Знижка - 10% на весь медичний одяг по промокоду HALAT5
Пароксизмальні порушення ритму
Пароксизмальна суправентрикулярна тахікардія
Визначення. Раптовий напад серцебиття з частотою серцевих скорочень 140–240 на хвилину. Загальноприйнято за пароксизмальну суправентрикулярну аритмію приймати тахікардію з вузьким комплексом QRS (QRS менше 0,12 с; Р не диференціюється). У деяких випадках можуть бути широкі комплекси (за аберації комплексів за високої ЧСС; за антидромної форми тахікардії у разі WPW).
Діагностика
Клінічні ознаки: раптовий початок, раптовий кінець; серцебиття; диенцефальні симптоми; пульс ритмічний, слабкого наповнення, тони серця ритмічні, І тон підсилений, ослаблення ІІ тону, зниження АТ. На ЕКГ: ритм правильний, Р нормальний, проте, часто не диференціюється; комплекс QRS не розширений, ЧСС 140–240 за хвилину.
Слід вирізняти пароксизмальну суправентрикулярну тахікардію з вузьким комплексами QRS (синоатріальна, передсердна, атріовентрикулярна, вузлова, з додатковими шляхами проведення, ортодромна) та з широкими комплексами QRS (суправентрикулярна тахікардія з блокадою ніжки пучка Гіса, з додатковими шляхами проведення, антидромна). Клінічно слід вирізняти пароксизмальну суправентрикулярну тахікардію з та без порушення гемодинаміки. В залежності від цього будуть різні стратегії лікування.
Невідкладна терапія при тахікардії з вузькими комплексами QRS
- Вагусні проби: масаж каротидного синуса; збудження центру блювання; присідання навшпиньки; натискання на сонячне сплетіння. Найбільш ефективною пробою є занурення обличчя в холодну воду. За ефективності слід навчити хворого або родичів методиці їх виконання.
- У разі негативного результату вводять в/в струминно АТФ (1–3 мл — 1–3 ампули за 1–3 с без розведення), після чого водять в/в 20 мл фіз. р-ну. Початкова доза добирається індивідуально. Через 5 хв., якщо ритм не відновився — повторно вводять в 1,5–2 рази більшу дозу. Побічні ефекти: кашель, дискомфорт у грудній клітці, гіперемія обличчя, — носять короткочасний характер, самостійно проходять. Протипоказання: хворі, що приймають курантил, теофілін, також за бронхоспазму. Аналог — аденокор 2–4 мл в/в струминно.
- Якщо неефективні попередні заходи:
- при нестабільній гемодинаміці — синхронізована кардіоверсія;
- при стабільній гемодинаміці: в/в β-блокатори (метопролол 5,0 мл в/в зі швидкістю введення 1 мл/хв. або пропранолол 1–10 мг в/в повільно) або в/в дилтіазем (300 мкг/кг), або в/в верапаміл — 2,0 мл (5 мг).
- Якщо попередні медикаменти неефективні, необхідно провести синхронізовану кардіоверсію (Клас доказів І).
Невідкладна терапія при тахікардії з широкими комплексами QRS
Екстрена електроімпульсна терапія показана при гемодинамічно значущих тахікардіях.
Якщо тахікардія є суправетрикулярною і гемодинамічно стабільною, то лікування таке, як і при тахікардії з вузькими комплексами QRS. Але найбільш ефективним препаратом для припинення цієї тахікардії є аміодарон в/в 5 мг/кг.
За неефективності медикаментозного лікування необхідне проведення електроімпульсної терапії (кардіоверсія, черезстравохідна електрична стимуляція).
У разі первинного звернення хворого за медичною допомогою для виявлення патофізіологічних варіантів суправентрикулярної тахікардії (що має значення для подальшої тактики ведення хворого) — черезстравохідна електрична стимуляція.
Пароксизмальна шлуночкова тахікардія
Визначення. Пароксизмальна шлуночкова тахікардія (ШТ) — напад серцебиття, що раптово починається та раптово закінчується з ЧСС 140–220 за 1 хв. і правильним ритмом.
