кукси, які унеможливлюють протезування.

Реампутацію проводять переважно закритим клаптьовий способом. У всіх випадках реампутація має бути заключною операцією для хворого. З цією метою, слід належно оцінити місцевий патологічний стан кукси, підготувати її, вибрати оптимальний час і спосіб для реампутації, щоб запобігти повторним ускладненням. Це особливо стосується запально-гнійних процесів кукси.

Техніка операції. Ампутацію здійснюють під загальною або перидуральною анестезією. Для зменшення крововтрати можна використовувати джгут, але лише у тих випадках, якщо немає гнійно-запального процесу або судинної патології. Розміри клаптів шкіри розраховують так, щоб можна було зашивати рану без натягу. Розтин шкіри, підшкірної клітковини і поверхневої фасції проводять одномоментно з гемостазом.

Відповідальним моментом ампутації являється гемостаз. Магістральну артерію перев’язують двома лігатурами з прошиванням кінцевої. Після знекровлення перев’язують магістральну вену. М’язові артерії прошивають кетгутом.

Поверхневі м’язи перетинають дещо вище клаптя шкіри, а глибокі — ще вище.

Стовбур нерва виділяють, периневрально знеболюють 2 % розчином новокаїну, перетискають затискачем і перетинають нерв одним рухом гострою бритвою, запобігаючи його розволокненню. Куксу нерва ізолюють від місця перетину м’язів і можливої гематоми у фасціальному ложі накладенням на фасцію шва. Перетинають скальпелем окістя і зсувають його розпатором дистальному напрямку. Кістку перетинають пилкою Джіглі або листовою, відступаючи на 0,5 см нижче перетину окістя.

При ампутації у межах гомілки слід також обробити гострий передній край великогомілкової кістки, який може викликати пролежень і перфорацію клаптя шкіри. Якщо ампутації планові, після контролю на гемостаз м’язи-антагоністи і клапті шкіри зшивають між собою пошарово, а рану дренують. Після ампутації накладають гіпсову лангету для іммобілізації кінцівки з метою попередження натягу шкіри та формування контрактур.

Екзартикуляцію проводять дуже рідко, незважаючи на те, що ця операція технічно простіша і менш кровоточива, оскільки перетинаються лише фіброзні м’які тканини і не пошкоджується кістка, а також є менша загроза виникнення остеомієліту при нагноєнні рани.

Виняток становлять екзартикуляції на рівні плечового і особливо кульшового суглобів, які технічно складні, травматичні, і не створюють можливості для повноцінного протезування. Для протезування непридатні і кукси після екзартикуляції стопи і гомілки, оскільки після протезування залишений сегмент кінцівки стає довшим за рахунок функціональних вузлів протезу. Враховуючи це, недоцільно робити екзартикуляцію на рівні кульшового, колінного, гомілково-стопного і плечового суглобів, а краще провести ампутацію з розрахунку на повноцінне протезування. Тому екзартикуляції проводять в основному в межах кисті і стопи, де протезування не потрібне або не впливає на функцію кінцівки чи є тільки косметичним. Крім цього, коли йдеться про збереження кожного міліметра пальця кисті, екзартикуляція у багатьох випадках дає можливість це зробити.

Особливості ампутації у дітей. Під час проведення ампутації у дітей слід враховувати особливості дитячого організму. По-перше, при ампутаціях потрібно пам’ятати, що у кістках є ростковий хрящ. Якщо його зберегти в межах кукси, ріст кістки в довжину триває, хоча в меншій мірі, оскільки ступінь навантаження кінцівки у протезі дещо менший. Тому в разі потреби ампутації дистального кінця стегна бажано, по можливості, зберегти дистальний ростковий хрящ шляхом екзартикуляції в колінному суглобі або перетину стегнової кістки нижче нього.

При ампутації вище росткового хряща ріст кістки значно зменшується. Наприклад, після ампутації стегна в нижній його третині через кілька років кукса стегна вкорочується настільки, що ледве досягає середини здорового стегна. У цьому випадку, коли вибирають між ампутацією нижньої третини та екзартикуляцією, слід віддавати перевагу вичлененню гомілки в колінному суглобі.

