Пошкодження хребта

АКТУАЛЬНІСТЬ ТЕМИ.

Переломи хребта належать до тяжких травм, які становлять від 1,7% до 17,7%. Частота ушкоджень залежить від умов праці і часто буває у шахтарів, будівельників, висотників. За останні роки збільшилась кількість переломів хребта у віці від 18 до 40 років під час аварій. Не зважаючи на добре розвинену вертеброхірурґію, залишаються високими (63,9%)показники інвалідності і смертності при переломах та ушкодженнях спинного мозку, особливо шийного відділу.

ПЕРЕЛОМИ ДУГ.

Ізольовані переломи зустрічаються дуже рідко. Зазвичай вони поєднуються з переломами тіл, поперечних, остистих, суглобових відростків. Найчастіше ушкоджуються дуги шийних хребців, оскільки вони широкі і недостатньо міцні. Переломи виникають при надмірному перерозгинанні, падінні вниз головою, ударах ззаду. Перелом дуг може бути одно – і двобічним, без зміщення і із зміщенням. При однобічному переломі дуги зміщення незначне, при двобічному – зламана дуга разом з остистим відростком, а іноді і разом з суглобовими відростками може зміщуватися дозаду або допереду. Зміщення допереду зазвичай відмічається при прямій травмі і небезпечне пошкодженням спинного мозку. При непрямому механізмі травми дуга зміщується дозаду. Клініка аналогічна переломам тіл шийних хребців.

ПЕРЕЛОМ ХРЕБЦЯ – ОСТИСТОГО ВІДРОСТКА.

Переломи остистих відростків зустрічаються відносно рідко і виникають від безпосереднього додатку травмуючої сили, або унаслідок надмірної напруги м’язів (трапецієвидного, ромбоподібного, зубчатих і ін.), що прикріпляються, зазвичай у осіб, які займаються важкою фізичною працею («перелом землекопів»). Частіше ушкоджуються остисті відростки VII шийного і I грудного хребців. Лінія зламу, як правило, проходить через середину остистого відростка. В окремих випадках периферійний відділ може повністю відриватися і унаслідок тяги ромбоподібних м’язів зміщуватися донизу. Зв’язок з материнським ложем відновлюється рубцем, або кістковою мозоллю. Розпізнавання. Враховують механізм травми. Локальна болючість в ділянці пошкодження. Припухлість, при пальпації — посилення болю, патологічна рухомість, крепітація, рефлекторна напруга довгих м’язів спини, обмеження функції. Рентгенологічне дослідження уточнює характер пошкодження.

ПЕРЕЛОМ ХРЕБЦЯ – ПОПЕРЕЧНОГО ВІДРОСТКА спостерігається головним чином в поперековому відділі хребта. Ці переломи, як правило, виникають унаслідок непрямої травми — різкого скорочення поперекового квадратного м’яза. Зустрічаються переломи одного або декількох відростків, з однією або з обох боків. Переломи із зміщенням зазвичай супроводжуються пошкодженням навколишніх м’яких тканин, що загрожує розвитком в подальшому значних рубцевих зрощень і тривалим больовим синдромом.

Розпізнавання. Враховують механізм травми. Біль, вимушене положення, рефлекторна напруга м’язів, локальна болючість в ділянці зламаного відростка при пальпації, порушення функції, посилення болю при бічних рухах вбік, протилежно пошкодженню. Лежачи на спині, хворий не може підняти випрямлену ногу, у зв’язку з посиленням болю унаслідок скорочення поперекового м’яза, що прикріпляється до травмованих відростків (симптом «прилиплої п’яти»). Пасивне перерозгинання ноги в кульшовому суглобі унаслідок натягнення поперекового м’яза також підсилює біль. Остаточно характер пошкодження уточнюється при рентгенологічному дослідженні, проте різні тіні іноді помилково приймають за кісткові фрагменти поперечних відростків (газ в кишківнику, тінь від краю поперекових м’язів, ядра окостеніння, що збереглися, додаткове ребро, і т.д.).

ПЕРЕЛОМИ ТІЛА ХРЕБЦЯ. Переломи тіл хребців складають 65—70% серед всіх пошкоджень хребетного стовпа і 0,5—1% всіх переломів кісток. Зазвичай переломи відбуваються в місці переходу рухомої частини хребетного стовпа в менш рухому — з’єднанні шийного відділу з грудним і грудного з поперековим. Частіше ушкоджуються I, II і IV поперекові, XI і XII грудні і V і VI шийні хребці. Перелом хребця може виникати як при непрямій травмі, так і при прямій дії травмуючої сили. Розрізняють наступні непрямі механізми переломів тіл хребців: дія сили по осі хребта; різке і надмірне згинання хребетного стовпа або його розгинання; ротаційна дія. Зазвичай вказані механізми поєднуються: дія сили по осі і згинання , згинання і обертання; зміна згинання і розгинання.

Переломи бувають стабільними і нестабільними. Поняття про стабільність пов’язують з переднім і заднім опорними комплексами хребетного стовпа. У забезпеченні стабільності хребетного стовпа головна роль належить задньому опорному комплексу. До нестабільних, відносять переломи хребців з небезпечною тенденцією до зміщення в горизонтальній площині.

