Синдром токсичного шоку

Синдром токсичного шоку – важка гостра поліорганна поразка, спричинена екзотоксинами золотистого стафілокока або піогенного стрептокока. Виявляється раптовим підвищенням температури до 38,9°С і більше, падінням артеріального тиску, шкірними еритематозними висипаннями з подальшим лущенням, профузним проносом, блюванням, ознаками ураження різних органів і систем. Діагноз СТШ встановлюють з урахуванням клінічної картини, даних фізикального обстеження, лабораторних, зокрема бактеріологічних, аналізів. Лікування передбачає санацію бактеріального вогнища, призначення антибіотиків, інфузійної та симптоматичної терапії.

Синдром токсичного шоку (СТШ) вперше діагностовано у 1978 р. у семи дітей зі стафілококовою інфекцією. Фахівці в галузі гінекології зіткнулися з ним на два роки пізніше, відзначивши зв’язок розвитку синдрому у молодих жінок з використанням суперадсорбуючих гігієнічних тампонів під час місячних. Абсолютна більшість пацієнток – жінки віком 17-30 років. Приблизно у половини їх розвиток синдрому пов’язані з менструацією. У чверті випадків неменструального СТШ захворювання виникає у післяпологовому періоді у носійок Staphylococcus aureus, у 75% – внаслідок інших причин (шкірного та підшкірного інфікування, перенесених операцій з тампонуванням тощо).

Синдром токсичного шоку викликають екзотоксин-продукуючі мікроорганізми, що надають системний вплив на різні органи та тканини, — золотистий стафілокок (Staphylococcus aureus) та піогенний β-гемолітичний стрептокок групи А (Streptococcus pyogenes). У більшості випадків захворювання виникає не в момент первинного зараження бактеріями, а на тлі носійства інфекційних збудників при дії наступних факторів, що спричиняють:

• Використання тампонів. Імовірність розвитку СТШ зростає при користуванні гігієнічними засобами з підвищеними властивостями, що адсорбують, і порушенні рекомендованої частоти їх заміни.
• Використання інтравагінальних контрацептивів. Наявність у піхву діафрагм, губок, ковпачків створює сприятливі умови для розмноження мікроорганізмів.
• Порушення цілісності слизових оболонок. При травмах статевих органів, наявності в матці залишків плацентарної тканини, плодових оболонок, крові після пологів та гінекологічних операцій виникають оптимальні умови для бактеріального обсіменіння та проникнення мікроорганізмів або їх токсинів у кров.

Неменструальний синдром токсичного шоку може ускладнювати хірургічні процедури, при яких застосовується перев’язувальний матеріал, що накопичує кров (операції на порожнині носа з використанням турунд, тампонування ран та ін.) та травматичні пошкодження шкіри. Поєднання зазначених факторів з вірусними захворюваннями (вітрянка, грип), прийомом імуносупресивних препаратів підвищує ризик розвитку токсемії та бактеріємії.

Ключову роль у розвитку синдрому токсичного шоку відіграють механічні та хімічні впливи, які сприяють розмноженню бактерій та впливають на проникність тканин. Пусковим моментом є проникнення в кров значних кількостей специфічних токсинів (TSST) та їх взаємодія з Т-лімфоцитами. В результаті потужно вивільняються цитокіни, що викликають поліорганну токсичну реакцію. Розширюються судини та підвищується проникність їх стінки, що призводить до переміщення плазми крові та сироваткових протеїнів у позасудинний простір. При цьому спостерігається різке зниження тиску, виникають набряки, порушується коагуляція, підвищується температура. Під впливом опосередкованих імунних реакцій та прямої дії токсинів уражаються шкіра, паренхіма печінки, легень та інших органів.