Класифікація шлуночкових порушень ритму
Критерії систематизації | Систематизація |
Кількість, морфологія і градація шлуночкових екстрасистол (ШЕ) [B. Lown, 1971] | I — поодинокі ШЕ (< 30 на годину) ІІ — часті мономорфні ШЕ (> 30 на годину) ІІІ — поліморфні ШЕ IVa — парні ШЕ IVb — пробіжки ШТ V — ранні («R на T») ШЕ |
Тривалість пароксизму ШТ | «Пробіжка» ШТ — 3–5 послідовних шлуночкових комплексівНестійка ШТ — 6 і > скорочень тривалістю до 29 секундСтійка ШТ — тривалість > 30 секунд, частота серцевих скорочень понад 120 на хвилину |
Характер змін ЕКГ під час пароксизму ШТ | Мономорфна ШТПоліморфна ШТТахікардія re-entry з блокадою ніжки пучка ГісаПірует-тахікардія Двонаправлена ШТ |
Прогностичне значення шлуночкових аритмій | ДоброякісніПотенційно злоякісніЗлоякісні |
Термінова госпіталізація при виникненні нападу потенційно загрозливих аритмій, при порушеннях гемодинаміки під час аритмії (втрата свідомості, серцева астма, зниження артеріального тиску).
Діагностична програма.
Обов’язкові дослідження:
- Збір скарг та анамнезу.
- Клінічний огляд.
- Вимірювання АТ.
- Лабораторні дослідження (загальні аналізи крові та сечі, АЛТ, АСТ, білірубін, креатинін, визначення електролітного балансу в плазмі крові, глюкоза, холестерин, тригліцериди).
- ЕКГ в 12 відведеннях.
- ЕхоКГ.
- Добовий моніторинг ЕКГ.
Додаткові дослідження:
- Гормони щитовидної залози.
- Імунограма, маркери запального процесу.
- Коронаровентрикулографія.
- Інвазивне електрофізіологічне дослідження.
- Проба з фізичним навантаженням.
- Барорефлекторна чутливість.
- Радіоізотопна вентрикулографія.
- Сигнал-усереднена ЕКГ високого посилення.
Діагностика
Клінічні ознаки: раптовий початок сильного серцебиття, пульсація в голові, шиї, відчуття зупинки серця, запаморочення, відчуття страху, задишка, стиснення в грудях, блідість шкіри, пітливість, набухання та пульсація шийних вен, пульс правильний з частотою 140–220 за хв., зниження АТ, ритм галопу.
ЕКГ-критерії: ритм правильний, раптовий початок та раптовий кінець, ЧСС 140–220 за хв.; розщеплення та розширення комплексу QRS ≥ 0,12 сек. з дискордантним зміщенням сегмента ST та зубця Т; повна АВ-дисоціація.
Лікувальна програма
Алгоритм купування стійкої ШТ:
- стійка ШТ з порушенням гемодинаміки — синхронізований шок з потужністю 200, 360 Дж під загальним в/в знеболенням (тіопентал натрію 5–10 мг/кг 1–2% р-ну, пропафол 102 мг/кг 1% р-ну, кетамін 1,5–2 мг/кг 5% р-ну);
- стійка ШТ без порушення гемодинаміки (на фоні органічних уражень міокарда) — аміодарон 300 мг в/в струминно повільно протягом 5–15 хв., потім 300 мг на 200 мл 0,9% р-ну NaCl в/в крапельно протягом 1 год. Потім аміодарон в/в крапельно до загальної добової дози 1200–1800 мг. При неефективності — синхронізований шок з потужністю 200, 360 Дж;
- стійка ШТ без порушення гемодинаміки (без органічних уражень міокарда) — пропафенон 2 мг/кг в/в струминно повільно. При неефективності — синхронізований шок з потужністю 200, 360 Дж.
Профілактика. Постійне медикаментозне лікування основного захворювання (β-блокатори, інгібітори АПФ (або сартани), статини та ін.). Хворі з прогностичними несприятливими аритміями, рефрактерними до антиаритмічної терапії, з порушеннями гемодинаміки, коронарного кровотоку або у поєднанні з пароксизмами ШТ та ФШ потребують хірургічного лікування (стентування, аортокоронарне шунтування, імплантація кардіовертерів-дефібриляторів та ін.).
