Гострий коронарний синдром

Визначення. Стан, розвиток якого зумовлений порушенням ко­ронарного кровообігу внаслідок нестабільності бляшки, що супро­воджується тромбоутворенням. Термін об’єднує нестабільну стенокардію та ІМ.

Діагностика

Клінічні ознаки:

1. Больовий синдром: ангінозний біль, що триває > 20 хв., вини­кає у спокої, іррадіює, супроводжується холодним потом, аритмією, задишкою, — стенокардія, що вперше виникла, або нестабіль­на стенокардія.
2. ЕКГ зміни: елевація або депресія сегмента SТ, поява блокади лівої ніжки пучка Гіса.
3. Лабораторна діагностика. Підвищення рівня тропоніну І (Т) через 4,5–5 (3,5–8) год., максимальне підвищення на 18–19 (12,8–29,8) год., повернення до попереднього рівня на 168–172 год. Підви­щення фракції МВ креатинфосфокінази через 4–5 (3,5–8) год., мак­симальне підвищення на 14–16 (11,9–20) год., повернення до попе­реднього рівня на 87–105 год. Норма визначається лабораторією.

Розрізняють гострий коронарний синдром (ГКС) з елевацією сег­мента ST (гострий ІМ з елевацією ST), гострий коронарний синдром без елевації ST (гострий ІМ без елевації ST, нестабільна стенокар­дія).

Гострий коронарний синдром з елевацією ST

Основні принципи невідкладної допомоги

1. Нітрогліцерин під язик у таблетках (0,5–1,0 мг) або в аерозолі (1–2 дози або 0,4–0,8 мг). У разі необхідності та нормальному рівні АТ повторювати прийом кожні 5–10 хв. У випадку важкого больово­го синдрому 2,0 мл 1% р-ну нітрогліцерину розводять в 200,0 мл 0,9% р-ну NaCl. Інфузію припиняють при зниженні САТ менше ніж 90 мм рт. ст. (або зниженні середнього АТ на 10–25% від початкового).
2. АСК: розжувати 160–325 мг. Для лікарських бригад можливе введення ацелізину 1,0.
3. Блокатори рецепторів АДФ: клопідогрель 300–600 мг або тікагрелор 180 мг (2 таблетки) — перорально.
4. β-блокатори (пропранолол, есмолол, метопролол) признача­ються якомога раніше при відсутності протипоказань. Перевага надається неселективним β-блокаторам: всередину або сублінг­вально пропранолол 20 мг або метопролол 25 мг.
5. Еноксипарин 0,5 мг/кг в/в струминно.
6. Наркотичні анальгетики: морфін 1% р-ну по 2–5 мг кожні 5–15 хв. до припинення больового синдрому та задухи або появи побічної дії.
7. Оксигенотерапія через маску чи носовий катетер зі швидкіс­тю 3–5 л/хв., показана пацієнтам зі зниженою сатурацією менше 95%.
8. Статини: рекомендовано призначати або продовжувати їх прийом у високих дозах одразу після госпіталізації усім пацієнтам без протипоказань або непереносимості, перевага надається аторвастатину більше 40 мг.
9. Інгібітори АПФ показані, починаючи з першої доби, пацієнтам з ознаками серцевої недостатності, систолічною дисфункцією лі­вого шлуночка, цукровим діабетом, переднім інфарктом міокарда.

Тактика вибору відновлення коронарного кровообігу

Якщо загальний час з моменту від початку больового синдро­му до транспортування хворого до лікарні може перевищувати 60–90 хв., слід вирішити питання щодо догоспітального тромболізису. Якщо загальний час від моменту початку болю більше ніж 90 хв., а час транспортування в центр займає не більше 120 хв., пацієнт повинен транспортуватись у найближчий спеціалізований структурний підрозділ для проведення ургентної коронарографії та первинного стентування без попереднього тромболізису.

Тромболітична терапія

Критерії відбору пацієнтів:

• діагноз ГКС з елевацією сегмента ST (час початку симптомів < 12 год.). «Золотий час» — не пізніше 3 год.;
• відсутність умов для проведення ПКВ у межах 90 хв. від пер­шого контакту з пацієнтом та/або протипоказаннь до прове­дення тромболізису;
• наявність інформованої згоди на проведення тромболізису.