Переломи тіл хребців без неврологічних порушень називають неускладненими, а з такими порушеннями — ускладненими. При дії сили по подовжній вісі хребта (зазвичай випрямленого) спочатку ушкоджується диск — розривається фіброзне кільце з випаданням пульпозного ядра. При його зміщенні у бік хребетного каналу виникають неврологічні розлади різної вираженості. При значній силовій дії відбувається перелом замикаючої пластинки з проникненням пульпозного ядра в тіло хребця, грубим руйнуванням його губчастих структур, фрагментацією («вибуховий» перелом). Зазвичай задній опорний комплекс залишається непошкодженим. Під впливом згинання переважно страждають передні відділи тіл хребців — відбуваються клиновидні компресійні переломи, найбільш поширені в молодому і середньому віці. Ці пошкодження в половині випадків стабільні в грудному і поперековому відділах і частіше нестабільні в шийному відділі внаслідок пошкодження заднього опорного комплексу. При згинально-обертальному механізмі переломів тіл хребців ушкоджуються елементи заднього опорного комплексу. Розгинальний механізм призводить до переломів шийного відділу хребета (у водіїв і пасажирів переднього сидіння автомобіля без підголовників і т. д.). Пошкодження тіла хребця поєднуються з переломом дуг, розривом передньої поздовжньої зв’язки і міжхребцевого диска. Залежно від впливаючої сили і ступеня компресії, пружності кісткової маси тіла хребця спостерігаються різноманітні переломи аж до повного його руйнування. Враховують механізм травми. Біль, скутість, деформація (кіфоз, вистояння остистого відростка, згладжений лордоз), припухлість, гематома у відповідному відділі; напруження довгих м’язів спини (симптом «віжок»), особливо виражене при травмах шийного відділу; збільшення міжостистого проміжку при згинальних переломах; посилення болю при обережному натисканні на остистий відросток в зоні передбачуваного перелому. Обов’язково проводять неврологічне і рентгенологічне дослідження. Про вираженість компресії тіл хребців судять переважно по знімкам хребта в бічній проекції.

При компресії I ступеня (легкого) висота тіла хребця на рентгенограмі зменшена не більше ніж на третину, II ступеня (середньої важкості) — до половини, III ступеня (важкого) висота тіла хребця понижена більш ніж наполовину. «Вибуховому перелому» властиві зниження висоти тіла хребця і його фрагментація, збільшення ширини хребця, порушення замикаючих пластинок, зменшення висоти міжхребцевого простору.

ПЕРЕЛОМИ ХРЕБЦІВ, УСКЛАДНЕНІ ПОШКОДЖЕННЯМ СПИННОГО МОЗКУ спостерігаються в 20-30% всіх переломів хребта, відносяться до найбільш важких і прогностично несприятливих видів пошкоджень і рідко представлені ізольованими переломами тіл хребців. Спинний мозок частіше ушкоджується при поєднанні переломів тіл хребців з вивихами, переломами дуг з відростками, розривами дисків, зв’язкового апарату і ін.

Морфологічно порушення спинного мозку проявляються мікроскопічним враженням нейронних структур, які можна виявити до ударів, розтрощувань і анатомічної перерви. Безпосередня травма молекулярних структур, порушення кровопостачання, гіпоксія нервових клітин, травма судин і тканин спинного мозку, перифокальний набряк, що порушує циркуляцію спинномозкової рідини, призводять до первинних і вторинних некрозів, розм’якшень, дегенеративно-дистрофічних змін клітинних і провідних структур, а також глибоких порушень в судинній системі. Струс спинного мозку обумовлює оборотні патологічні зміни у вигляді часткового порушення провідності. Можливі парези, паралічі, тимчасові розлади чутливості, що рідше обмежуються парестезіями; тимчасові розлади, функції тазових органів. Структурних пошкоджень мозку немає. Патологічні явища зникають в терміни від декількох хвилин до декількох днів після травми (залежно від важкості струсу). Спиномозкова рідина, як правило, без патологічних змін. Прохідність підпавутинового простору не порушується.

Забій спинного мозку викликає обмежене пошкодження тканини мозку (некроз, крововилив і ін.). Функціональні зміни (спинальний шок), який наступив у момент травми, «фізіологічний» розрив спинного мозку в перші дні і тижні нерідко важко відрізнити від анатомічного. Розвиваються мляві паралічі, парези, розлади чутливості, порушення функції тазових органів, вегетативних функцій. У спиномозковій рідині можуть бути домішки крові — ознака субарахноїдального крововиливу, що виявляється зазвичай помірними симптомами. Прохідність підпавутинового простору порушується. Часткове відновлення функцій обумовлене виходом із стану спинального шоку, ліквідацією набряку і набухання, компенсацією циркуляторних розладів і інших порушених функцій спинного мозку.

