Пошкодження передпліччя та кисті

АКТУАЛЬНІСТЬ ТЕМИ.

Переломи кісток передпліччя — часте пошкодження як у дітей, так і у дорослих. За статистичними даними разом з епіфізеолізами вони складають до 41,1 % всіх пошкоджень скелета і більшої половини (53,5 %) всіх переломів кісток верхньої кінцівки. Складність анатомічних особливостей і функціональні запити до верхньої кінцівки вимагають їх відновлення з перших днів перебування в лікувальному закладі, що є заставою профілактики інвалідності. Причиною незадовільних наслідків є неправильно вибрана тактика і методика лікування, що обумовлює неспівпадання відламків, незабезпечення стійкого їх з’єднання на весь період консолідації, що в свою чергу приводить до уповільнення зрощення, формування хибного суглоба, необгрунтовано тривалої іммобілізації з розвитком контрактур і порушенням функції верхньої кінцівки.

Все вищезгадане потребує кваліфікованої допомоги хворим з переломами кісток передпліччя на найбільш ранніх етапах лікування.

Кількість хворих з травмами і захворюваннями кисті в поліклініках складає від 2 до 30%. Ця категорія хворих має велике соціальне значення, оскільки інвалідність після травм кисті досягає 25—28% серед всіх травм апарату опори і руху. Серед промислових травм 41% складає пошкодження кисті і пальців. На відкриті пошкодження доводиться 54,6%. Тому профілактичні засоби на виробництві мають соціальну значущість у справі зниження травматизму на виробництві і збереження працездатності.

ЗМІСТ НАВЧАННЯ

Перелом кістки (fractura ossium) повне або часткове порушення цілісності кістки при навантаженні, що перевищує міцність ділянки скелета, що травмується. Переломи можуть виникати як унаслідок травми, так і в результаті різних захворювань, що супроводжуються змінами в міцностних характеристиках кісткової тканини.

Класифікація переломів (лежить в основі формулювання діагнозу, вибору тактики лікування), стосується всіх сегментів кінцівок:

I. За походженням:

1. Травматичні переломи.

Патологічні переломи (пухлини кісток, метастази, остеомієліт, патологічний остеопороз і ін.)

II. По цілісності шкірних покривів:

1.Закриті переломи

2.Відкриті переломи (перелом і рана на одному сегменті кінцівки):

– первинні;

– вторинні.

III. По анатомічної локалізації:

(ключиця, лопатка, плече, передпліччя, стегно, гомілка, стопа, кисть)

IV. По рівню пошкодження:

1.Діафізарні переломи:

Виділяють три рівні перелому:

а) верхній рівень діафіза

б) середній рівень діафіза

в) нижній рівень діафіза

2.Епіметафізарні:

а) позасуглобові

б) внутрішньосуглобові

V. По лінії перелому:

1. Поперечні

2. Повздовжні

3. Косі

4. Гвинтоподібні

5. Осколкові

6. Клиновидні

7. Вколочені

8. Компресійні

9. Відривні переломи (надколінника, ліктьового відростка)

VI . По характеру перелому:

безосколкові (два відламки)
осколкові (до 3 осколків, збережена лінія перелому – на 2/3 при зіставленні осколків)
багатоосколкові (більше 3 осколків, збережена лінія перелому)
роздроблені (не збережена лінія перелому)

VII. По зміщенню відламків:

1. Без зміщення (лінійні, подовжні)

2. Зі зміщенням (може бути окремо або в поєднанні один з одним)

– зміщення під кутом (dislocatio ad axin)

– бічне зміщення (dislocatio ad latum)

– зміщення по довжині (dislocatio ad longitudinem)
– зміщення по периферії (dislocatio ad peripheriam)

VIII. По механізму травми:

1. Прямою (у місці безпосереднього додатку сили)

Непрямою

По функціональному механізму травми (вид зміщення перелому зумовлюється механізмом травми, характерним для певного сегменту кінцівки, а кожен суглоб характеризується певним набором рухів):

Згинальний
Розгинальний
Абдукційний
Аддукційний
Вбитий
Супінаційний
Пронаційний

IX. По наявності ускладнень:

1. Неускладнені(ізольовані пошкодження кісток, додатково може бути пошкодження окістя, м’язів, фасцій)

2. Ускладнені (з пошкодженням елементів судинно-нервового пучка)

X. Що поєднуються з вивихом (підвивихом) суглобового кінця.

Клінічні ознаки і діагностика перелому:

I. Достовірні (абсолютні) ознаки – виявляються в 20% випадків:

1. Патологічна рухливість в незвичайному місці

2. Крепітація кісткових фрагментів (спеціально цей симптом не викликають)

3. Абсолютне укорочення сегменту

II. Недостовірні (вірогідні) ознаки – можуть бути при інших видах травм

1. Біль

2. Крововилив

3. Набряк

4. Обмеження функції

Особливо важко діагностуються внутрішньосуглобові переломи, де не буває абсолютних ознак перелому.

Рентгенографія кінцівок:

Попереднє клінічне обстеженням з міткою на шкірі в передбачуваному місці перелому.
Замовити рентгенівський знімок (оглядовий, в одній, два, трьох проекціях, порівняльні знімки двох кінцівок).
На плівці повинен бути один з суміжних суглобів для оцінки ступеня ротаційного зміщення.
Додатковий пошарові знімки при підозрі на патологічний перелом.