Рекомендації щодо подальшого надання медичної допомоги. Хворі повинні знаходитись на диспансерному спостереженні за місцем проживання. Щорічне обов’язкове обстеження, при необхідності обстеження і корекція терапії частіше ніж 1 раз на рік.
Вимоги до дієтичних призначень і обмежень. Обмежити вживання кави та міцного чаю, відмовитись від спиртних напоїв та тютюнопаління. З обережністю приймати ліки, стимулюючі симпатичну нервову систему (кофеїн, еуфілін, теофедрин, аерозолі β-адреностимуляторів), та сечогінні препарати. Підтримка нормальної концентрації іонів калію у плазмі крові.
Фібриляція передсердь
Визначення. Часте хаотичне некоординоване збудження та скорочення передсердних м’язових волокон під впливом ектопічних передсердних імпульсів, що виникають з частотою від 300 до 600 на хвилину та супроводжуються нерегулярним ритмом шлуночків.
Діагностика
Клінічні ознаки: раптовий напад серцебиття, відчуття страху, збудження, загальна слабкість, задишка, потемніння в очах, пульс аритмічний, дефіцит пульсу, неоднакового наповнення.
ЕКГ-ознаки: відсутність зубця Р у всіх відведеннях; наявність f хвиль (дрібних, різної форми та амплітуди, нерегулярних, хаотичних) у відведеннях ІІ, ІІІ, AVF, V1–V2. Частота f хвиль — 350–600 на хв.; інтервали R–R різної тривалості; комплекс QRS нормальної форми; амплітуда R різна.
Клінічні форми фібриляції передсердь (ФП).
Розрізняють наступні форми ФП:
- пароксизмальна форма ФП — ритм відновлюється самостійно в межах 7 діб, у тому числі і вперше виникла ФП;
- персистуюча форма ФП — епізод, що триває понад 7 діб. Для відновлення синусового ритму необхідне втручання, у тому числі і вперше виникла ФП;
- тривало персистуюча ФП — епізод, що триває 1 рік та більше, коли доцільно відновлювати синусовий ритм;
- постійна форма ФП — коли синусовий ритм відновити не можливо або не доцільно. У багатьох пацієнтів виникає без попередньої пароксизмальної ФП, тобто вперше.
Основні принципи невідкладної допомоги
Показання до відновлення синусового ритму за ФП:
- Напад аритмії супроводжується станом, що загрожує життю (аритмогенний шок або колапс, нестабільна стенокардія, набряк легень) — електрична кардіоверсія за життєвими показаннями, альтернатива — швидке зниження ЧСС.
- Аритмія тривалістю до 2 діб, що не супроводжується клінічною симптоматикою — відновлення синусового ритму (медикаментозна чи електрична кардіоверсія).
- Аритмія тривалістю більше 2 діб, що супроводжується симптомами СН, артеріальною гіпотензією, ангінозними болями, ознаками ішемії міокарда, ЧШС більше 250 за 1 хв.
Підготовка до відновлення синусового ритму:
- Етіотропна терапія.
- Сповільнення ЧСС (переведення тахіформи в нормоформу).