Терміни відновлення рухових, чутливих функцій і функцій тазових органів залежать від тяжкості удару і складають 3—8 тижнів. Спочатку відновлюються сухожилків і з’являються патологічні рефлекси; млявий парез або параліч змінювався спастичним, якщо пошкодження вище поперекового або шийного потовщення. Можуть спостерігатися залишкові явища порушення функції спинного мозку. Здавлення спинного мозку може наступити у момент травми (гостре), через годину і дні після травми (раннє), через місяці і роки (пізнє). По локалізації розрізняють заднє (дугою хребця, епідуральною гематомою, розірваною жовтою зв’язкою), переднє (тілом пошкодженого хребця, випавшим міжхребцевим диском), внутрішнє (внутрішньомозковою гематомою, детритом у вогнищі розм’якшення з набряком спинного мозку) здавлення. Воно може бути повним або частковим. У віддалені терміни здавлення виявляється рубцем, кістковою мозоллю і т. д. Стиснення спинного мозку і його корінців виникає не тільки у момент перелому хребців, воно може наростати поступово унаслідок утворення епідуральної гематоми при розриві епідуральних вен. Безпосередньо після травми неврологічних порушень може і не бути («світлий проміжок»). Поступово з’являються корінцеві болі, парестезії наростають чутливі і рухові розлади, порушення функції тазових органів унаслідок поперечного здавлення спинного мозку. На відміну від підпавутинових крововиливів, спинномозкова рідина не має патологічних змін. Здавлення спинного мозку може поєднуватися з ударом, частковою або повною анатомічною перервою. Здавлення проксимального і дистальних відділів спинного мозку при його анатомічній перерві викликає патологічну ірритацію у вигляді виражених нейродистрофій, наростання порушень функцій внутрішніх органів.

У гострому періоді травми спочатку з’являються ознаки спинального шоку з «фізіологічною» перервою спинного мозку, у зв’язку з чим диференціювати пошкодження можна тільки в процесі динамічного спостереження. Спинальний шок виявляється раптовим випаданням руховій, чутливій і рефлекторній діяльності нижче за рівень пошкодження спинного мозку. Для повного порушення провідності характерні млявий параліч м’язів, симетричне випадання всіх видів поверхневої і глибокої чутливості за провідниковим типом. На верхньому рівні можуть спостерігатися асиметричні порушення чутливості. Менш грубі пошкодження спинного мозку супроводжуються частковими порушеннями провідності з неповним випаданням функцій, дисоціацією чутливих, рухових або рефлекторних порушень, асиметрією патологічних явищ. Тривалість цього періоду при оборотній неврологічній симптоматиці може коливатися від декількох годин до декількох тижнів і навіть місяців. Спинальний шок може підтримуватися і поглиблюється різними постійними подразниками. Розлад лікворо- і кровообігу, набряк спинного мозку також посилюють явища спинального шоку. Якщо причини спинального шоку не усунені, то синдром часткового порушення провідності може перейти в повне порушення провідності спинного мозку. У гострому періоді травми в першу чергу необхідно з’ясувати ступінь поперечного ураження спинного мозку. Якщо напротязі найближчих 4—10 г. з’явилися хоч би незначні ознаки відновлення функції або збереглися скорочення окремих м’язів нижче запрогнозованого рівня пошкодження, то анатомічної перерви немає. Рівень і протяжність пошкодження спинного мозку встановлюють по шкірній чутливості, а нижню межу — по сухожильних і захисних рефлексах, пробі на потовиділення і рефлекторному дермографізмі.

Розміри вогнища в горизонтальній площині виявляються на підставі провідникових і сегментарних порушень . Зазвичай рівень ураження спинного мозку на 1—2 сегменти вищий за проксимальну межу розладу чутливості. Виняток становлять пошкодження на рівні нижнєгрудного і поперекових відділів хребта. Іноді при обстеженні постраждалого виявляються 2 рівні ураження спинного мозку. У гострому періоді пошкоджень верхньошийного відділу на рівні I—IV хребців (I—IV шийні сегменти спинного мозку) розвивається спастичний параліч всіх кінцівок, зустрічаються всі види чутливості з відповідного рівня, відмічаються корінцевий біль в потиличній і шийній ділянках, розлади сечовипускання . Виникають розлади дихання, серцево-судинні порушення, блювота, гикавка, порушення ковтання, терморегуляції, залежні від залучення до процесу стволових відділів головного мозку. У гострому періоді пошкодження нижньошийного відділу на рівні V—VII шийних хребців розвивається периферійний млявий параліч верхніх і спастичний параліч нижніх кінцівок; відсутні рефлекси з двоголового і триголового м’язів;

втрачаються всі види чутливості нижче за рівень пошкодження, можливий корінцевий біль у верхніх кінцівках. Іноді (при пошкодженні VI і VII шийних і I грудного сегментів) як наслідок, ураження спинального центру визначається симптом Клода -Бернара — Горнера з однієї або обох сторін. Крім того, відмічаються порушення дихання, геодинамічні розлади , тазові розлади, пониження температури тіла. Для пошкодження грудного відділу спинного мозку (на рівні V—X грудних сегментів) характерні спастична параплегія і параанестезія нижніх кінцівок. Випадають черевні рефлекси залежно від рівня ураження: верхні (при травмі VII—VIII сегментів), середні (IX—X сегментів), нижні (XI—XII сегментів). Рівню пошкодження відповідають і розлади чутливості в нижній половині тіла. Типові тазові розлади і оперізувальний корінцевий біль. Травму нижньогрудних (X—XII) і I поперекового хребців супроводжує периферійний млявий параліч нижніх кінцівок. Відсутні колінний, ахіловий, кремастерний рефлекси. Травма на рівні I—II поперекових хребців (III—V крижові сегменти спинного мозку) викликає анестезію в ділянці промежини, а також розладу сечовипускання і дефекації (дійсне нетримання калу і сечі) за периферійним типом. Рухи в нижніх кінцівках збережені. Пошкодження елементів кінського хвоста обумовлюють периферійний параліч нижніх кінцівок з розладом сечовипускання (затримка або дійсне нетримання), чутливості на нижніх кінцівках і в ділянці промежини, корінцевий біль, ранні трофопаралітичні ускладнення (цистіт, пролежні).