За допомогою рентгенографії уточнюють діагноз перелому, визначають кількість, форму і вид кісткових фрагментів, ступінь і вид зсуву характер пошкодження (чисто травматичний або в поєднанні з патологічним). Після репозиції перевіряють правильність зіставлення відламків, уточнюють ефективність лікувальних заходів.

ПЕРЕЛОМИ ЛІКТЬОВОГО ВІДРОСТКА.

Причини: безпосередній удар об твердий предмет, різке скорочення трицепса плеча.

Ознаки. Набряк і деформація ліктьового суглоба, гемартроз, неможливе активне розгинання передпліччя, пальпація відростка різко болюча, визначається западіння між відламками. При переломі без зміщення і пошкодження розгинального апарату часткове розгинання передпліччя можливо.

Діагноз уточнюють рентгенологічно.

ПЕРЕЛОМИ ГОЛОВКИ І ШИЙКИ ПРОМЕНЕВОЇ КІСТКИ.

Переломи головки і шийки променевої кістки відбуваються при падінні на випрямлену руку.

Ознаки. Болюча пальпація латерального краю ліктьового згину, порушення обертальних рухів передпліччя, крепітація відламків. Діагноз уточнюють рентгенологічно.

ПЕРЕЛОМИ ДІАФІЗІВ КІСТОК ПЕРЕДПЛІЧЧЯ.

Причини: прямий удар, різка кутова деформація.

Ознаки. Деформація, набряклість, порушення рухів, болючість при пальпації області перелому, болючість при навантаженні по осі передпліччя, патологічна рухливість і крепітація на рівні перелому. Обов’язково перевірити рухливість і чутливість пальців!

При переломі одній з кісток передпліччя деформація і набряклість виражені не так сильно, а локальна, болючість визначається тільки у області пошкодженої кістки. Наявність вивиху головки променевої кістки при переломі ліктьової перешкоджає згинанню передпліччя. Для уточнення діагнозу дуже важливо проводити рентгенографію кісток передпліччя на всьому протязі.

Пошкодження Монтеджа.

Головка може зміщуватися наперед і назовні (найчастіше) або наперед і всередину, а також назад. Ліктьова кістка звичайно ламається на межі верхньої і середньої третин. При пошкодженні Монтеджа переважає непряма травма.

Біль, припухлість і крововилив у верхній третині передпліччя. Локалізована болючість при пальпації ліктьової кістки і області ліктьового суглоба. Зміщена головка променевої кістки промацується в незвичайному місці. Рухи в ліктьовому суглобі обмежені.

Пошкодження Галеацці.

Виникають унаслідок прямої (додаток травмуючої сили з боку променевої кістки в нижній третині) або непрямої травми (падіння на витягнуту руку). Відбувається перелом променевої кістки на межі середньої і дистальної третини з одночасним вивихом або підвивихом головки ліктьової кістки при розриві зв’язок в нижньому променеліктьовому зчленуванні. Біль, припухлість, типова деформація нижньої третини передпліччя, обумовлена переломом променевої кістки на межі середньої і нижньої третини, променевим відведенням кисті і вистоянням головки ліктьової кістки. Різке обмеження функції

ПЕРЕЛОМ ПРОМЕНЕВОЇ КІСТКИ В ТИПОВОМУ МІСЦІ.

Розгинальний перелом (Коллеса).

Виникає при падінні з упором на розігнуту кисть, в 70—80% випадків поєднується з відривом шилоподібного відростка ліктьової кістки.

Ознаки. Штикоподібна деформація з випиранням дистального кінця променевої кістки наперед, набряк, локальна болючість при пальпації і навантаженні по осі. Активні рухи в променезап’ястковому суглобі неможливі, майже повністю зникає функція пальців. Характерною ознакою перелому променевої кістки в типовому місці є зміна напряму лінії, що сполучає обидва шилоподібні відростки Діагноз підтверджується рентгенологічно.

Згинальний перелом (Сміта).

Є результатом падіння з упором на зігнуту кисть. Зміщення дистального відламка разом з кистю відбувається в долонну і променеву сторони, рідше — в долонну і ліктьову.

СИНДРОМ ЗУДЕКА

Плямистий післятравматичний остеопороз (синдром Зудека) — ускладнення, що виникає після забоїв і переломів передпліччя і кисті.

Ознаки. Виражений набряк, напруженість м’яких тканин кисті і пальців, підвищення або пониження місцевої температури, «червоний» або «білий» ціаноз, шкіра ураженої кисті стоншена, глянсувата, западини і складки її згладжені. Рухи в променезап’ястковому, пястнофаланговому і міжфалангових суглобах різко обмежені і болючі. Є трофічні порушення — гіпергідроз, гіпертрихоз, гіперкератоз, ущільнення долонного апоневроза по типу контрактури Дюпюїтрена. Порушується шкірна больова чутливість (гіпер- або гіпоалгезія).

Рентгенологічна картина: плямистий остеопороз, у важких випадках охоплює всі кістки кисті.

ПЕРЕЛОМ ЧОВНОПОДІБНОЇ КІСТКИ. Складає 1,5—4% всіх переломів кісток скелета, 15—18% переломів кісток кисті і 40—60% переломів кісток зап’ястя і виникає при падінні на максимально розігнуту кисть з променевим або ліктьовим її відведенням, рідше при безпосередньому ударі або стисненні цієї області; може поєднуватися з переломом променевої кістки в типовому місці, з вивихом кісток зап’ястя. Розрізняють позасуглобові, або горбкові переломи і внутрішньосуглобові, або переломи човноподібної кістки в дистальній, середній і проксимальній третині. Чрезгорбкові переломи добре зростаються. Човноподібна кістка має витягнуту форму і звичайно ламається в середній третині навпіл. При цьому проксимальний відламок розташований в першому ряду кісток зап’ястя, дистальний переміщається разом з кістками другого ряду, і відламки опиняються в несприятливих умовах для зрощення. Ця обставина посилюється відсутністю окістя, недостатністю кровопостачання, обумовленою пошкодженням живлячих внутрішньокісткових судин. Зрощення можливо при повній і тривалій адаптації кісткових фрагментів. Незростання кістки, асептичний некроз приводять до порушення конгруентності і деформуючому остеоартрозу.