В разі потреби ампутації гомілки в межах верхнього її кінця слід також, по можливості, зберегти проксимальний (більш активний, ніж дистальний) ростковий хрящ великогомілкової кістки навіть при формуванні короткої кукси. В процесі росту кукса видовжується і стає придатною для повноцінного протезування.

По-друге, у дітей відзначається нерівномірний ріст парних кісток ампутованого сегмента внаслідок різної активності росткових хрящів цих кісток. Малогомілкова кістка росте швидше, ніж великогомілкова, а променева — швидше, ніж ліктьова. Внаслідок цього виникає викривлення кукси. Тому при ампутації гомілки у дітей в 10—12-річному віці малогомілкову кістку потрібно перетинати на 2—3 см вище, ніж великогомілкову, а в більш молодшому віці — на 3—4 см.

Після ампутації у дітей ріст м’язів відстає від росту кістки в довжину, що призводить з часом до конусоподібної кукси і ускладнень для протезування. Тому у дітей під час операції при формуванні кукси необхідно залишати максимальну кількість м’язів.

Послідовність періодів формування ампутаційної кукси

Своєчасність та ефективність реабілітації хворих з ампутаційними дефектами кінцівок залежить від послідовності та повноціннності заходів трьох основних напрямків — відновного лікування, протезування та соціально-трудової реадаптації, які у комплексі складають єдину систему медико-соціальної реабілітації, що об’єднує п’ять періодів.

Протягом першого періоду здійснюється доопераційна підготовка, обґрунтовуються показання для виконання ампутації, приймаються рішення про її рівень та метод операції. Після ампутації кінцівки необхідно провести комплекс заходів по запобіганню ускладнень. Поряд з медикаментозною терапією через 2—3 дні відповідно фазам формування кукси слід використовувати фізметоди лікування, ЛФК, масаж, згідно представленої схеми:

Фізметоди лікування	Терміни початку та курс лікування після операції	Лікувальна фізкультура
Електричне поле, УВЧ	на 2—3 день (8—10 процедур)	Лікувальна фізкультура по програмі І періоду. Дихальні вправи, загального зміцнення.
Ультрафіолетове опромінення	на 6—8 день (8—12 процедур)	Спеціальні вправи для збереженої кінцівки, статистичні вправи для м’язів кукси.
Електрофорез нонокаїну	на 12—15 день (10—15 процедур)	Лікувальна фізкультура по програмі II періоду. Гігієнічна гімнастика.
Діадинамічні токи Бернара	на 15—20 день (6—8 процедур)	Масаж збереженої кінцівки та кукси.
Сгрум СВЧ	на 20—28 день (5—7 процедур)	Вправи на зміцнення м’язів кукси та збереженої кінцівки.
Парафінові аплікації	на 25—30 день (10—15 процедур)	Вправи на силу та координацію рухів.

Після послідовного використання комплексу фізметодів, ЛФК та масажу у переважної більшості хворих вже через 3—4 тижні кукса є підготовленою до первинно-тренувального протезування.

У другий період зусилля спрямовані на активне формування витривалої кукси з широким використанням фізметодів лікування. Провідне місце у цьому періоду займає електроміостимуляція збережених м’язів кукси, що сприяє їх зміцненню, покращенню кровообігу та попередженню контрактур.

У другому періоді хворого навчають виконанню фантомно-імпульсної гімнастики, часткового опору на кінець кукси. Особливу увагу у цей період надають психоадаптації, визначенню можливостей професіональної реадаптації. Середній термін першого і другого періоду до двох місяців, на протязі яких хворий перебуває у травматологічному або хірургічному відділенні лікарні, де здійснюється підготовка до протезування, формування повноцінної кукси. Підготовка до постійного протезування завершується у третьому періоді реабілітації, коли закінчується формування відносно стабільної кукси та виготовляється лікувально-тренувальний протез. При цьому найбільш доцільно, щоб лікувально-тренувальний протез по своїй конструкції наближувався до постійного.