Абсолютні протипоказання:

• геморагічний інсульт або інсульт невідомої етіології будь-якої давнини;
• перенесений ішемічний інсульт в останні 6 місяців;
• травма або пухлина центральної нервової системи (ЦНС);травма або хірургічне втручання протягом 3 місяців;
• шлунково-кишкова кровотеча, перенесена в останній місяць;
• відомі порушення згортання крові;розшаровуюча аневризма аорти;
• рефрактерна артеріальна гіпертензія (САТ вище 200 мм рт. ст., ДАТ вище 110 мм рт. ст.)
• для стрептокінази повторне її введення строком від 5 діб до 6 місяців після попереднього використання.

Відносні протипоказання:

• перенесена в останні 6 місяців ТІА;
• застосування пероральних антикоагулянтів;
• вагітність або перший тиждень після пологів;
• пункція без компресії судин (люмбальна пункція, пункція печінки);
• травматична реанімація;
• недавня лазеротерапія патології сітківки очного дна.

Схема застосування стрептокінази:

• болюсне введення 5000 ОД гепарину з подальшою внутрішньовенною інфузією стрептокінази 1,5 млн. ОД на 100 мл 0,9% р-ну NaCl в/в крапельно протягом 30–60 хв.; відновлення вве­дення гепарину через 4 години 12–150 ОД/кг/год.;
• тканинний активатор плазміногену (тенектоплаза) 30 мг (вага < 60 кг), 35 мг (вага 60–69 кг), 40 мг (вага 70–79 кг), 45 мг (вага 80–89 кг), 50 мг (вага > 90 кг) одноразово в/в струминно.

Гепаринотерапія.

1. Нефракціонований гепарин: внутрішньовенно стуминно 60 ОД/кг маси тіла (максимальна доза 4000 ОД) з наступною інфу­зією в дозі 12 ОД/кг/год. (максимальна доза 1000 ОД/год.) протягом 24–48 годин. Контроль АЧТЧ через 3, 6, 12, та 24 години. Проведен­ня гепаринотерапії протягом 48 годин.
2. Еноксипарин для пацієнтів молодше 75 років з рівнем креа­тиніну 221 ммоль/л (чоловіки) та 177 ммоль/л (жінки): в/в стумин­но 30 мг з наступним через 15 хвилин підшкірним введенням дози 1 мг/кг маси тіла кожні 12 годин (максимум 8 днів). Для пацієнтів старше 75 років з проявами хронічної ниркової недостатності в/в стуминно не застосовується, підшкірно 0,75 мг/кг маси тіла.
3. Фондапаринукс 2,5 мг стуминно з наступним підшкірним введенням у дозі 2,5 мг 1 раз на добу від 2 до 8 днів.

Показання до проведення коронарографії хворим з гострим коронарним синдромом

Ургентні:

• елевація сегмента ST на 1 та більше мм у двох суміжних стан­дартних відведеннях ЕКГ чи на 2 та більше мм у двох суміж­них грудних відведеннях ЕКГ у перші 24 години від момен­ту розвитку больового синдрому, блокади лівої ніжки пучка Гіса, що гостро виникла;
• істинний кардіогенний шок з підйомом сегмента ST при пер­шій можливості від моменту захворювання та бажано протягом 1 години від розвитку шоку.

Невідкладні:

• рецидивуючий больовий синдром у хворих на інфаркт міо­карда в перші 24 години захворювання незалежно від глиби­ни та локалізації ураження;
• розвиток постінфарктної стенокардії у строки більше 72 го­дин від початку інфаркту міокарда;
• наявність ішемії міокарда (динаміка сегмента ST) за даними навантажувальних тестувань у хворих на інфаркт міокарда перед випискою зі стаціонару.

Терапія в гострій стадії інфаркту міокарда

1. АСК в підтримуючій дозі 75–100 мг.
2. Клопідогрель 75 мг один раз на добу; у пацієнтів з ГКС без еле­вації сегмента ST перевага віддається тікагрелолу 90 мг двічі на добу.
3. Пероральний прийом β-блокаторів під час перебування в ста­ціонарі та після виписки всім пацієнтам з ГКС з елевацією сегмента ST при відсутності протипоказань: бісопролол 2,5–20 мг один раз на добу, метопролол 100–200 мг один раз на добу.
4. Статини у високих дозах одразу після госпіталізації незалеж­но від показників холестерину. Мета: ліпопротеїди низької щільності < 1,8 ммоль/л (< 70 мг/дл). Аторвастатин 40–80 мг, розувастатин 20–40 мг.
5. Інгібітори АПФ показані, починаючи з першої доби, пацієн­там з ознаками серцевої недостатності, систолічною дисфункцією лівого шлуночка, цукровим діабетом, переднім інфарктом міокар­да: лізиноприл 2,5–40 мг (титрація дози), периндоприл — 2,5–10 мг один раз на добу, раміприл 2,5–10 мг один раз на добу.
6. При наявності протипоказань до інгібіторів АПФ — БРА: валсартан 160 мг двічі на добу.
7. Антагоністи альдостерону (еплеренон, початкова доза 25 мг один раз на добу, з послідуючим збільшенням дози через 4 тижні до 50 мг один раз на добу).

