ЗНЕБОЛЮВАННЯ ПОЛОГІВ У ЖІНОК

Необхідність адекватного знеболювання пологів обумовлена ​​тим, що пологовий акт, як правило, супроводжується інтенсивними больовими відчуттями. При цьому спостерігається постійний біль у попереково-крижовій ділянці, що загострюється при сутичках. Особливо виражений больовий синдром при тазовому передлежанні плода, деяких аномаліях родової діяльності.
При виборі виду анестезії та медикаментозних засобів для знеболювання анестезіолог повинен виходити з наступних основних положень: 1) застосовувані засоби повинні дати строго вибірковий аналгезуючий ефект, без вираженої наркотичної дії; 2) знеболювання не повинно пригнічувати родову діяльність та надавати негативний вплив на плід та новонародженого; 3) метод має бути легко керованим та доступним у будь-яких умовах.
При знеболюванні пологів слід враховувати, що на початку першого періоду скорочення матки при спонтанних пологах малоболючі, а застосування наркотичних анальгетиків, загальних анестетиків та блокада чутливих шляхів, що йдуть від міометрію, можуть послабити інтенсивність та частоту скорочень матки. Надалі, коли виникають виражені болючі відчуття, недостатнє знеболювання призводить до виснаження породіллі і до послаблення, зрештою, родової діяльності.
Знеболення пологів на тлі психопрофілактичної підготовки проводять за наявності виражених больових відчуттів, неспокійній поведінці породіллі, розвитку регулярних сутичок та за відсутності протипоказань до нього (внутрішньоутробна асфіксія плода, поперечне положення плода, передлежання плаценти, можливий розрив матки).
У першій половині періоду розкриття (початок розкриття шийки матки) можна застосовувати промедол – 10-20 мг, анальгін – 0,5-1 г (1-2 мл 50% розчину), дроперидол – 2,5-5 мг (1-2 мл), сибазон – 10-20 мг на фоні введення спазмолітичних засобів (2 мл 2% розчину но-шпи, 5 мл баралгіну) з інтервалами 2,5-3 год. Сибазон і дроперидол знімають відчуття тривоги, почуття страху, психоемоційну напруженість. Можна використовувати електроанестезію та акупунктурну аналгезію.
У другій половині періоду розкриття (починаючи з розкриття на 3-4 см до повного розкриття шийки матки) застосовують аутоаналгезію сумішшю закису азоту з киснем у співвідношенні 1: 1,2: 1, 3: 1, трихлоретиленом у концентрації 0,4-0, 5%.
Найчастіше застосовують закис азоту, яку інгалюють наркозним апаратом НАПТ1-2 шляхом безперервної або переривчастої подачі. Перед цим навчають породіллю методиці аутоаналгезії, розповідають про необхідність, корисність та безпеку процедури.
При проведенні переривчастої аутоаналгезії важливо, щоб породілля почала вдихати наркотичну суміш до початку бою. Якщо вдихання розпочинати під час сутички, аналгезуючий ефект не встигає проявлятися, тому що для його досягнення необхідно 2-3 хв. Для оволодіння методикою аутоаналгезії протягом кількох сутичок породіллі підказують, коли слід вдихати суміш. У цей час підбирають оптимальну концентрацію закису азоту, яка не повинна бути вище 50-65%, так як більш високі концентрації можуть викликати виключення свідомості, що ускладнить контакт з породіллю і можливість самоконтролю. Для запобігання збудженню, яке може виникнути під час наркозу, внутрішньовенно вводять 2,5-5 мг дроперидолу або 10 мг сибазону. При безперервній аналгезії слід використовувати суміш закису азоту з киснем у співвідношенні 1:1 до появи у породіллі дрімотного стану. У цих випадках сила переймів, як правило, не слабшає, на висоті їх зберігається помірна гіпервентиляція. У випадках, коли зазначеними концентраціями закису азоту не вдається досягти достатньої аналгезії, наркоз доповнюють трихлоретиленом або метоксифлураном. Враховуючи кумулятивні властивості трихлоретилену та його здатність викликати депресію плода при тривалій інгаляції, препарат застосовують з перервами, не довше 2-3 год. Оптимальним є поєднання 50-65% закису азоту з 0,3-0,5 об% трихлорзтилену. Його не можна рекомендувати при тяжких гестозах вагітних та порушенні функції паренхіматозних органів.
Аутоаналгезію продовжують і повного розкриття шийки матки.
У період вигнання проведення аутоаналгезии утруднено, оскільки породілля має брати активну участь у родовому акті. Можливі наступні 2 варіанти анестезіологічної тактики у цей період:
1) інгаляцію закису азоту припиняють, і період вигнання протікає на тлі залишкової аналгезії та нейроплегії;
2) при неспокійній поведінці породіллі, вираженому больовому синдромі, допустима інгаляція суміші закису азоту з киснем (1:1) і в проміжках між потугами. Така концентрація анестетика не викликає пригнічення родової діяльності та депресії плода.
Вкрай рідко для знеболювання під час пологів застосовують фторотан, що пов’язано з його релаксуючим впливом на матку, легким проникненням через плацентарний бар’єр, пригніченням родової діяльності та пригнічуючим впливом на плід. Його використовують у концентрації 0,5-1 об.% після введення атропіну сульфату. Концентрацію анестетика знижують до 03-05 об% при поєднанні його з закисом азоту.