При раціональному лікувально-тренувальному протезуванні через 1,5—3 місяці здійснюється первинне постійне протезування і хворий на протезі може бути виписаний додому до остаточної стабілізації розмірів кукси. У цей період вирішується питання побутової та соціальної реабілітації, а для осіб працездатного віку — професіональної орієнтації та працевлаштування.

Протягом четвертого періоду (від 3 до 6 місяців) досягається відносна стабілізація об’єму кукси і виготовляється первинний постійний протез, освоєння якого доцільно проводити в умовах стаціонару протезно-ортопедичного підприємства. Від повноцінності постійного протезування залежать функціональні можливості інвалідів, їх працездатність.

Необхідно забезпечити не лише освоєння правильних навичок ходіння, а і дати повну інформацію про догляд за куксою та протезом.

У завершальному, п’ятому періоді реабілітації, закріплюється певний стереотип ходи на протезі, завершується побутова адаптація, розширюються можливості трудових процесів. Усі заходи цього періоду повинні бути спрямовані на попередження уражень, зв’язаних з відсутністю кінцівки, на своєчасне оздоровлення, забезпечення повноцінного протезування.

Для визначення обгрунтованого діагнозу відносно стану кукси доцільно користуватися наступною класифікацією з проявом клінічних ознак:

І. а. Трофічна язва. б. Гіперкератоз. в. Дерматит, екзема. г. Злоякісне переродження трофічної язви.

II. Больовий синдром.

а. Локальний біль кукси, гіперестезія, неврит. б. Болючі невроми. в. Фантомні болі, каузалгії.

III. Запальні процеси.

а. Флебіт. б. Піодермія. в. Інфільтрат. г. Абсцес. д. Фурункульоз. є. Флегмона. ж. Лігатурна нориця. з. Остеомієліт.

IV. Анатомічні дефекти.

а. Рубці спаяні з підлеглими тканинами, келоїдні ускладнення б. Надміра м’яких тканин, булавовидна. в. Різко конічна форма г. Виступаючий кінець гомілкових кісток. д. Дуже коротка кукса є. Надміру довга. ж. Латеральне відхилення малогомілкової кістки. з. Остеофіти. к. Вальгусна позиція кукси. л. Контрактур, згинальна у кульшовому чи колінному суглобі. м. Обмеження рухів у суглобах, анкілоз. н. Нестабільність у колінному суглобі рекурвація.

ІV. Трофічні порушення.

а. Незаживаюча рана. б. Мацерація, екскоріація, пролежні.

Проводиться оцінка:

стану опорно-рухового апарата — збереженої кінцівки, великих суглобів та хребта (заключення ортопеда-травматолога, хірурга, рентгенолога).
якість протезування — конструкція протезу, особливості прийомної гільзи, розприділення навантаження на куксу, використання часткової опори на її кінцеву поверхню.
стан соціально-трудової реадаптації — можливість повернення до попередньої професії чи перепрофілювання, освоєння нової, праця у звичайних умовах чи пристосованих, надомна праця, умови проживання, забезпеченість засобами пересування та інше.

На підставі даних комплексного обстеження у поліклініці розробляється план подальшої реабілітації з врахуванням рекомендацій медико-соціальної експертної комісії. Для обгрунтування цього плану пропонується керуватися станом адаптаційно-пристосовних змін та дегенеративно-дистрофічних уражень кукси, суглобів і хребта, маючи на увазі три ступені компенсації: компенсації втрачених функцій, порушення (зниження) компенсації та її зрив.

Залежно від ступеню компенсації пропонується три основні комплекси реабілітаційних заходів:

I. Компенсація втраченої функції.

1. Щорічний профілактичний огляд.

2. Оздоровлення двічі на рік (амбулаторне, в санаторно-курортних умовах).

3. Регульований режим праці (запобігання перенавантажень).