Ознаки. Біль у області зап’ястя, що посилюється при променевому або ліктьовому відведенні кисті в положенні невеликого тильного згинання, припухлість і болючість при пальпації у області анатомічної табакерки. Осьове навантаження на I—II пальці викликає посилення болів. Порушується функція променезап’ясткового суглоба, знижується м’язова сила кисті.

При свіжому переломі човноподібної кістки на рентгенограмі видно тонка зазублена лінія перелому в поперечному, рідше — в криво-поперечному напрямі, порушення структури кісткових балок. У сумнівних випадках слід повторити рентгенологічне дослідження через 2—3 тижні.

ПЕРЕЛОМ ПІВМІСЯЦЕВОЇ КІСТКИ.

Складає 11—12% всіх переломів кісток зап’ястя і виникає при падінні на випрямлену і відведену в ліктьову сторону кисть, рідше — унаслідок прямої травми. Перелом звичайно буває компресійним, рідше — осколковим.

Ознаки. Враховують механізм травми. Біль, обмежена припухлість і болючість при пальпації на тильній поверхні середини променезап’ясткового суглоба. Осьове навантаження на III і IV пальці викликає посилення болю, розгинальні рухи болючі, м’язова сила кисті понижена. Остаточно діагноз встановлюють на підставі рентгенологічного дослідження.

ПЕРЕЛОМ ІНШИХ КІСТОК ЗАП’ЯСТЯ.

Найчастіше ушкоджується тригранна кістка, потім гороховидна, кістка-трапеція, гачковидна, голівчата і трапецієвидна кістка. Частіше переломи бувають ізольованими, іноді поєднуються з пошкодженням човноподібної кістки. Травма, як правило, наступає при прямій силовій дії.

Ознаки. Враховують механізм травми. Біль, місцева припухлість і локальна болючість при пальпації в проекції пошкодженої кістки, посилення болів при осьовому навантаженні на відповідні пальці, обмеження рухів в променезап’ястковому суглобі, зниження сили кисті.

ПЕРЕЛОМ П’ЯСТКОВИХ КІСТОК .

Причини: безпосередній удар або стиснення. Розрізняють внутрішньосуглобові, білясуглобові і діафізарні переломи.

Ознаки. Біль, деформація, порушення функції, ненормальна рухливість і крепітація. Переломи без зміщення і внутрішньосуглобові переломи часто маскуються за рахунок крововиливу і наростаючого набряку. У розпізнаванні перелому вирішальне значення має рентгенологічне обстеження.

Пошкодження Беннета.

Виникають при дії насильства у напрямі подовжньої осі при зігнутому I пальці.

Ознаки. Деформація I п’ястково-зап’ястного суглоба, різка локальна болючість, обмеження функції, болючість при осьовому навантаженні. Діагноз підтверджується рентгенографічно.

ПЕРЕЛОМ ФАЛАНГ ПАЛЬЦІВ.

Зустрічається часто, складаючи 5—7% всіх переломів. Переважають переломи фаланг I—II пальців, переломи фаланг решти пальців зустрічаються у відносно рівному числі випадків. Частіше переломи спостерігаються у області дистальних фаланг, рідше середніх і проксимальних. Механізм травми переважно прямий. Бувають поперечні, косі, гвинтоподібні, осколкові, відривні та інші переломи. Розрізняють переломи тіла фаланги, переломи головки і підстави (біля- і внутрішньосуглобові), вони можуть бути відкритими і закритими. Майже половина всіх переломів фаланг відноситься до внутрішньосуглобових. Зміщення при переломі середньої фаланги обумовлені травмуючою силою і натягненням червоподібних і міжкісткових м’язів. Відламки звичайно встановлюються під кутом, відкритим в тильну сторону. Характер кутової деформації середніх фаланг багато в чому залежить від співвідношення місця перелому з точкою прикріплення сухожилля поверхневого

згинача до фаланги: при дистальному розташуванні перелому кут відкритий до тилу, при проксимальном в долонну сторону.

Ознаки. Біль, припухлість, крововилив, порушення функції, при переломах зі зміщенням, деформація. Осьове навантаження викликає посилення болю; іноді визначаються крепітація, патологічна рухливість. Для внутрішньосуглобових переломів характерна виражена припухлість суглоба, щонайменший рух викликає різкий біль. Остаточно характер пошкодження уточнюється при рентгенологічному дослідженні.

ПОШКОДЖЕННЯ СУХОЖИЛКІВ ПАЛЬЦІВ КИСТІ.

Особливе місце серед травм кисті належить пошкодженням сухожилків. Втрата сухожилля на пальці рівноцінна втраті самого пальця. Якщо ж функцію всіх пальців прийняти за 100%, то втрата першого пальця зменшує функцію кисті на 40%, другого – на 20%, третього – на 20%, четвертого – на 12% і п’ятого – на 8%.