Показання до застосування фторотану: пізній гестоз у формі прееклампсії та еклампсії, гіпертонічна хвороба у стадії кризу, бронхіальна астма, виражений гіпертонус матки з загрозою розриву, неповноцінний рубець після кесаревого розтину. При використанні фторотану слід пам’ятати про необхідність профілактики можливих ускладнень (атонія матки та кровотеча, глибока депресія плода, ослаблення родової діяльності), а при їх розвитку – вживати заходів щодо їх усунення!
Абсолютно протипоказаний фторотан при слабкій родовій діяльності, втомі породіллі, ознаках внутрішньоутробної асфіксії плода, при його недоношеності.
Слід пам’ятати про небезпеку одночасного призначення трихлоретилену та окситоцину, вазопресину, трихлоретилену, фторотану, адреноміметичних та гангліоблокуючих засобів.
Знеболення при аномаліях родової діяльності
При втомі, слабкості та дискоординації родової діяльності доцільно застосувати лікувальний акушерський наркоз, який має забезпечити відпочинок та відновлення родової діяльності. При аномально перебігу сутичок слід короткочасно поглибити наркоз до стадії III, після чого іноді навіть без стимуляції відновлюються повноцінні та координовані сутички. З цією метою внутрішньовенно вводять натрію оксибугарат, предіон або кетамін. Протипоказаннями до застосування предіону є тромбофлебіт та ймовірність великої крововтрати.
Натрію оксибутират у дозі 50-100 мг/кг особливо показаний при тахікардії або артеріальній гіпотензії у породіллі, оскільки він викликає урідження пульсу та нормалізацію артеріального тиску. При гіпертензії використовують предіон у дозі 5-10 мг/кг. Препарат показаний також породіллям із вадами серця, з явищами застою у малому колі кровообігу, оскільки він зменшує тиск у легеневій артерії.
Оскільки аналгезуюча дія натрію оксибутирату і предіону слабко виражена, для забезпечення достатнього знеболювання їх дозу слід збільшувати до III стадії наркозу. У цей час можуть спостерігатися пригнічення дихання, заходження мови.
Перед початком проведення наркозу прибирають подушку з-під голови породіллі і на якийсь час наркозу повертають породіллю на бік. Цей захід зменшує небезпеку падіння серцевої діяльності, яка виникає у положенні на спині внаслідок здавлення нижньої порожнистої вени маткою.
Ефективним методом знеболювання під час пологів є продовжена епідуральна анестезія. Поперекова епідуральна анестезія сприятливо впливає на скорочувальну функцію матки, полегшує розкриття шийки матки. У період розкриття для усунення больових імпульсів, що виходять з матки, блокують XI, ХП грудні та І поперековий сегменти (верхній люмбальний блок). У період вигнання больові відчуття пов’язані також із тиском передлежачої частини плода на стінки піхви та тазового дна. Вони знімаються при блокаді крижових сегментів. Це досягається переведенням породіллі в положення Фаулера. Таким чином, використовуючи блокаду різних сегментів спинного мозку, можна за показаннями досягти ефективного знеболювання пологів. Блокада верхніх поперекових сегментів гарантує збереження самостійних потуг і показана у всіх випадках, коли передбачається мимовільне розродження. Вона особливо доцільна при гіпертензивному синдромі, оскільки блокуючи симпатичні ганглії, дає помітний гіпотензивний ефект. Блокада крижових сегментів є методом вибору у породіль з важкими потугами, які необхідно вимкнути для накладання акушерських щипців або проведення інших болючих лікувальних маніпуляцій.
При проведенні продовженої епідуральної анестезії породіллі необхідно забезпечити внутрішньовенне введення рідини, що зменшує небезпеку розвитку гіпотензії. Для прискорення розродження вводять внутрішньовенно 5 ОД окситоцину.
Техніка виконання епідуральної блокади у породіллі має деякі особливості. На відміну від інших пацієнтів породіллю необхідно укласти на бік після введення анестетика в перидуральний простір, щоб уникнути розвитку ефекту здавлювання маткою нижньої порожнистої вени.
При розвитку гіпотензії необхідно опустити головний кінець ліжка та розпочати інгаляцію кисню. За відсутності ефекту внутрішньовенно вводять 500 мл плазмозамінників і 5-10 мг ефедрину гідрохлориду. Якщо катетер введений глибше, ніж на 2-3 см, може виникнути одностороння блокада. У таких випадках для досягнення адекватної анестезії потрібно укласти хвору на той бік, де відсутня анестезія.
Продовжена епідуральна анестезія є найефективнішим методом знеболювання пологів. Вона може бути проведена будь-які породіллі у разі, коли не вдається досягти адекватного знеболювання при використанні загальноприйнятих методів анестезії. Цей метод особливо показаний при дискоординації родової діяльності, підвищенні АТ під час пологів у жінок, які страждали на захворювання серцево-судинної та дихальної систем, при сідничному передлежанні плода, багатоплідній вагітності. Епідуральна анестезія є методом вибору у випадках розродження за допомогою акушерських щипців, операції кесаревого розтину. Вона показана при нефропатії, болі, що віддає в поперекову область і криж і зберігається в період між переймами. Протипоказаннями до епідуральної анестезії є гіповолемія та дегідратація. Серед ускладнень та побічних ефектів епідуральної анестезії, крім загальновідомих, у породіль є небезпека зупинки серця внаслідок тотальної блокади через розширення зони епідуральної блокади, що виникає внаслідок різкого зменшення об’єму епідурального простору під час сутичок. При застосуванні епідуральної анестезії у період вигнання можливий розвиток первинної пологової слабкості.
Від застосування продовженої епідуральної анестезії слід утриматися при тяжкій нефропатії, що поєднується з порушенням зсідання крові, через небезпеку крововиливу в епідуральний простір.