Пошкодження крижових хребців (I—V крижові нерви) викликають різкий біль в ділянці промежини, нижніх кінцівках, відповідні чутливі розлади, порушення функції тазових органів. Динамічне комплексне обстеження хребта, його оболонок, корінців дозволяє виявити клінічну форму враження спинного мозку, уточнити покази до різних видів лікування і визначити післяопераційний прогноз. Виділяють струс, забій, здавлення спинного мозку, гематомієлію.

РОЗРИВИ НАДОСТИСТИХ І МІЖОСТИСТИХ ЗВ’ЯЗОК виникають найчастіше в шийному і поперековому відділах. У механізмі ізольованих пошкоджень головна роль належить форсованим згинальним і розгинальним рухам. Зв’язки рвуться на протязі, при згинанні і роздавлюються остистими відростками при надмірному розгинанні, особливо в поперековому відділі хребета.

Розпізнавання. Враховують механізм травми. Гострий локальний біль, припухлість, гематома. Пальпація на рівні пошкодження викликає посилення болю. При повному розриві можливо виявити розширення міжостистого проміжку. Біль підсилюється при рухах в пошкодженому відділі хребета. Ізольовані розриви зв’язкового апарату зазвичай бувають в поперековому відділі. Остаточно характер пошкодження зв’язок уточнюється при лигаментоспонділографіі. Дефекти в міжостистих зв’язках заповнюються контрастною речовиною, і на переднєзадніх рентгенограмах відповідного відділу хребта на тлі прояснення міжостистих зв’язок можуть чітко виявлятися тіні контрасту з обох боків. При цілій міжостистій зв’язці рентгеноконтрастна речовина залишиться тільки на стороні введення.

пошкодження звязкового апарату ХРЕБТА частіше створюються в найбільш мобільних відділах хребта — шийному і поперековому. Дисторсію обумовлюють надмірні по амплітуді форсовані рухи в різних напрямах, що поєднуються з поворотами. У шийному відділі пошкодження зв’язкового апарату нерідко виникають за принципом «удару хлистом» в результаті раптового розгинання з подальшим швидким згинанням голови. При цьому наступають розтягування і часткові надриви сумочно-зв’язкового апарату без помітних деформацій і стійких порушень функції хребта.

Враховують механізм травми. Біль, вимушене положення, обмеження амплітуди рухів у відповідному відділі хребта; біль посилюється при рухах і пальпації. Необхідно виключити важчі пошкодження.

ЗАБІЙ ХРЕБТА виникає при прямому додатку травмуючої сили. Можуть ушкоджуватися тільки м’які тканини або виникають неврологічні розлади, обумовлені травмою спинного мозку.

Розпізнавання. Враховують механізм травми. Місцевий розлитий біль, припухлість, крововилив, незначне порушення функції, болючість, що посилюється при пальпації. Необхідно виключити важчі пошкодження . Обстеження постраждалого первинне — дослідження хребта. Показано повне неврологічне дослідження для виявлення можливих пошкоджень спинного мозку.

ОРІЄНТОВНА ОСНОВА ДІЇ.

Суб’єктивне дослідження.

1. Скарги. Хворі, як правило, скаржаться на біль в ділянці перелому, який різко посилюються при рухах, порушення функції і деформацію відповідної частини тіла. Інтенсивність болю при переломах пояснюється пошкодженням і запаленням окістя, а також кісткової тканини і навколишніх м’яких тканин

2. Анамнез. Часу, місце і обставини травми (промислова, побутова, спортивна, транспортна). При цьому студенти визначають механізм травми, фізичні властивості травмуючого чинника, положення хворого і пошкодженого органу на момент травми. Студенти повинні розібратися уважніше з механізмом перелому на основі анатомофункціональних особливостей хребта. Відривні переломи спостерігаються в місцях прикріплення сухожилка до кістки і виникають в результаті раптових сильних скорочень м’язів, рухів в незвичайній для даного суглоба площині.

Важливе значення мало місце до травми (особливо пухлини, остеомієліт, кістково-суглобовий туберкульоз, остеодистрофія). Коли, як і ким була надана перша допомога, характер тимчасової іммобілізації, протікання хвороби до моменту огляду хворого студентами. Чи були пошкодження або захворювання в пошкодженій ділянці до теперішньої травми.

Викладач підкреслює необхідність детального огляду хворого визначення обставин отримання травми і запису в історію хвороби.

Об’єктивне дослідження.

Об’єктивне дослідження проводиться студентами, як правило, послідовно і починається з визначення загального стану хворого (при ступені порушення основних функцій життєво важливих органів і систем (свідомість, кровообіг, дихання, порушення функції спинного мозку).