Препарати, що застосовують для контролю частоти скорочень серця у пацієнтів за ФП
Дилтіазем | Насичуюча доза 0,25 мг/кг в/в 2 хв.; початок дії в/в 2–7 хв. п/о 2–4 год.; підтримуюча доза 120–360 мг п/о на добу. Побічні ефекти — гіпотензія, АВ-блокада, серцева недостатність |
Верапаміл | Насичуюча доза 0,075–0,15 мг/кг в/в 2 хв.; початок дії в/в 3–5 хв. п/о 1–2 год.; підтримуюча доза 120–360 мг/добу. Побічні ефекти — гіпотензія, АВ-блокада, серцева недостатність |
Пропранолол | Насичуюча доза 0,15 мг/кг в/в; початок дії в/в 5 хв., п/о 60–90 хв.; підтримуюча доза 80–240 мг п/о на добу. Побічні ефекти — гіпотензія, АВ-блокада, брадикардія, астма, серцева недостатність |
Метопролол | Насичуюча доза 2,5–5 мг в/в струминно 2 хв., до 3 доз; початок дії в/в 5 хв. п/о 4–6 год.; підтримуюча доза 25–100 мг п/о 2 рази/добу. Побічні ефекти — гіпотензія, АВ-блокада, брадикардія, астма, серцева недостатність |
Аміодарон | Насичуюча доза 800 мг п/о на добу тиждень, 600 мг/добу тиждень, 400 мг 4–6 тижнів; початок дії 1–3 тижні; підтримуюча доза — 200 мг п/о на добу. Побічні ефекти — токсичність для легень, порушення кольору шкіри, гіпотиреоз, проаритмія |
Дігоксин | Насичуюча доза 0,25 мг в/в або п/ш кожні 2 год., до 1,5 мг; початок дії 2 год.; підтримуюча доза — 0,125–0,25 мг п/ш на добу. Побічні ефекти — глікозидна інтоксикація, АВ-блокада, брадикардія. Застосовується тільки для контролю ЧСС при ФП та СН. Не застосовується для відновлення синусового ритму |
- Антикоагулянтна терапія (профілактика тромбоемболічних ускладнень) — непрямі антикоагулянти призначають три тижні до планової кардіоверсії та 4 тижні після відновлення синусового ритму. Потім оцінюють ризик тромбоемболій при ФП за шкалою CHA2DS2-VASc: 0 балів — відміняють антикоагулянт; 1 бал — призначають або аспірин постійно, або будь-який пероральний антикоагулянт (перевагу надають антикоагулянту); 2 та більше балів — постійне застосування перорального антикоагулянту.
Ризик тромбоемболій при фібриляції передсердь за шкалою CHA2DS2-VASc
Фактори ризику | Бали |
Застійна СН / дисфункція ЛШ | 1 |
АГ | 1 |
Вік понад 75 років | 2 |
ЦД | 1 |
Інсульт / транзиторні ішемічні атаки / тромбоемболії | 2 |
Захворювання судин | 1 |
Вік 65–74 роки | 1 |
Стать (жіноча) | 1 |
Максимум балів | 9 |
Рекомендовані антикоагулянти:
- варфарин 3–5 мг/день, потім — 2,5–3 мг/день (цільове МНВ (міжнародне нормалізаційне відношення) — 2,0–3,0);
- дабігатран (прямий інгібітор тромбіну) 150 мг 2 рази на день (подовжує АЧТЧ);
- ривороксабан (інгібітор Ха фактору) 20 мг 1 раз на добу (не потребує контролю МНВ);
- апіксабан (прямий інгібітор Ха фактору) 2,5 мг 2 рази на добу (подовжує МНВ та АЧТЧ, але не потребує їх контролю).
Препарати для фармакологічної кардіоверсії
Препарат | Доза | Ризики |
Аміодарон | 5 мг/кг в/в протягом 1 год. (відновлення ритму протягом 24 год.) або 600–800 мг на день у кілька прийомів п/о (після загального навантаження до 10 г), потім по 200 мг 1 раз на день п/о | Флебіт, артеріальна гіпотензія Сповільнює ЧШС Затримує конверсію ФП до синусового ритму |
Пропафенон | 2 мг/кг в/в протягом 10 хв. (відновлення ритму протягом 10–20 хв.) або 450–600 мг п/о (відновлення ритму через 4 год.) | Не підходить для пацієнтів з вираженими структурними ураженнями серця; може подовжувати комплекс QRS, сповільнює ЧШС |
Стратегія ведення хворого з ФП.
Вибір терапевтичної тактики за пароксизму ФП передусім залежить від стану гемодинаміки. Значні гемодинамічні порушення (зменшення систолічного тиску до 90 мм рт. ст. та нижче, серцева астма або набряк легень) є абсолютними показаннями до здійснення невідкладної електричної кардіоверсії.
За безсимптомного нападу ФП без порушення гемодинаміки здійснюють планове обстеження з метою визначення оптимальної програми ведення пацієнта. Якщо симптоми незначні та гемодинаміка істотно не порушена, у багатьох випадках потреби у негайному відновленні синусового ритму немає.