Пошкодження сухожилків класифікують по декількох критеріях:

по відношенню до шкірних покривів – відкриті і закриті;
по ступеню пошкодження сухожилля – повні і часткові;
по кількості пошкоджень сухожилків у одного пацієнта і наявність пошкоджень інших анатомічних утворень – ізольовані, множинні і поєднані;
по терміну пошкодження – свіжі (до 3-ої доби), несвіжі (від 3 до 20 днів) і застарілі (зверху 3-х тижнів).

Закриті пошкодження сухожилків розділяють на: травматичні і спонтанні, які виникають в результаті дегенеративно-дистрофічних змін сухожилля. Відкриті розділяють на пошкодження з дефектом покривних тканині і без дефекту.

Травма сухожилків спостерігається на різних рівнях – від м’язів до дистальних фаланг. Для визначення раціонального методу відновлення функції згинання або розгинання виділяють 4 анатомічних зони пошкоджень сухожилків згиначів і розгиначів:

від середньої третини дистальної фаланги, кореня нігтьового ложа до верхньої третини середньої фаланги;
від верхньої третини середньої фаланги до дистальної поперечної складки долоні (у 1 і 2 зоні сухожилля згиначів проходять в кістково-фіброзному каналах);
від дистальної поперечної складки долоні до дистальної долонної складки кистьового суглоба (сухожилля згиначів знаходяться в карпальному каналі);
від дистальної долонної складки кистьового суглоба до переходу сухожилків в м’язи згиначів і розгиначів пальців і кисті.

ПОШКОДЖЕННЯ СУХОЖИЛКІВ РОЗГИНАЧІВ ПАЛЬЦІВ КИСТІ.

Причини: різані та інші рани тильної поверхні пальців і кисті, рідше — підшкірні розриви сухожилків, від прямого удару.

Ознаки. Наявність рани на тильній поверхні кисті або передпліччя, палець знаходиться в напівзігнутому положенні, активне розгинання фаланг неможливе. Розрив сухожилків розгиначів на рівні проксимального міжфалангового суглоба приводить до розвитку характерної деформації: нігтьова фаланга знаходиться в положенні розгинання, а середня — в положенні згинання (S-подібна контрактура).

ПОШКОДЖЕННЯ СУХОЖИЛКІВ ЗГИНАЧІВ ПАЛЬЦІВ КИСТІ.

Причини: в основному — різані рани кисті і пальців.

Ознаки. Типова локалізація рани і неможливість активного згинання пальця. Для визначення пошкодження глибокого згинача пальця необхідно фіксувати середню фалангу: відсутність активного згинання нігтьової фаланги указує на пошкодження сухожилля глибокого згинача. У випадках пошкодження обох згиначів при фіксованій проксимальній фаланзі активне згинання в обох міжфалангових суглобах відсутнє. Дослідження вказаними способами необхідно проводити з обережністю, оскільки спроба сильного скорочення м’яза може сприяти утворенню значного діастазу між кінцями пошкодженого сухожилля.

ОРІЄНТОВНА ОСНОВА ДІЇ

Суб’єктивне дослідження.

1. Скарги. Хворі, як правило, скаржаться на болі в ділянці перелому, яка різко посилюються при рухах, порушення функції і деформацію відповідної частини тіла. Інтенсивність болю при переломах пояснюється пошкодженням і запаленням окістя, а також кісткової тканини і навколишніх м’яких тканин

2.Анамнез. Часу, місце і обставини травми (промислова, побутова

спортивна, транспортна). При цьому студенти визначають механізм травми,

фізичні властивості травмуючого чинника, положення хворого і пошкодженого органу на момент травми. Після отримання від хворого відомостей про час і загальних обставин травми (що і коли було з хворим), студенти повинні розібратися уважніше з механізмом перелому. Стисненння або стискання довгих трубчастих кісток в подовжньому напрямі звичайно приводить до вбивання тоншого, міцнішого діафіза в ширший і менш міцний губчастий метаепіфіз. При фіксованому передпліччі по подовжній осі площина перелому буває гвинтоподібною. Відривні переломи спостерігаються в місцях прикріплення сухожилля до кістки і виникають в результаті раптових сильних скорочень м’язів, рухів в незвичайній для даного суглоба площині.

При різних комбінаціях і особливостях цих основних видів механізму травми, а також залежно від будови окремих кісток і віку хворого можуть виникнути косі, подовжні, типу “зеленої гілки” (у дітей), типу епіфізіоліза. Важливе значення для мало місце до травми (особливо пухлини, остеомієліти, кістково-суглобовий туберкульоз, остеодистрофія).

Коли, як і ким була надана перша допомога, характер тимчасової іммобілізації, протікання хвороби до моменту огляду хворого студентами.

Чи були пошкодження або захворювання в постраждалій ділянці до теперішньої травми.

Викладач підкреслює необхідність детального огляду хворого, виявлення обставин отримання травми і занесення всього в історію хвороби.

Об’єктивне дослідження.

Об’єктивне дослідження проводиться студентами, як правило, строго послідовно і починається з визначення загального стану хворого (при ступені порушення основних функцій життєво важливих органів і систем – свідомість, кровообіг, дихання).

1.Огляд:

Огляд, який, як і ряд наступних методів дослідження проводиться порівняно, дозволяє виявити набряк тканин в ділянці травми, крово- і лімфовилив в тканини при пошкодженнях кровоносних і лімфатичних судин і розвитку асептичного запалення.

а) При переломах кісток, положення хворого, як правило, буває вимушеним: хворий боїться посилення болю, намагається тримати в нерухомому стані пошкоджену частину тіла.