При огляді звертають увагу після визначення положення тазу на положення голови, контури грудної клітки, на форму спини, на ступінь випинання кожного відростка, звертають увагу на м’язовий рельєф поперекової ділянки. Різка напруженість довгих м’язів спини виявляється виступанням з боків хребта двох м’язових валів, між якими в поглибленій борозні розташовуються остисті відростки.

Пальпація хребта дозволяє доповнити дані огляду, з’ясувати локалізацію, ступінь і характер болючості. Пальпаторно визначають також напруженість мускулатури, особливо напруженість довгих м’язів спини, супроводжуючу майже всі захворювання хребта. Активна рухомість хребта. Згинання хребта — найважливіший рух, ступінь і характер якого повинні бути обов’язково перевірені. Для з’ясування локалізації болючого процесу в хребцях особливе значення має постукування кінцем пальця по остистих відростках хребців.

Пальпаторно визначають також напруженість мускулатури, особливо напруженість довгих м’язів спини, супроводжуючу майже всі захворювання хребта. Об’єм рухів в напрямі згинання — розгинання рівний в шийному відділі 100°, в грудному—40°, поперековому—65°. Об’єм бокових рухів у шийному відділі — 45°, грудному — 20°, поперековому — 40° . Обертання хребта, по Молье, в шийному відділі здійснюється в межах 70—90°, у грудному — 80—120°, обертання голови вправо – вліво 60—80°. Для вимірювання рухів в шийному відділі хребта в градусах зручний спеціальний кутомір .

Рентгенографічне дослідження.

При читанні рентгенограм студенти повинні засвоїти особливі можливості цього методу дослідження в уточненні діагнозу перелому. По рентгенограмі визначають:

а) локалізацію переломів – передній, задній опорні комплекси, відростка, дужки, тіла;

б) ступінь пошкодження кістки – ступінь компресії, повний, неповний;

в) вид перелому – поперечний, косий, компресійний, уламковий, без осколків;

г) вигляд, напрям і ступінь зміщення уламків – по ширині, по довжині, по вісі, по периферії, при цьому коротко розбирають причини, які призводять до зміщення уламків:

– первинне зміщення – під дією сили, яка викликала перелом;

– вторинне – від скорочення м’язів;

– третинне – може виникнути при наданні першої допомоги, транспортуванні, роздяганні і ін.

Після розбору питань діагностики пошкоджень переходять до основних принципів лікування цих травм.

ПЕРЕЛОМИ ДУЖОК.

Без зміщення і неврологічних порушень застосовують легке «дисциплінуюче» витягнення за допомогою петлі Гліссона протягом 3—4 тижнів або накладають торакокраніальну гіпсову пов’язку на цей термін. Голову фіксують у фізіологічному положенні. У подальшому на шию накладають м’який комір Шанца на 2—3 міс. Призначають фізіотерапію, ЛФК, масаж. Працездатність відновлюється через 3—4 міс. При переломах дуг з порушенням стабільності хребця показане оперативне лікуваня, при переломах із здавленням спинного мозку необхідна термінова операція.

ПЕРЕЛОМ ОСТИСТОГО ВІДРОСТКА.

Лікування. Анестезія місця перелому. Ліжковий режим (положення на спині) протягом 3—4 тижнів. При вираженому больовому синдромі здійснюють іммобілізацію полегшеним гіпсовим корсетом протягом 4 тижнів. Призначають масаж, ЛФК, фізіотерапію. Працездатність відновлюється через 4—6 тижнів. У виняткових випадках, при тривалих наполегливих болях необхідно видалити відламок.

ПЕРЕЛОМ ПОПЕРЕЧНОГО ВІДРОСТКА.

Лікування. Виконують блокаду кожного пошкодженого відростка 1% розчином новокаїну і вкладають в ліжко з щитом. Доцільно повторювати блокади при відновленні больового синдрому. Призначають ліжковий режим протягом 2 тижнів. При переломі одного відростка і 3—4 тижні при переломах декількох відростків, ЛФК, масаж, фізіотерапію. Працездатність відновлюється через 4—6 тижнів.

ПЕРЕЛОМИ ТІЛА.

Лікування. При пошкодженні тіла хребця важливе значення має правильна перша допомога. Основне завдання полягає в запобіганні додаткової травми при перенесенні, транспортуванні, перекладанні і дослідженні. Рухи, особливе згинання, можуть призвести до ще більшого пошкодження хребта і спинного мозку. Постраждалих слід транспортувати на ношах з щитом, що виключають згинальні, бічні, обертальні рухи хребетного стовпа. Під час вступу постраждалого в стаціонар необхідно забезпечити раннє і повне розвантаження хребта, попередити подальшу компресію пошкодженого хребця і створити сприятливі умови для регенерації. Виконують анестезію місця перелому (Блокада вертебральна по Шнеку). Хворого укладають на похиле жорстке ліжко і залежно від рівня пошкодження застосовують ті або інші способи витягнення: петлею Гліссона, за допомогою скелетного витягу за тім’яні горби, скуласті дуги при пошкодженнях на рівні шийного і верхньогрудного відділів (до рівня Тh4); спеціальними лямками, ватяно-марлевими кільцями за пахвові западини — при переломах дистальної верхньої третини грудного відділу хребета. Разом з витягненням здійснюють реклинацію. Вона може виконуватися поступовим збільшенням висоти валиків що підкладаються під ділянку клиновидної деформації, або за допомогою спеціальних механічних пристосувань . Одночасно з витягненням і реклинацією при компресійних переломах тіл хребців (I—II ступеня) застосовують функціональне лікування, яке найбільш показане при неускладнених компресійних переломах тіл хребців грудного і поперекового відділів. Його принцип полягає в створенні природного м’язового корсета шляхом спеціальних ранніх систематичних вправ, масажу м’язів спини і живота. Заняття ділять на 4 періоди:

I період (2—10 діб після травми) — загальногігієнічні вправи, головним чином дихальні, і рухи в невеликому об’ємі верхніх і нижніх кінцівок;
II період (10—20 діб після травми) включає вправи для зміцнення м’язів спини, живота, а також посилені рухи для кінцівок. В кінці цього періоду хворому дозволяється активне повертання на живіт.
III період (20—60 діб після травми) є основним і ставить своїм завданням створення м’язової опори шляхом зміцнення м’язів спини і черевного преса. Необхідне чітке виконання всього комплексу вправ і початкових положень, від яких залежить скорочення м’язів;
IV період (60—80 діб після травми) готує хворого до переходу у вертикальне положення і вправ стоячи. Через 2—2,5 міс. хворого виписують під амбулаторне спостереження. Через 60—80 днів залежно від важкості пошкодження (компресії хребця) хворий може пересуватися без корсета і милиць. Завдяки отриманому навику і тренуванню певних груп м’язів він утримує хребет в положенні максимального розгинання і цим забезпечує розвантаження пошкодженим хребцям. Сидіти хворому дозволяється не раніше чим через 2,5—3 міс. при легкій компресії хребця і через 3—4 міс. — при компресії середньої тяжкості. Непрацездатність у осіб легкої фізичної праці продовжується до 6 міс. До важкої фізичної праці хворий може повернутися не раніше ніж через рік після травми. Якщо лікування функціональним методом не здійсненно (у осіб з психічними порушеннями, що відмовилися від ЛФК і ін.), то після репозиції накладають корсет в реклінуючому положенні. Обов’язково призначають ЛФК, механофізіотерапію. При стабільних переломах із значною клиновидною деформацією тіл хребців (компресія III ступеня) в нижньому грудному і поперековому відділах удаються до одномоментної репозиції: максимальному форсованому розгинанню хребта. Це викликає розтягування передньої поздовжньої звязки, яка, будучи щільно зрощенною з тілом хребця, повертає йому нормальні циліндрові контури. Метод не застосовують у хворих похилого віку, а також при супутніх пошкодженнях і захворюваннях. Він протипоказаний при екстензійних переломах, переломах дуг і суглобових відростків, пошкодженні передньої стінки хребетного каналу, травматичних спонділолістезах.

Переломи тіл хребців верхньо- і средньогрудного відділів не супроводжуються значною компресією. Спроби репозиції зламаного хребця на цьому рівні неефективні,

тому їх лікують функціональним методом у поєднанні з витягуваням. Компресійні переломи тіл шийних хребців лікують витягненням за кістки черепа, скуласті дуги або петлею Глісона здійснюючи поступову реклинацію з вантажами 6—7 кг.

При флексійному переломі в міжлопаткову ділянку, під спину підкладають валік; тягу відповідно направляють по осі донизу. При екстензійному переломі під голову підкладають валік; тягу направляють по осі догори. Післярепозиції вантажі зменшують до 3—4 кг. Через 4—6 тижнів хворому накладають торакокраніальну гіпсову пов’язку на 2—3 міс. з подальшим призначенням м’якого коміра Шанца. Застосовують задню фіксацію хребта металевими стягуваннями за остисті відростки або дужки фіксацію остистих відростків алломатеріалами, дротом.

При нестабільних пошкодженнях фіксацію здійснюють металевими пластинками або стягуваннями з обох боків, нерідко у поєднанні з кістковою пластикою. При важких пошкодженнях тіл хребців з руйнуванням кісткової речовини на значному протязі, пошкодженням міжхребцевих дисків в умовах спеціалізованих клінік виконують передні стабілізуючі операції. Можливі дискектомії з впровадженням трансплантата в міжхребцевий простір, часткове або повне заміщення одного або декількох тіл хребців трансплантатом.

ПЕРЕЛОМИ ХРЕБЦІВ, УСКЛАДНЕНІ ПОШКОДЕННЯМ СПИННОГО МОЗКУ.

При переломах і переломовивихах в шийному і верхньогрудному відділах без грубої деформації хребетного каналу кістковими відламками, що змістилися, проводять скелетний витяг за тім’яні горби або скуласті дуги протягом 6—8 тижнів, в подальшому призначають фіксуючий корсет на 4—6 міс. При наростанні неврологічної симптоматики, зміщені в просвіт хребтового каналу кісткових відламків, зв’язок або диска вдаються до оперативного лікування. Здавлення спинного мозку слід усувати в перші годинни або добу після травми. Необхідно забезпечити відновлення лікворовідтока по субарахноідальному просторі спинного мозку, нормалізацію кровообіга в спинному мозку або зменшення судинних розладів зменшення ірітації провідників спинного мозку і його декомпресію. Операцію закінчують стабілізацією хребта. У хворих з переломами, переломовивихами грудопоперекового відділу застосовують витягнення за допомогою ватно-марлевых, шкіряних лямок, що вводяться в пахвові западини, або скелетний витяг за нижні кінцівки, кістки тазу протягом 8—12 тижнів. Потім накладають гіпсовий корсет, а пізніше ортопедичні фіксуючі апарати. Методом вибору при здавленні спинного мозку за відсутності протипоказань (украй важкий загальний стан, інфекція в зоні операції і ін.) є оперативне лікування (відкрита репозиція, ревізія спинного мозку, стабілізація хребетного стовпа).

