Укус тварин

Визначення. Механічна травма, нанесена зубами, що супрово­джується пошкодженням шкіри, підшкірної клітковини, в окремих випадках — сухожилків, м’язів, кісток, судин і нервів.

Найбільш частими є укуси собак, котів, лисиць. При укусі собак створюється тиск 200 кг/см², в окремих випадках — до 450 кг/см2.

Діагностика

При опитуванні слід з’ясувати:

1. контакт тварини з дикою природою, якщо тварина є домаш-ньою;
2. чи кусала ця тварина іншу людину протягом останніх 72 го­дин.

За твариною слід спостерігати протягом 10 днів для можливого виявлення ознак сказу.

Якщо можливо, необхідно визначити, чи наявні пошкодження:

1. сухожилків;
2. кісток, особливо кісток черепа;
3. суглобів;
4. внутрішніх органів;
5. наявність сторонніх тіл у рані (зубів).
6. З укусом пов’язані такі ризики:
   • передавання збудника сказу;
   • передавання збудника правцю;
   • внесення у рану збудників неспецифічних інфекцій.

Коментар. У ротовій порожнині собаки міститься 64 види бактерій, у т. ч. Staphylococci, Streptococci, Eikenella, Pasteurella, Proteus, Klebsiella, Haemophilus, Enterobacteriacea, Bacteroides, Fusobacterium.

Основні принципи невідкладної допомоги

1. Очищення та промивання рани водою, милом, а також 2% р-ном бензалконію хлориду та/чи р-ном повідон-йоду до введення протирабічної вакцини та протирабічного імуноглобуліну.

Коментар. Очищення рани, як описано у пункті 1, навіть за відсутнос­ті інших протирабічних заходів, здатне знизити ризик інфікування вірусом сказу.

2. Накладання асептичної пов’язки.
3. Введення протирабічної вакцини — людська диплоїдна клі­тинна вакцина (HDCV, Імовакс) або клітинна вакцина на очищених курячих ембріонах (PCECV, Рабаверин). Перше п/ш введення вак­цини має бути здійснене у максимально короткий термін від мо­менту укусу (див. табл.). Імунна відповідь на вакцину підтриму-ється протягом 2 років. Якщо вакцинація розпочата однією вакци­ною, то тією ж вакциною вона має бути завершена.
4. Людський антирабічний імуноглобулін (Гіпераб, Імогам) — 1 доза (20 МО/кг). Препарати є нейтралізуючими антитілами з пері-одом напівжиття 21 день. Препарат вводиться максимально у рану та навколо рани, решта дози — п/ш на деякій відстані від місця вве­дення вакцини. Імуноглобулін необхідно ввести так швидко, як можливо від моменту укусу, можна вводити до 7-го дня включно.
5. Тактика імунопрофілактики сказу дещо відрізняється залеж­но від імунокомпетентності/імуноскомпроментованості пацієнта та попередньої вакцинації:

6. Профілактика здійснюється у разі високого ризику інфіку­вання збудником правцю.

Рани з високим ступенем небезпеки щодо розвитку правцю:

• надання допомоги з приводу укушеної рани затримано на більш ніж 6 годин;
• глибокі колоті рани;
• значно забруднені рани.

Адсорбований правцевий анатоксин (АП-а) — 3 дози по 0,5 мл вводиться:

1. — у день звернення;
2. — через 1 або 2 місяці після 1-ї дози;
3. — через 6 або 12 місяців після 2-ї дози.

7. Протиправцевий людський імуноглобулін (ППЛІ) — 250 МО вводять п/ш, якщо можливо, поруч із укушеною раною. Одночас-не введення АП-а та ППЛІ є безпечним, проте має здійснюватися у різні ділянки різними шприцами. Введення ППЛІ здійснюється, навіть якщо введення АП-а протипоказане у зв’язку з перенесеною анафілактичною реакцією на введення АП-а.

Рекомендоване введення ППЛІ у дозі 500 МО:

• у разі значного забруднення рани;
• затримка надання допомоги понад 12 год.;
• якщо маса тіла пацієнта перевищує 90 кг.

8. Профілактичний прийом антибіотиків показаний у разі:

• колотої рани;
• рани обличчя, рук, ділянки статевих органів, ступень;
• значних за площею, важких ран;
• будь-які рани у осіб зі скомпрометованим імунним статусом;
• будь-які рани із симптомами інфекції.

За наявності в анамнезі неважкої алергічної реакції на прийом пеніцилінів слід застосувати комбінацію цефуроксиму аксетил 250 мг × 2 р/добу + метронідазол 250 мг × 4 р/добу перорально про­тягом 5–7 днів.

У разі життєзагрожуючої алергічної реакції в анамнезі, що ви­никла на прийом пеніцилінів, слід застосувати одну з комбінацій: кліндаміцин + фторхінолони або кліндаміцин + тетрациклін п/о протягом 5–7 днів:

• кліндаміцин 150 мг × 4 р/добу;
• тетрациклін 250 мг × 4 р/добу;
• левофлоксацин 500 мг × 1 р/добу;
• гатифлоксацин 400 мг × 1 р/добу;
• моксифлоксацин 400 мг × 1 р/добу.

Коментар. У настановах не вказано, які саме фторхінолони слід засто­совувати. На нашу думку, виправданим є застосування фторхінолонів ІІІ–ІV покоління, оскільки активність фторхінолонів ІІ покоління щодо анаероб-ної флори є недостатньою.