б) Порушення цілісності шкіри в ділянці перелому, робить цей перелом відкритим і разом з цим різко росте можливість розвитку інфекційних ускладнень, зокрема нагноєнь, гематом і остеомієліта.

в) Блідість шкіри периферійних відділів кінцівки може указувати на пошкодження артеріальних стовбурів, ціаноз, набряк – на пошкодження глибоких вен. Крововилив в ділянці перелому (в результаті просочення кров’ю шкіри) спостерігається звичайно на 2-3 доби після травми. Зміна кольору шкіри в результаті крововиливу: у перші дні вони мають синьо-багровий колір, або червоний, потім у міру розпаду гемоглобіну і випадання гемосидерина, крововилив набуває послідовно фіолетового, зеленуватого, або жовтого кольору.

г) Припухлість в ділянці перелому виникає за рахунок виникнення гематоми (кровотеча з пошкоджених судин уламків в сусідні м’які тканини). Надалі приєднується набряк запального і застійного характеру. Набряк досягає максимуму, звичайно, на другу добу. д) Деформація в ділянці перелому говорить про наявність зміщенння уламків. Вона може бути такою, що відсутня при підокісних вбитих переломах і переломах без зміщення уламків.

2. Пальпація:

а) При локальній пальпації по ходу кістки (одним пальцем) визначається болючість в ділянці перелому (по лінії перелому і по краю пошкодженого окістя). Певне значення в розпізнаванні переломів має також болючість в ділянці перелому при натисненні на окремі ділянки тіла.

б) Патологічна рухливість в незвичайному місці – впродовж кістки, яка є абсолютною (патогомонічною) ознакою перелому.

в) Важливим симптомом також потрібно вважати крепітацію (шум, який виникає під час тертя уламків). Перевіряти цей симптом треба дуже обережно, щоб не задати додаткову травму. Кісткову крепітацію і патологічну рухливість можна визначити, якщо фіксувати кістку однією рукою вище, а інший – нижче за перелом і робити обережні рухи. г) Наявність або відсутність симптому флюктуації (балотування) в ділянці набряку. Цей симптом може указувати на накопичення крові в пошкоджених тканинах (гематома), або в порожнині суглоба.

д) Місцеве підвищення температури (в порівнянні з симетричною ділянкою) залежить від розвитку запалення (частіше за всього асептичного в травмованих тканинах). е) Наявність, або відсутність пульсації судин. З метою виключення пошкодження магістральних судин і нервів кінцівки необхідно обстежувати пульсацію артерій дистальніше за перелом, а також чутливість шкіри і можливість активних рухів пальцями. Так при переломах променевої кістки в типовому місці необхідно досліджувати чутливість і рухливість пальців, пам’ятаючи про можливість порушення нервів і сухожилків. У перші дні потрібно стежити за станом пальців. Зайве стиснення гіпсовою пов’язкою може викликати збільшення набряку і неврит периферичних нервів.

3. Вимірювання:

а) За допомогою сантиметрової стрічки студенти вимірюють коло кінцівки у ділянці

пошкодження, коло протилежної кінцівки на тому ж рівні.

б) Вкорочення анатомічної довжини сегменту кінцівки – наявність явного вкорочення не тільки допомагає в діагностиці перелому, особливо вбитого, але і дозволяє встановити ступінь зміщення уламків по довжині. Велике значення має порівняльне вимірювання довжини кінцівки при визначенні якостей репозиції уламків, особливо методом постійного витягнення. Вимірювання проводиться сантиметровою стрічкою. Здоровій кінцівці перед її вимірюванням надається таке ж положення, в якому знаходиться і хвора кінцівка. В деяких випадках (за наявності набряку в ділянці ліктьового або плечового суглобів) набагато краще вимірювати довжину всієї кінцівки. На верхніх кінцівках вимірювання проводять від краю акроміального відростка лопатки до шилоподібного відростка променевої кістки або ліктьової.

в) Ступінь порушення активних рухів, характерних для даного органу, визначається виконанням хворими активних рухів. При переломах ця функція, як правило, порушується. Проте, при вбитих, неповних переломах, а також переломах однієї з паралельних кісток, порушення функції може бути лише часткової. г) Виміріють вісь верхньої кінцівки. Віссю верхньої кінцівки вважається лінія, що сполучає головку плечової кістки, головку виростка плечової кістки, головку променевої і ліктьової кістки. При варусній деформації головка ліктьової кістки розташована латеральніше осі, при варусній – медиальніше.

д) Нормальному ліктьовому суглобу відповідає певне розташування трьох пізнавальних кісткових виступів – надвиростків і ліктьового відростка. У розігнутому положенні ці крапки розташовуються на одній лінії. При згині ліктьового суглоба вони утворюють в нормі рівнобедрений трикутник. Іншим пізнавальним прийомом є лінія надвиростків Маркса. У нормі лінія, що сполучає обидва надвиростки плечової кістки, перпендикулярна осі плеча.

Рентгенографічне дослідження.

При читанні рентгенограм студенти повинні засвоїти особливі можливості цього методу дослідження в уточненні діагнозу перелому. По рентгенограмі визначають: а) локалізацію переломів – діафізарний, метафізарний, епіфізарний;

б) ступінь пошкодження кістки – повний, неповний (тріщина);

в) вид перелому – поперечний, косий, гвинтоподібний, осколковий, без осколків;

г) вигляд, напрям і ступінь зміщення уламків – по широті, по довжині, по осі, по периферії (при цьому коротко розбирають причини, які приводять до зміщення уламків: первинне зміщення – від дії сили, яка викликала перелом; вторинне – від скорочення м’язів; третинне – може виникнути при наданні первинній допомозі, транспортуванні, роздяганні і ін.