Покази до декомпресивно-стабілізуючих операцій:

1) здавлення спинного мозку компресованим або вивихнутим тілом хребця, його уламком, міжхребцевим диском або дугою;

2) наростання неврологічних симптомів в перші годинни і дні після травми;

3) порушення прохідності підпавутинового простору при картині повного або частквого порушення провідності спинного мозку;

4) роздратування і здавлення корінців кінського хвоста;

5) здавлення спинного мозку кісткової мозолі або рубцями (у пізні терміни). Передню декомпресію і передній спонділодез виконують переважно при роздроблених переломах, переломовивихах і вивихах хребців і здавленні передніх відділів спинного мозку, задню декомпресію (лямінектомію) — при задньому здавленні спинного мозку. Найбільш ефективні ранні операції в період функціональних розладів, тобто в перші годинни після травми, до настання незворотних морфологичних змін у нервовій тканині. Рання декомпресія спинного мозку показана також і для поліпшення кровообігу в ньому.

Передня декомпресивно-стабілізуюча операція. У хворого, лежачого на спині (під ендотрахеальним наркозом), для доступу до тіла пошкодженого шийного хребця виконують зазвичай подовжній розріз уздовж переднього края грудино-ключично-сосковидного м’яза, а до тіла пошкодженого поперекового хребця проникають з передньозовнішнього позаочеревинного доступу. Оголяють передню поверхню пошкодженного хребця, видаляють уламки, розірвані суміжні міжхребцеві диски, замикаючі пластинки вище і що пролягає нижче хребців. Розтинають задню поздовжню звязку і відшаровують перидуральну клітковину. Здійснюють гемостаз. Поздовжньо розтинають тверду мозкову оболонку і розводять її края після прошивания шовковими нитками. Проводять ревізію спинного мозку з видаленням гематоми і витяганням нежиттєздатного детрита відсмоктуванням через зволожені марлеві серветки або вимиванням теплим ізотонічним розчином хлориду натрію. Виконують ревізію підпавутинових просторів шляхом пересікання однієї або декількох зубовидних зв’язок. Тверда мозгова оболонка вшивається окремими швами, а її дефект прикривается шматочком фасції або тонким шаром м’язової тканини в цілях попередження ліквореї. Потім приступають до стабилізації хребців. Після часткової або повної резекції тіла зруйнованого хребця дефект заповнюють ауто- або аллотрансплантатом . Застосовують і інші методики переднього спонділодеза — вкладають масивний трансплантат в паз по передній поверхні тіл пошкодженого і суміжних верхнього і нижнього хребців у вигляді замку і ін.

Лямінектомія. Хворого вкладають на живіт. Для втручання на шийному відділі голову розташовують на спеціальну підставку, не знімаючи скелетний витяг. Операцію виконують під місцевим або загальним знеболенням. Шкірний розріз роблять відповідно верхівкам остистих відростків— на 1 —2 відростки тих, що вище і нижче підлягають видаленню дуг, потім дуги скелетують і видаляють. З обох боків відповідно видаленню остистим відросткам міцним ножем або електроножем підсікають всі фасціальні або м’язові прикріплення, потім широким долотом або распатором тупо відшаровують всі м’які тканини. Скелетування остистих відростків і дуг в місці пошкодження проводять украй обережно, при допомозі ножа і міцних ножиць Купера, а не распатора. Скелетування завжди необхідно починати з непошкоджених хребців. Гемостаз проводять шляхом тампонади рани серветками, змоченими гарячим ізотонічним розчином хлориду натрію. Після розтину міжостистих зв’язок скушують остисті відростки. Необхідна особлива обережність при видаленні остистих відростків в зоні перелому. Для видалення дужок зручніші кусачки з плоскою задньою щічкою (лямінектом Борхарда). Зкушувати починають із стоншеної частини дуги у напрямку до корінців остистих відростків. Виключно обережно слід видаляти зламану і зміщену наперед дугу. Кількість видалених дужок залежить від довжини пошкодження хребта і ураження спинного мозку. Зазвичай дугу видаляють до суставних відростків, після оголення твердої мозкової оболонки ретельно видаляють кісткові відламки з глибини рани. Під візуальним контролем за допомогою однозубих гачків і елеваторів вправляють вивих і зміщення фрагментів при переломах хребта. У свіжих випадках репозиція зазвичай вдається відносно легко. Питання про розтин твердої мозкової оболонки вирішується після усунення вивиху і зміщення хребців. Якщо визначається пульсація мозку, то павутинову оболонку можна не розкривати. За відсутності пульсації її надрізають тонким гострим скальпелем або надривають гострою голкою. За швидкістю виділення спинномозкової рідині судять про прохідність підпавутинових просторів. Усувають всі причини здавлення мозку. Анатомічне відновлення хребетного каналу повинне призвести до появи пульсації спинного мозку. За відсутності грубих пошкоджень, вираженого набряку, порушень крово- і лікворообігу тверду мозкову оболонку ушивають тонким шовком. Другий етап операції — стабілізація хребта. Для задніх – спонділодеза застосовують ауто- або аллотрансплантати, фіксацію металевими стягуваннями і пластинами. При збереженні частини латеральних відділів дуг і суглобових відростків з їх задній поверхні видаляють компактний шар кістки і потім скріпляють пошкоджений відділ хребта металевим фіксатором на заздалегідь підготовлене ложе вкладають кісткові трансплантати.