Гострий коронарний синдром без елевації ST

Гострий коронарний синдром без елевації сегмента ST найчас­тіше свідчить про гостру або персистуючу оклюзію коронарної ар­терії та ішемію міокарда, тому раннє виявлення пацієнтів з висо­ким ризиком розвитку ускладнень дозволяє визначити пацієнтів для першочергового проведення інтервенційних втручань на тлі адекватної антитромбоцитарної терапії.

Всі пацієнти з підозрою на ГКС незалежно від статі, віку та ін­ших факторів підлягають госпіталізації. Пріоритетним завданням є проведення стратифікації ризику за первинними, вторинними факторами ризику та шкалою GRACE з ме­тою оптимізації плану транспортування пацієнтів (вибір структурного підрозділу).

Діагноз ГКС без елевації сегмента ST виставляється на основі:

1. Затяжний біль у спокої, поява стенокардії denovo або прогресування попередньої стенокардії напруги (мінімум до ІІІ ФК).
2. Наявність типових ішемічних змін ЕКГ.
3. Підвищення біохімічних маркерів некрозу міокарда.
4. Результати ехокардіографічного дослідження мають діагностичне значення лише в суперечливих випадках.

Діагноз може виставлятись навіть при відсутності змін на ЕКГ та підвищення маркерів ушкодження міокарда.

Принципи стратифікації. Для розподілу пацієнтів на групи необхідно використовувати критерії ризику (первинні і вторинні). Первинні критерії ризику: відповідне підвищення або зниження рівня тропоніну; динамічні зміни сегмента ST або зубця Т; оцінка за шкалою GRACE > 140 балів.

Вторинні критерії ризику: цукровий діабет; ниркова недостат­ність (ШКФ < 60 мл/хв./1,73м2); знижена функція ЛШ (фракція ви­киду < 40%); рання постінфарктна стенокардія; недавнє ПКВ/АКШ; помірні або високі оцінки ризику за шкалою GRACE < 140 балів.

Оптимальні періоди проведення інвазивної діагностики і перкутанних втручань

1. Пацієнти дуже високого ризику розвитку ускладнень (з рефрактерною стенокардією, тяжкою серцевою недостатністю або кар­діогенним шоком, небезпечними для життя шлуночковими арит­міями або гемодинамічною нестабільністю) якомога швидше (про­тягом < 2 годин) мають отримати інвазивне лікування, незалеж­но від ЕКГ-картини та результатів тесту на біомаркери. Тактика ве­дення цих пацієнтів не відрізняється від тактики ведення гострого коронарного синдрому з елевацією сегмента ST.
2. Пацієнтам з наявністю одного з критеріїв високого ризику (позитивний тропонін, зміни сегмента ST або зубця Т; оцінка за шкалою GRACE > 140 балів) показана рання інвазивна стратегія у перші 24 години.
3. У пацієнтів, що мають проміжний ризик, інтервенційне втру­чання може бути відтермінованим, бажано в межах 72 годин з мо­менту госпіталізації, при наявності хоча б одного з перерахованих вторинних критеріїв ризику: цукровий діабет, ниркова недостат­ність (ШКФ < 60 мл/хв./1,73м2); знижена функція ЛШ (фракція ви­киду < 40%); рання постінфарктна стенокардія; недавнє ПКВ/АКШ; помірні або високі оцінки ризику за шкалою GRACE < 140 балів.
4. У пацієнтів з низьким ризиком (без повторення симптомів, в яких не виявлено первинних та вторинних критеріїв ризику) по­трібно провести неінвазивну оцінку індукованої ішемії до випис­ки з лікарні.

Лікування хворих з гострим коронарним синдромом без елевації сегмента ST у цілому збігається з об’ємом лікування хворих з гост­рим коронарним синдромом з елевацією сегмента ST.