Після розбору питань діагности пошкоджень переходять до основних принципів лікування цих травм.

ПЕРЕЛОМИ ЛІКТЬОВОГО ВІДРОСТКА.

Лікування. Перша допомога полягає в іммобілізації кінцівки транспортною шиною і дачі анальгетиків. При переломах без зміщення відламків на 4—5 тижнів накладають гіпсову лонгету по задній поверхні кінцівки від пястнофалангових суглобів до верхньої третини плеча. Передпліччя при цьому зігнуто до 100—120°, знаходиться в середньому положенні між пронацією і супінацією, кисть — в положенні легкого розгинання. Через 3 тижні лонгету роблять знімною. Реабілітація — 3—5 тижні. Працездатність відновлюється через 1,5—2 міс.

Оперативне лікування показане при переломах ліктьового відростка зі зміщенням. Фіксацію відламків проводять за допомогою довгого шурупа, стрижня, болта-стягування, спиць і серкляжей. Іммобілізація гіпсової лонгетоюдо 5-8 тижнів, реабілітація -4-6 тижнів, працездатність відновлюється через 2-2,5 міс.

ПЕРЕЛОМИ ГОЛОВКИ І ШИЙКИ ПРОМЕНЕВОЇ КІСТКИ.

Лікування. Іммобілізація кінцівки транспортною шиною або косинкою. При переломах без змшщення після знеболення накладають гіпсову лонгету від пястнофалангових суглобів до верхньої третини плеча в положенні згинання передпліччя до 90—100°. Термін іммобілізації — 2—3 тижні. Працездатність відновлюється через1-1,5 міс.

При переломах зі зміщенням відламків проводять репозицію (під наркозом) шляхом тиску на головку в напрямі, зворотному зміщенню. При цьому передпліччі згинають до 90° і супінуують. Іммобілізація гіпсовою лонгетою —4—5 тижні. Реабілітація — 2—4 тижні. Працездатність відновлюється через 1,5—2 міс. Обов’язково повторити контрольну рентгенограму через тиждень після репозиції.

Оперативне лікування показане при невдалій репозиції, при осколкових і краєвих переломах головки променевої кістки. Фіксують відламки 1—2 спицями. При краєвих і осколкових переломах показана резекція головки. Терміни реабілітації і відновлення працездатності ті ж.

ПЕРЕЛОМИ ДІАФІЗІВ КІСТОК ПЕРЕДПЛІЧЧЯ.

Лікування. Перша допомога — іммобілізація транспортною шиною по задній поверхні від головки п’ясткових кісток до верхньої третини плеча, передпліччя — в положенні згинання до 90°.

При переломах без зміщення відламків накладають двухлонгетну гіпсову пов’язку від пястнофалангових суглобів до верхньої третини плеча на 8—10 тижнів. Реабілітація —2—4 тижні. Працездатність відновлюється через 2,5-3 міс.

При переломах зі зміщенням відламків проводять репозицію в положенні хворого лежачи. Після знеболення місць переломів руку укладають на приставний столик, відводять плече і згинають передпліччя до кута 90°. Два помічники поступово (!) здійснюють тягу по осі передпліччя (тяга за пальці і кисть, противотяга -за перекинутий через дистальний відділ плеча рушник або широку стрічку з марлі). Травматолог усуває бічне зміщення відламків шляхом стиснення міжкісткового проміжку з передньої і задньої поверхні передпліччя. Після репозиції накладають задню гіпсову лонгету від пястнофалангових суглобів до верхньої третини плеча і додаткову гіпсову шину на долонну поверхню передпліччя і плеча.

Ретельно моделюють міжкістковий проміжок (допустимо вставляти подовжні валики) Лонгети фіксують бинтом і проводять контрольну рентгенограму (через 2 тижні контрольні рентгенограми повторити!).

Якщо перелом локалізується у верхній третині передпліччя, то репозицію і іммобілізацію проводять в положенні супінації передпліччя. При переломах в середній і нижній третинах передпліччя утримують в середньому положенні між пронацією і супінацією. Для репозиції переломів кісток, передпліччя з успіхом використовують апарати Соколовського, Дем’янова з накладенням гіпсових пов’язок. Термін іммобілізації —10—12 тижнів. Важливо через 7—10 днів після репозиції відламків перевірити рентгенологічний їх стояння і виключити вторинне зміщення. Реабілітація — 4—6 тижні. Працездатність відновлюється через 3—4 міс.

Оперативне лікування показане при невдалій репозиції, вторинному зміщенні відламків. Для остеосинтезу використовують гнучкі металеві стрижні, балки і стержні-шурупи, що забезпечують внутрішню компресію. Іммобілізація гіпсовою циркулярною пов’язкою —10—12 тижнів. Реабілітація — 4—6 тижні. Працездатність відновлюється через 3—4 міс.

При пошкодженнях Монтеджі проводять остеосинтез відламків ліктьової кістки і вправлення вивиху головки променевої кістки. Іммобілізація (10—12 тижнів) проводиться в положенні згинання і супінації передпліччя. Реабілітація-6—8 тижнів. Терміни непрацездатності — 3—4 міс.

При переломах Галеацці для утримання вправленої головки ліктьової кістки проводять фіксацію обох кісток в дистальному відділі спицею. Іммобілізація —10—12 тижнів, реабілітація — до 6 тижнів. Терміни непрацездатності —до 3 міс.