4. Раціональне протезування.

5. Пристосовані умови побуту та працілз’ -и

II. Порушення компенсації.

1. Диспансерний огляд 2—3 рази на рік.

2. Оздоровлення — 2—4 рази (амбулаторне, в стаціонарі, в санаторно-курортних умовах).

3. Зменшення режиму навантаження.

4. Корекція протезування, ходити з паличкою (на милицях).

5. Перехід на легку працю.

III. Зрив компенсації.

1. Диспансерний огляд 4—5 разів на рік.

2. Стаціонарне лікування з комплексним курсом дедистрофічної і протибольової терапії, послідуючим санаторно-курортним оздоровленням.

3. Виключення фізичної праці, розвантаження суглобів, ходити на милицях, посильна робота в хатніх умовах.

Важливою умовою попередження трофічних порушень кукси є забезпечення часткового опору на її підошвену поверхню (контактність), що досягається використанням опорних подушечок та інших матеріалів. Регульований режим ходіння на протезі, систематичне оздоровлення, пристосовані умови праці, побуту сприяють запобіганню порушень та зриву компенсації, збереженню здоров’я та працездатності інвалідів.

Протезування на операційному столі

Експрес-протезування – метод раннього протезування, який проо\водиться на операційному столі одразу після виконаної ампутації (О.О. Корж, В.А. Бердников). Експрес-протезування використовують переважно при виконанні планових операцій (пухлинні і судинні захворювання кінцівок, наслідки травм тощо).

Переваги експрес-протезування: 1) хворий в перші дні після операції може вставати з ліжка і ходити, дозовано навантажуючи кінцівку; 2) при навантажені кінцівки виробляється відчуття опори, формується стереотип ходи, попереджається розвиток контрактур; 3) швидше відбувається адаптація хворого до протеза, що сприяє швидкій адаптації кукси до первинного постійного протезування; 4) швидка психологічна адаптація до нового стану.

Після класично виконаної міопластичної ампутації рану дренують на 1—2 доби довгою ПВХ трубкою, яку виводять за межі протеза. Поверх асептичної пов’язки натягають стерильну панчоху, а потім накладають протез із куксотримачем, який формують з пластику або гіпсових бинтів. Стандартний експрес-протез для стегна і гомілки виготовляють на протезному заводі. Він має суглобові вузли і телескопічну трубку, що дає можливість індивідуально регулювати довжину протеза відповідно до здорового сегмента кінцівки.

Після зняття швів куксотримач із пластику замінюють гіпсовим куксотримачем з м’яким еластичним дном і стінками. Цей протез стимулює місцевий кровообіг, сприяє зменшенню набряку, прискорює формування кукси. При використанні лікувально-тренувального протезу кукса стає придатною для постійного протезування через 1—1,5 міс.

Протезування

Протезування вважають основним заходом у медичній реабілітації інвалідів після ампутації кінцівок. Усі хворі після ампутації повинні бути протезовані. Час з моменту ампутації до постійного протезування використовують для лікування хворого і підготовки кукси до протезування. Кукса повинна бути не болючою, дещо конічної форми, з рухомим і незрощеним з підлеглими тканинами рубцем, з нормальним обсягом рухів у прилеглому суглобі.

Тимчасовими протипоказами до протезування є: запальні процеси кукси, незагоєні рани, трофічні розлади, різко болюча і набрякла кукса, контрактури. Після загоєння операційної рани і зміцнення рубця хворому виготовляють індивідуальний учбово-тренувальний протез. Його конструкція дозволяє хворому адаптуватись до протеза, набути відповідних навичок для відновлення опори і функцій кінцівки, зміцнити силу м’язів і компенсаторно пристосувати їх до нових умов ходьби. Хворий проходить цілий курс навчання — як користуватись протезом, догляд за куксою тощо.

Куксоприймачі учбово-тренувальних протезів замінюються в міру інволюції кукси до її стабільного стану і постійного протезування. Постійні протези виготовляють індивідуально залежно від рівня ампутації, форми кукси тощо.