У жінок, що менструюють, використовують тампони, ознаки СТШ з’являються на 3-5-й день менструації. При синдромі токсичного шоку, що ускладнив пологи або гінекологічні операції, патологія проявляється у перші 2 дні післяпологового або післяопераційного періоду. Як правило, захворювання виникає гостро. У поодиноких випадках спостерігається продром у вигляді загального нездужання, нудоти, головного та м’язового болю. Першою ознакою СТШ стає сильне озноб з підвищенням температури до 39-40 ° С, після чого протягом 1-4 діб розгортається повна клінічна картина.

Практично у всіх пацієнток виникають м’язова слабкість та дифузний біль у м’язах, особливо в м’язах проксимальних відділів кінцівок, черевного преса та спини. Часто турбують біль у суглобах. Більш ніж 90% хворих відзначають завзяте блювання і профузний водянистий пронос, мізерну кількість сечі. Виникають першіння в горлі, парестезії, головний біль, світлобоязнь, запаморочення та непритомність на фоні падіння артеріального тиску. У ряді випадків турбує кашель, болючі відчуття при ковтанні. У гострій стадії, що триває від 24 до 48 годин, пацієнтка виглядає загальмованою та дезорієнтованою.

Специфічне прояв синдрому — шкірні висипання як дифузного почервоніння, яке нагадує сонячний опік і починає поступово бліднути протягом перших 3 днів. Надалі виникає грубе лущення шкіри, особливо помітне на підошвах та долонях. У деяких жінок почервоніння має характер плям різних розмірів, до яких приєднуються дрібні вузликові висипання або точкові петехіальні крововиливи. Майже у чверті хворих на 5—10-ту добу виникає сильна сверблячка на тлі плямисто-вузликового висипу. Майже у 100% пацієнток до кінця 1-2-го тижня спостерігається неглибоке генералізоване лускате відшарування шкірного епітелію з більш вираженим пластинчастим лущенням долонь, підошв, пальців рук і ніг. Половина пацієнток, які перенесли СТШ, до кінця 2-3-го місяця відзначає випадання волосся та сходження нігтів.

Майже в 3/4 випадків виявляються гіперемія кон’юнктиви, почервоніння задньої стінки глотки та слизової оболонки рота, малиново-червоний колір язика. Кожну третю менструюючу жінку зі СТШ турбують болючість і набряклість в області великих та малих статевих губ. При тяжкому перебігу синдрому виникають ознаки токсичного ураження печінки, нирок, дихальної системи з минущою жовтяничністю шкіри, болем у животі, попереку, правому підребер’ї, помутнінням сечі, задишкою тощо.

Крім клінічно вираженого синдрому токсичного шоку існує його стерта форма (при первинному прояві або повторному епізоді): у пацієнтки підвищується температура, виникає озноб, помірні м’язові болі, нудота, блювота, пронос, періння в горлі. Однак артеріальний тиск не знижується і патологічний стан дозволяється без лікування.

При тяжкому перебігу синдрому спостерігається токсичний шок, що призводить до порушення мікроциркуляції та посилює ураження паренхіматозних органів. Виникає дихальна недостатність з задишкою та погіршенням оксигенації крові, ДВС-синдром з тромбоемболією та сильними кровотечами, порушується серцевий ритм, внаслідок гострого тубулярного некрозу відмовляють нирки. У пацієнток зі стрептококовим СТШ більш ніж у 50% випадків розвиваються бактріємія та некротизуючий фасціїт. У віддаленому періоді можлива тимчасова втрата нігтів та волосся, неврологічні порушення (парестезії, розлади пам’яті, підвищена стомлюваність).

З урахуванням поліорганного характеру захворювання для встановлення діагнозу необхідно оцінювати як локальні зміни з боку жіночих органів, так і ознаки порушення інших систем. У комплексне обстеження включено:

• Огляд гінеколога. Виявляються набряклість та гіперемія статевих органів, у деяких випадках – мізерні виділення гнійного характеру з цервікального каналу. Пальпаторно може визначатися болючість у сфері придатків.
• Фізичне обстеження. У 100% випадків спостерігається підвищення температури понад 38,9°З падіння систолічного тиску нижче 90 мм рт.ст. (Звичайно з ортостатичним зниженням на 15 мм рт.ст.).
• Загальноклінічні аналізи. Для ОАК характерні лейкоцитоз із високим нейтрофілозом, зсув лейкоцитарної формули вліво, тромбоцитопенія, анемія, підвищення ШОЕ. У загальному аналізі сечі визначається аномальний сечовий осад із вилуженими еритроцитами та стерильною піурією.
• Біохімічний аналіз крові. При порушеній функції печінки підвищуються рівень білірубіну та активність трансфераз (виявляється майже у половини хворих), при нирковій недостатності виникає азотемія, креатинінемія, при ураженні м’язів – підвищений вміст КФК. У коагулограмі збільшується протромбіновий час та частковий тромбопластиновий час, визначаються продукти деградації фібрину. Аналіз крові на електроліти виявляє метаболічний ацидоз, зниження рівня кальцію, фосфору, натрію, калію.
• Методи визначення збудника. Для виявлення інфекційного агента використовують бакпосів мазка із статевих органів з антибіотикограмою та посів крові (показаний при підозрі на стрептококовий СТШ). Серологічні дослідження дозволяють провести оцінку показників імунної системи, виключити інфекційні захворювання із подібною клінічною картиною.
• Інструментальна діагностика ЕКГ дозволяє своєчасно виявити порушення серцевого ритму. Флюорографія або рентгенографія ОГК рекомендована для оцінки стану легень.

Синдром ТШ диференціюють від сепсису та інфекційних захворювань (кору, скарлатини, лептоспірозу, гепатиту В, плямистої лихоманки Скелястих гір, черевного тифу, менінгококцемії, вірусних екзантем). Пацієнтку консультують анестезіолог-реаніматолог, інфекціоніст, кардіолог, хірург, уролог, дерматолог, пульмонолог, невропатолог.

При виборі схеми лікування синдрому токсичного шоку важливо передбачити вплив на фактори, що спричинили захворювання, та заходи для стабілізації функцій уражених систем. Пацієнтці показано:

• Санація бактеріального вогнища. Насамперед видаляють тампон, діафрагму, ковпачок (за їх наявності) і промивають піхву стерильним розчином. При виявленні бактеріально обсіменених ран можливе висічення тканин з ділянками некрозу.
• Антибіотикотерапія. Вибір препарату ґрунтується на результатах визначення чутливості до протимікробних засобів. До отримання таких даних призначається емпірична терапія з урахуванням можливого збудника та його можливої ​​антибіотикорезистентності. Курс складає до 10 днів.
• Інфузійна терапія. Ключовий елемент лікування – відновлення внутрішньосудинного об’єму рідини та стабілізація показників гемодинаміки. Залежно від характеру порушень пацієнтці вливають кристалоїдні розчини, електроліти, свіжозаморожену плазму, тромбоцитарну масу тощо.
• Вазопресорні засоби. Якщо корекція об’єму внутрішньосудинної рідини не дозволяє нормалізувати артеріальний тиск, вводять препарати з пресорним ефектом.

При вираженій органній недостатності пацієнтці можуть призначатися гемодіаліз (при гострій нирковій недостатності), штучна вентиляція легень із позитивним тиском на видиху (при респіраторному дистресс-синдромі). Ряд авторів відзначають швидше одужання при призначенні кортикостероїдів та імуноглобулінів.

У більшості випадків завдяки досягненням сучасної гінекології, своєчасної діагностики та лікування пацієнтки зі стафілококовим СТШ одужують за 1-2 тижні, при цьому смертність на сучасному етапі становить 2,6%. Температура та АТ нормалізуються протягом 2-х діб з моменту госпіталізації, а лабораторні показники – на 7-14-й день. Рівень еритроцитів відновлюється через 4-6 тижнів. При стрептококовому токсичному шоці смертність досі залишається високою і сягає 50%. Для профілактики СТШ важливо дотримуватись рекомендацій щодо використання тампонів та протоколів обстеження перед пологами та гінекологічними операціями для своєчасного виявлення збудників.