ПЕРЕЛОМ ПРОМЕНЕВОЇ КІСТКИ В ТИПОВОМУ МІСЦІ.

Розгинальний перелом (Коллеса).

Лікування. Передпліччя і кисть фіксують по долонній поверхні транспортною шиною. При переломах без зміщення відламків кисть і передпліччя іммобілізують гіпсовою лонгетою на 4—5 тижні. Реабілітація —1—2 тижні. Працездатність відновлюється через 1—1,5 міс. При переломах зі зміщенням відламків під місцевим знеболенням проводять репозицію. Хворий лежить на столі, постраждала рука, відведена і зігнута в ліктьовому суглобі, находиться на приставному столику. Помічники здійснюють тягу по осі передпліччя (за I і II—III пальці, противотяга — за плече). При поступово наростаючій тязі кисть перегинають через край столу і відводять її в ліктьову сторону. Травматолог пальпаторно перевіряє стояння відламків і напрям лінії між шилоподібними відростками. Не порушуючи тягу, накладають гіпсову лонгету по тильній поверхні від головок п’ясткових кісток до ліктьового суглоба з обов’язковим захопленням передпліччя на 3/4 кола. Після контрольної рентгенографії знімають м’який бинт і додатково накладають гіпсову шину, що фіксує ліктьовий суглоб. Останній звільняють через 3 тижні. Загальний термін іммобілізації — 6—8 тижнів. Контрольну рентгенографію для виключення рецидиву зміщення проводять через 7—10 днів після репозиції. Реабілітація — 2—4 тижні. Терміни непрацездатності — 1,5—2 міс. У перші дні потрібно стежити за станом пальців. Зайве стиснення гіпсовою пов’язкою може викликати збільшення набряку і неврит периферичних нервів. При явищах порушення кровообігу м’який бинт розрізають і краї лонгети злегка відгортають. Активні рухи пальцями хворому дозволяють з 2-го дня.

Згинальний перелом (Сміта).

Лікування. При репозиції кисті додають положення легкого розгинання і ліктьового відведення. Термін іммобілізації — 6—8 тижнів. Реабілітація — 2—4 тижні. Працездатність відновлюється через 1,5—2 міс. Рухи пальцями вирішують з 2-го дня після перелому. Після зникнення набряку і больових відчуттів хворі повинні починати активні рухи в ліктьовому суглобі, включаючи пронацію і супінацію (під контролем методиста ЛФК). При осколкових внутрішньосуглобових переломах метаепіфіза променевої кістки для репозиції і утримання відламків доцільно застосувати черезкістний остеосинтез апаратом зовнішньої фіксації або внутрішній остеосинтез.

СИНДРОМ ЗУДЕКА

Лікування. Довге і наполегливе. Проводять провідникові і футляри новокаїнові блокади, анестезують м’язи-згиначі пальців кисті. Після купування больового синдрому обережно призначають фізіотерапію (легкі теплові процедури), легку ЛФК, легкий масаж. У стадії стійкої декомпенсації в періоді ремісії показано санаторно-курортне лікування (радонові ванни, грязі).

ПЕРЕЛОМ ЧОВНОПОДІБНОЇ КІСТКИ.

Лікування. Оскільки умови для зрощення відламків човноподібної кістки несприятливі (поганий кровообіг, рухливість дистального відламка разом з кістками зап’ястя), необхідна тривала, протягом 12—16 тижнів, іммобілізації круговою гіпсовою пов’язкою. Особливістю останньої є фіксація I п’ясткової кістки і основної фаланги I пальця до міжфалангового суглоба. Кисть — в положенні тильного згинання і ліктьового відхилення. При незростанні перелому човноподібної кістки роблять оперативне лікування в спеціалізованому стаціонарі. Операція полягає у фіксації освіжених відламків човноподібної кістки гвинтом. Для стимуляції зрощення між відламками укладають губчасту тканину, узяту з метафізу променевої кістки. Термін і характер іммобілізації такі ж, як і при консервативному лікуванні. Реабілітація 4-6 тижні. Працездатність відновлюється через 4—6 міс.

ПЕРЕЛОМ ПІВМІСЯЦЕВОЇ КІСТКИ.

Лікування. При переломі півмісяцевої кістки здійснюють іммобілізацію циркулярною гіпсовою пов’язкою в середньофізіологічному положенні кисті від головок п’ясткових кісток до ліктьового суглоба строком на 8—10 тижнів. Потім накладають знімну гіпсову лонгету на термін близько місяця. Показані ранні рухи в суглобах пальців. Працездатність відновлюється через 3—4 міс.

ПЕРЕЛОМ ІНШИХ КІСТОК ЗАП’ЯСТЯ.

Лікування. Іммобілізація кисті гіпсовою лонгетою в середньофізіологічному положенні від підстави пальців до ліктьового суглоба на 3—4 тижні. Функціональне лікування із знімною гіпсовою лонгетою не менше 3—4 тижнів. Працездатність відновлюється через 5—6 тижнів.

ПЕРЕЛОМ П’ЯСТКОВИХ КІСТОК .

Лікування. Кисть фіксують шиною, пальці укладають на ватяно-марлевий валик. Лікування проводять амбулаторно. Хворі з множинними переломами потребують оперативного лікування.

Переломи без зміщення відламків лікують іммобілізацією гіпсовою лонгетою, накладеної по долонній поверхні кисті і передпліччя в середньому фізіологічному положенні. Термін іммобілізації — 3—4 тижні.