Для верхньої кінцівки випускають косметичні і функціональні (біотонічні) протези, які працюють на основі механічної тяги за пальці кисті протезу залежно від рухів у ліктьовому суглобі. Для кисті застосовують спеціальні пристосування Кононова — тримачі, фіксатори інструментів тощо. При виготовленні протезів для нижньої кінцівки використовують гільзи-куксоприймачі з металу, напиленого пластмасою, шкіри і дерева; застосовують армований поліетилен, марлеполіамідний лак та уніфіковані вузли (Харківського НДІП), 16-Ф (Московського науково-дослідного інституту протезування і протезобудування) та ін. Стопу протеза виготовляють із гуми, пінополіуретану тощо. Протези для стегна мають колінні і кісточкові шарніри, а для гомілки — кісточкові. Існують функціональні стопи з ротаційними рухами.

Біоелектричне протезування полягає у використанні біопотенціалів збережених активних м’язів кукси. Біоструми, що виникають під час скорочення м’язів — згиначів і розгиначів кукси інваліда, використовують у протезі для керування зовнішнім джерелом енергії (електробатареї, акумулятора), який забезпечує механічне згинання і розгинання пальців протеза. Інтенсивність схоплення цими пальцями залежить від ступеня скорочення відповідних м’язів кукси.

Біопротез складається з кисті, в якій розміщено електромоторчик з відповідними важелями для пальців, гільзи куксоприймача, датчиків для зняття біострумів, підсилюючого блоку (в протезі) і акумулятора, фіксованого на поясі або у внутрішній кишені одягу. Конструкція протеза настільки досконала, що дає можливість не тільки згинати і розгинати пальці протеза, а й здійснювати ротацію передпліччя.

ОРІЄНТОВНА ОСНОВА ДІЇ

Обстеженню інваліда повинно передувати опитування – збір анамнезу. Уважно зібраний анамнез дає змогу вияснити причину та давність ампутації, перебіг післяопераційного періоду, ускладнення, повторні втручання, терміни первинного та характер постійного протезування. При повторному протезуванні проводиться оцінка протезу, спосіб пересування за допомогою протеза, тривалість ходи і перебування в протезі, працевлаштування інваліда. При обстежені хворих з ампутаційними дефектами верхніх кінцівок встановлюється, в якій мірі протез компенсує втрачені функції, задовольняє інваліда за функціональними та естетичними властивостями. Обов’язково враховується загально соматичний стан хворого, проводиться оцінка серцево-судинної та ендокринної систем, визначається компенсація опорно-рухового апарату.

Обстеження інвалідів, які перенесли ампутації верхніх або нижніх кінцівок, має за мету:

встановити, чи відсутні протипокази до протезування, а при необхідності попереднього консервативного чи хірургічного лікування рекомендувати подальші лікувальні заходи;
визначити конструкцію протеза у відповідності з загальним станом та індивідуальними особливостями та професійними даними інваліда.

Об’єктивне обстеження хворого включає: огляд, пальпацію, визначення амплітуди рухів (активних і пасивних) в суглобах; сили м’язів; вимірювання довжини та окружності сегментів кінцівок.

Грунтовний огляд проводиться тоді, коли хворий повністю роздягнений. Ніколи не слід обмежуватись лише оглядом тільки тієї ділянки тіла, на біль якої скаржиться хворий. Уважний порівняльний огляд дає змогу визначити навіть незначне відхилення від норми.

Під час огляду, звертається увага на положення хворого або кінцівок, поставу, вісь кінцівок, та їх порушень.

За формою виділяють ампутаційні кукси циліндричні, конічні (помірно конічні), булавоподібні. Кукси циліндричної форми мають рівну окружність по всій довжині кукси і сформовані на рівні верхньої третини гомілки. Конічна форма кукс спостерігається після ампутацій в дитячому віці. Булавоподібність кукси може бути обумовлена тривалим набряком кінця кукси чи формуватись після ампутації за Пироговим або вичленення в колінному суглобі.