З метою поліпшення регенеративно-репаративних процесів в спинному мозку застосовують пірогенал, лідазу, бійохінол, алое, склоподібне тіло, вітамінотерапію преднізолон. Особливо велика роль ЛФК. Залежно від стану хворого заняття починають з 3—7-го дня після травми (або операції). У перші дні після травми (операції) потрібно підвищити загальний тонус організму (поліпшення дихання кровообігу, обміну речовин). Пізніше її основною метою стає прискорення відновлення порушених і компенсація повністю випавших рухових функцій. Для поліпшення кровообігу і розсмоктування рубців, нормалізації стану спинного мозку застосовують різні фізіотерапевтичні процедури на ділянці пошкодження . У пізньому відновному періоді застосовують складне протезування.

Профілактика ускладнень . Відновлення акту сечовипускання в гострому періоді травми хребта і спинного мозку багато в чому визначає результат травматичної хвороби спинного мозку. При затримці сечовипускання роблять катетеризацію сечового міхура. Стійка затримка сечевипускання є показанням до застосування приливно-відливної системи Монро. Спорожнення і постійне зрошування сечового міхура антисептичними розчинами по Монро здійснюють 1—3 міс. після травми до відновлення рефлекторного спорожнення сечового міхура. При лужній реакції сечі призначають засоби, які сприяють її окисленню. При парезі кишківника показані послаблюючі засоби: очисні, сифонові клізми, пальцеве видалення калових мас, внутрішньовенне вливання розчину хлориду натрію, прозерін, фазостигмін, атропін. Всім постраждалим необхідна профілактика пролежнів —поліпшення кровообігу в місцях, що піддаються максимальному тиску (ретельний догляд за шкірою — перекладання через 3—4 год., туалет, масаж і так далі.

РОЗРИВИ НАДОСТИСТИХ І МІЖОСТИСТИХ ЗВ’ЯЗОК ХРЕБТА.

В свіжих випадках консервативне. Виконується анестезія місця пошкодження (15—20 мл 2% розчину новокаїна). Постраждалого вкладають на жорстке ліжко при травмі поперекового відділу на 4—6 тижнів. Залежно від характеру травми для зближення кінців розірваних зв’язок в поперековому відділі створюють лордоз (при згинальному механізмі) або йому надають середньофізіологічне положення (при розгинальному механізмі). В деяких випадках накладають гіпсовий корсет з доданням положення, забезпечуючого зближення розірваних зв’язок. Термін іммобілізації 4—6 тижнів.

Показана механофізіотерапія. У застарілих випадках вдаються до оперативного лікування — пластиці міжостистих зв’язок лавсановою стрічкою. Анестезія місцева або наркоз. Лінійним розрізом над верхівками остистих відростків оголяють 3—4 міжостистих проміжки з пошкодженою зв’язкою в центрі. З боку остистих відростків і міжостистих зв’язок відсікають задній листок попереково-грудної фасції, відокремлюють м’язи. В цілях зближення міжостистих проміжків хребет перерозгинають. Через відростки, обмежуючи зверху і знизу пошкоджені зв’язки, проводять лавсановий шнур і з натягуванням зав’язують. Вісепарований задній листок попереково-грудної фасції зшивають у вигляді дуплікатури і фіксують по середній лінії до остистих відростків і зв’язок декількома швами. Рану зашивають наглухо. Після операції призначають ліжковий режим, хворий лежить на жорсткому ліжку 2 тижні. Показані ЛФК, фізіотерапія. Після відміни ліжкового режиму обмежують нахили тулуба наперед протягом 8—10 тижнів. Працездатність відновлюється через 11—12 тижнів.

РОЗТЯГУВАННЯ ХРЕБТА

Місцева анестезія (10—15 мл. 1—2% розчину новокаїну) в точках максимальної болючості. Хворого вкладають на щит при розтягуваннях поперекового відділу хребта, при пошкодженнях шийного відділу застосовують комірець Шанца або шкіряний ошийник протягом 1— 1,5 тиж., через 7—8 днів — массаж, ЛФК, працездатність відновлюється через 2—4 тижні.

ЗАБІЙ ХРЕБТА

За відсутності неврологічних порушень місцеве лікування забою зводиться до знеболення, забезпечення спокою, застосування холоду спочатку, а потім призначення масажу, ЛФК, фізіотерапії. Режим зазвичай амбулаторний. Працездатність відновлюється через 1—2 тижні.