Знеболення при кесаревому перерізі

Анестезія при кесаревому перерізі спрямовано досягнення протилежних цілей: з одного боку, збереження компенсаторних механізмів і з іншого — пригнічення небажаних нейрорефлекторних реакцій. Досягти цього можна лише шляхом застосування комбінованого знеболювання, при якому підбираються препарати різноспрямованої дії, що забезпечують виключення свідомості, аналгезію, нейровегетативний захист.
Місцева інфільтраційна анестезія не може бути використана в цих випадках, так як не відповідає вимогам, що пред’являються. Однокомпонентний масочний наркоз теж застосовувати не слід, тому що для виконання кесаревого розтину необхідний глибокий наркоз з хорошою релаксацією м’язів передньої черевної стінки, а доза анестетиків, що застосовується для його досягнення, надає депресивний вплив на плід, викликає розвиток гіперкапнії, пригнічення скорочувальної функції матки. Тому методами вибору при кесаревому перерізі є ендотрахеальний наркоз та епідуральна анестезія. В останньому випадку для зняття емоційної напруги використовують інгаляцію суміші закису азоту з киснем у співвідношенні 1:1.
До переваг епідуральної анестезії слід віднести не лише відсутність ускладнень, пов’язаних із проведенням ендотрахеального та внутрішньовенного наркозу, але й менший вплив її на плід. Крім того, за наявності катетера в епідуральному просторі введенням через нього місцевоанестезуючих засобів можна домогтися відновлення перистальтики кишок у ранній післяопераційний період, а введенням невеликих доз (2-4 мг) морфіну – ефективної блокади больових відчуттів, що забезпечує тривалий знеболюючий ефект при збереженні.
Якщо операцію передбачається проводити під загальною анестезією, перед дачею наркозу вводять холінолітичні засоби, краще скополамін, який має седативну властивість. Введення атропіну сульфату, що спричиняє розслаблення шлунково-стравохідного сфінктера, може сприяти регургітації.
При виборі засобів для премедикації слід відмовитися від барбітуратів або різко зменшити їхню дозу (на 50%), оскільки ці препарати пригнічують дихання плода. Для цієї мети використовують сибазон, антигістамінні засоби: димедрол або супрастин, з М-холінолітиків – краще скополамін.
Для вступного наркозу рекомендують застосовувати анестезуючі засоби з сильною, але швидко проходить дією, розраховуючи дозу так, щоб до моменту вилучення плода дія препарату вже не проявлялася або концентрація його не надавала наркотичного впливу на плід. Найчастіше використовують барбітурати (гексенал, тіопентал-натрій) як 0,5—1 % розчинів, які вводять під контролем змін очних рефлексів до стадії Ш. У середньому доза їх становить трохи більше 300 мг. У соматично здорових вагітних за відсутності алергізації та супутньої патології вагітності можна використовувати для вступного наркозу пропанідид. Його доцільно вводити після ін’єкції 10% розчину глюконату кальцію, який зменшує вираженість негативних реакцій (гіпотензія, алергічні реакції).
При кесаревому перерізі у вагітних із тяжкою патологією серцево-судинної системи або токсикозом другої половини вагітності застосовують предіон. Препарат малотоксичний, знижує артеріальний тиск, через плаценту проникає повільно, але може викликати пригнічення дихання у новонародженого.
Вступний наркоз інгаляційними анестетиками (ефір, фторотан, трихлоретилен) у вигляді мононаркозу в даний час практично не застосовують, оскільки цей вид наркозу підвищує ризик майбутньої операції як для матері (небезпека гіпотонії матки), так і для плода (наркодепресія).
Кетамін використовують як вступний анестетик при кесаревому перерізі, особливо на тлі крововтрати, так як він слабо проникає через плацентарний бар’єр, не пригнічує дихання плода.
М’язові релаксанти. Використовують тільки деполяризуючі м’язові релаксанти, тому що недеполяризуючі проникають через плаценту і чутливість до них новонародженого дуже висока (така, як і у хворих на міастенію). Перша доза релаксанту (100 мг) повинна викликати тотальну релаксацію та забезпечити швидке та атравматичне проведення інтубації, повторні дози, що вводяться до вилучення плоду, не повинні перевищувати 50 мг. Сумарна доза безпечна для здорового доношеного новонародженого не перевищує 300 мг. У недоношених новонароджених та у плодів з гіпотрофією активність псевдохолінестерази знижена, що може призводити до народження дітей у стані апное за рахунок порушення нервово-м’язової провідності. У зв’язку з цим при проведенні кесаревого розтину в операційній має бути все необхідне для реанімаційних заходів у новонародженого: дихальна апаратура, ларингоскоп, набір інтубаційних трубок.
Інтубація трахеї у вагітних часто буває утруднена, оскільки під час вагітності відбувається переміщення центру тяжкості тіла, зміна постави та вісь рота встановлюється під прямим кутом осі глотки. Особливо небезпечна інтубація через можливість блювоти та регургітації.
Для інтубації слід підібрати трубку невеликого діаметру (7 – 8 мм), так як в останні терміни вагітності відбувається затримка великої кількості рідини в тканинах, що призводить до звуження входу в трахею. Найбільш безпечна інтубація із провідником.
Для підтримки наркозу до отримання плоду використовують поєднання закису азоту з дроперидолом, після цього анестезію поглиблюють шляхом введення додатково 1-2 мл фентанілу або приєднання сильніших інгаляційних анестетиків: ефіру, фторотану. До цього моменту застосовувати їх не слід, оскільки вони відрізняються високою жиророзчинністю, добре проникають через плацентарний бар’єр, можуть знизити скорочувальну функцію матки та викликати депресію плода. Якщо все ж таки виникає необхідність поглибити наркоз закисом азоту одним з сильніших інгаляційних анестетиків, його подачу за 15-20 хв до вилучення плода слід припинити. Концентрацію закису азоту також поступово знижують до 50% перед вилученням плода, а після вилучення при необхідності її збільшують.