При переломах зі зміщенням під місцевою анестезією проводять репозицію за допомогою тяги по осі за палець і тиск на відламки. Для утримання в правильному положенні накладають долонну гіпсову шину від верхньої третини передпліччя до кінчиків пальців. Пальцям обов’язково додають середнє фізіологічне положення, тобто згинання в кожному суглобі до кута 120°. Це має значення для здійснення витягнення, а також для попередження тугорухомості в суглобах. На тильну поверхню накладають додаткову лонгету, яку добре моделюють. Результат репозиції перевіряють рентгенологічний. Терміни іммобілізації при діафізарних переломах — 3—4 тижні. При білясуглобових переломах термін іммобілізації скорочується до 2 тижнів. При внутрішньосуглобових переломах ці терміни ще коротші (до 10 днів). Реабілітація — 1—2 тижні. Працездатність відновлюється через 1—1,5 міс.

Пошкодження Беннета.

Лікування. Під місцевою анестезією проводять репозицію шляхом витягнення по подовжній осі відведеного I пальця і тиску на підставу п’ясткової кістки. Для цього марлеву стрічку поміщають на підставу I п’ясткової кістки і проводять тягу за кінці її в ліктьовому напрямі. Іммобілізація здійснюється гіпсовою лонгетою, дистальний кінець якої розрізають на дві частини. Лонгету накладають на тильно-променеву поверхню передпліччя, а двома частинами розрізаючого кінця охоплюють I палець з боків і сплітають їх на долонній стороні основної фаланги. Термін іммобілізації -6-8 тижнів. Реабілітація — 2—4 тижні. Працездатність відновлюється через 1,5—2 міс. Для утримання відламків їх фіксують спицями або зовнішнім апаратом.

ПЕРЕЛОМИ ФАЛАНГ ПАЛЬЦІВ КИСТІ.

Лікування. При краєвих переломах іммобілізація гіпсовою лонгетою продовжується 1—1,5 тижні, при переломах нігтьової фаланги ніготь виконує роль шини. Репозицію відламків проводять тягою по осі пальця з одночасним доданням йому функціонально вигідного положення. Іммобілізацію здійснюють двома гіпсовими лонгетами (долонної і тильної) від кінчика пальця до верхньої третини передпліччя. Внутрішньосуглобові переломи вимагають коротших термінів (до 2 тижнів), білясуглобові — до 3 тижнів і діафізарні переломи до 4-5 тижнів. Переломи проксимальної фаланги зростаються швидше, ніж переломи середньої. Реабілітація —1—3 тижні. Працездатність відновлюється через 1—1,5 міс.

Оперативне лікування показане при переломах п’ясткових кісток і фаланг, що мають тенденцію до вторинного зміщення. Відламки зіставляють і фіксують спицями черезшкірно. Іммобілізація гіпсовою лонгетою по долонній поверхні -на 2-3 тижні. Спиці видаляють через 3—4 тижні. При внутрішньосуглобових і білясуглобових переломах фаланг зі зміщенням відламків застосовують дистракційний апарат.

ПОШКОДЖЕННЯ СУХОЖИЛКІВ РОЗГИНАЧІВ ПАЛЬЦІВ КИСТІ.

Лікування. Перша допомога при пораненнях — накласти на рану тиснучу асептичну (чисту) пов’язку, іммобілізувати передпліччя і кисть фанерною шиною, направити в травмпункт. Під місцевою або провідниковою анестезією виконують первинну хірургічну обробку і накладення первинного шва на пошкоджене сухожилля. Іммобілізація долонною гіпсовою лонгетою — 3 тижні, реабілітація -3-4 тижні. Працездатність відновлюється через 1,5—2 міс. При забруднених і обширних забито-рваних ранах краще від первинного шва сухожилків утриматися, а відновлення їх відкласти на 2—3 тижні. При S-образній контрактурі іммобілізацію виконують спеціальними шинами в оптимальному для зрощення сухожилля положенні протягом 4—6 тижнів. Може бути застосована фіксація спицею. Реабілітація — 3—4 тижні. Працездатність відновлюється через 1,5—2 міс. Оперативне лікування показане при відриві сухожилля від нігтьової фаланги з кістковим фрагментом, при застарілих пошкодженнях. Після операції терміни іммобілізації і відновлення працездатності такі ж, як і при консервативному лікуванні.

ПОШКОДЖЕННЯ СУХОЖИЛКІВ ЗГИНАЧІВ ПАЛЬЦІВ КИСТІ.

Лікування. При підозрі на пошкодження сухожилків згиначів хворих госпіталізують в спеціалізоване відділення. Кінці сухожилків зшивають спеціальними швами з використанням мікрохірургічної техніки.

Первинна пов’язка повинна бути накладена при напівзігнутому положенні всіх пальців кисті. Після операції кисть іммобілізують на 3 тижні. Реабілітація — 2 тижні. Працездатність відновлюється через 1,5—2 міс. Пошкодження сухожилків згиначів на рівні передпліччя нерідко супроводжується пошкодженням нервових стовбурів (серединного і ліктьового нервів). При пошкодженні сухожилків на рівні долоні і пальців може мати місце пошкодження загальнопальцьових або власних пальцьових нервів. Тому дослідження чутливості є обов’язковим. Операція може бути проведена під внутрішньокістковим або загальним знеболенням, залежно від майбутнього об’єму втручання. Операцію повинен проводити хірург, що має досвід в хірургії кисті. Тому у ряді випадків операцію доцільно відкласти, провівши лише первинну хірургічну обробку рани.