Розташування, форма та характер післяопераційного рубця залежить від способу ампутації та загоєння рани. Після фасціопластичних ампутацій з наступним загоєнням рани первинним натягом формуються лінійні рухливі рубці. Тривале нагноєння, обширні раньові поверхні призводять до утворення нерухливих, вадних, підпаєних рубців. Рубці в ділянці посадкового кільця протезу чи на кінці кукси можуть бути перешкодою для протезування.

При обстеженні повторно протезуємих інвалідів після ампутації стегна нерідко зустрічаються м’які валики над посадковим кільцем. Причина їх виникнення – відсутність посадки на сідничний бугор. Необхідно вивчати зони потертостей, намінів, травмоїдів, оскільки вони є ознаками неадекватного протезування.

Пальпація: виконують подушечкою одного, або двох-трьох пальців, однією або двома руками (бімануально). Пальпаторно визначають тургор, еластичність та температуру шкіри кукси, тонус м’яких тканин, їх здатність до скорочення, стан кісткового опилу та характер його перекриття. Визначається ділянка або точка максимальної болючості. Стан кісткової кукси оцінюється при співставленні даних клінічного та рентгенологічного обстежень. При пальпації слід звертати увагу на нерівності кісткового опилу, загострені виступи. Після ампутації гомілки інколи палькується виступаючий гребінь великогомілкової кістки чи низьке усічення малогомілкової кістки по відношенню до великогомілкової.

Вимірювання довжини кінцівок: проводять за допомогою сантиметрової стрічки в лежачому положенні хворого. Кінцівки розташовують симетрично при правильному положенні тулуба: лінія надпліч, і лінія, яка з’єднує передні верхні ості клубових кісток мають бути перпендикулярними до середньої вісі тулуба.

Довжина верхньої кінцівки вимірюється від надплечового відростка лопатки до дистальної фаланги 3 пальця кисті. Анатомічну довжину кінівки вимірюють посегментно. Плече – від великого горбика до зовнішнього надвиростка. Передпліччя – від верхівки ліктьового відростка до шиловидного відростка ліктьової кістки.
Довжина нижньої кінцівки вимірююється від передньої верхньої ості клубової кістки до верхівки медіальної кісточки. Стегно – від великого вертлюга до внутрішньої щілини колінного суглоба. Гомілка – від внутрішньої щілини колінного суглоба до верхівки медіальної кісточки. Сумарне вкорочення нижньої кінцівки слід вимірювати стоячи, підставляючи під стопу вкороченої кінцівки дощечку, поки не усунеться переніс таза. Для цього потрібно мати дощечки-підставки заввишки 0,5; 1; 2; 3; 5 см.

Вимірювання окружності сегментів кінцівок: порівняльне вимірювання сантиментровою стрічкою на одинакових сегментах кінцівок, на симетричних рівнях виявляє ступінь атрофії мязів, наявність набряку, тощо. При довгих куксах гомілки вимірювання проводиться на трьох рівнях, при куксах середньої третини – на двох рівнях і короткі – на одному. Ступінь атрофії визначається за різницею окружності здорової і усіченої кінцівки на одному рівні.

Стан нервово-психічної системи інваліда проводиться разом з психологом та неврологм. Шляхом опитування встановлюється наявність фантомних відчуттів чи болю, їх характер, тривалість, зв’язок з користуванням протезом .При пальпації кукси визначаються болючі зони, невроми, які розміщуються поверхнево або підпаєні до рубцьової тканини. Спаяні з рубцями чи м’язами невроми можуть слугувати джерелом болей, які посилюються при ході на протезі.

Допоміжні методи обстеження апарата опори і руху: рентгенологічні в 2-х проекціях з обов’язковим захопленням суміжного суглобу, реовазографія, полярографія, електротермометрія, термографія, МРТ, УЗ доплерографія судин, радіонуклідне, електонейроміографія, біопсія, лабораторні дослідження.