Якщо симптоматика виражена, лікувальні заходи повинні здійснюватись значно швидше. Під час симптомного пароксизму з високою ЧСС тактика передусім залежить від прийому антиаритмічних засобів на момент пароксизму. Якщо пацієнт приймає антиаритмічний засіб, то необхідно збільшити дозу препарату або замінити на інший антиаритмічний засіб, або застосувати одночасно два препарати.
У випадку вираженої тахіаритмії до призначення засобів відновлення синусового ритму серця передусім потрібно сповільнити ЧСС. Залежно від особливостей клінічної ситуації, перевагу надають β-адреноблокаторам (пропранололу, метопрололу) або недигідропіридиновим антагоністам кальцію (верапамілу, ділтіазему). При ФП тривалістю до 48 год. з тяжкими порушеннями гемодинаміки (ознаки ішемії міокарда, Killip ІІІ або ІV) — електрична кардіоверсія 100 або 300 Дж з наступною медикаментозною корекцією гемодинамічних порушень.
При ФП тривалістю до 48 год. з помірними порушеннями гемодинаміки (стенокардія або Killip І чи ІІ) — медикаментозна кардіоверсія з наступною корекцією порушень гемодинаміки та купуванням больового синдрому.
При ФП тривалістю до 48 год. без порушення гемодинаміки — медикаментозна кардіоверсія (при структурному захворюванні серця — аміодарон в/в, при відсутності захворювання — пропафенон в/в).
Профілактична антикоагулянтна терапія АВК (варфарин) показана хворим з персистуючою формою ФП (тривалістю понад 48 год.), яким запланована електрична або медикаментозна кардіоверсія, протягом трьох тижнів до, та 4 тижнів після кардіоверсії. В подальшому вибирають стратегію ведення пацієнта згідно оцінки ризику тромбоемболій за шкалою CHA2DS2-VASc.
При ФП тривалістю більше 48 год. з порушенням гемодинаміки — невідкладна електрична кардіоверсія. Обов’язковим є введення гепарину в/в. Після кардіоверсії — 4 тижні варфарину п/о, з подальшою оцінкою ризику тромбоемболій за шкалою CHA2DS2-VASc (постійно аспірин або варфарин, або нічого); контроль ЧСС (β-блокатори або верапаміл).
При ФП тривалістю більше 48 год. без порушення гемодинаміки — планова кардіоверсія. Три тижні до кардіоверсії — контроль ЧСС (β-блокатори або верапаміл) та варфарин. Планова кардіоверсія може бути електрична або медикаментозна. Медикаментозна кардіоверсія при структурному захворюванні серця — аміодарон в/в, при відсутності захворювання — пропафенон в/в. Після кардіоверсії — 4 тижні п/о вірфарин та контроль ЧСС. В подальшому вибирають стратегію ведення пацієнта згідно оцінки ризику тромбоемболій за шкалою CHA2DS2-VASc (постійно аспірин або варфарин, або нічого); контроль ЧСС (β-блокатори або верапаміл, або аміодарон).
При постійній формі ФП — контроль ЧСС (β-блокатори або верапаміл, або дигоксин) та стратегія ведення пацієнта згідно оцінки ризику тромбоемболій за шкалою CHA2DS2-VASc (постійно аспірин або варфарин, або нічого).
Початок лікування в амбулаторних умовах можливий за таких умов:
- ідіопатична ФП;
- ефективність таблетованих форм антиаритмічних препаратів відома в минулому;
- персистуюча ФП зі стабільним станом гемодинаміки за призначення непрямих антикоагулянтів до виконання кардіоверсії;
- пароксизмальна ФП в анамнезі, адекватна антикоагуляційна терапія;
- перманентна ФП зі стабільною гемодинамікою, коли досягнуто адекватної антикоагуляції.
Початок лікування в умовах стаціонару.
- Структурне захворювання серця як причина ФП.
- Нестабільність стану гемодинаміки та виражені клінічні симптоми.
- Використання антиаритмічних препаратів І або ІІІ класу без попереднього досвіду їх застосування у пацієнта.
- Наявність факторів високого ризику тромбоемболії.