МСКТ при гострій мезентеріальній ішемії
1. Вступ та стратегічна актуальність діагностики
Гостра мезентеріальна ішемія (ГМІ) — це критична абдомінальна катастрофа, летальність при якій становить 40–80%. Управління цим станом вимагає суворої «стратегії часу»: затримка діагностики на 24 години знижує виживання на 20%. Радіолог у цій системі є не просто діагностом, а архітектором клінічного рішення.
Встановити як стандарт: Клінічна підозра на ГМІ є абсолютним показанням до негайного проведення МСКТ. Анатомічна вразливість верхньої мезентеріальної артерії (SMA) зумовлена її мінімальним кутом відходження від аорти, що робить її головною мішенню для емболів. Радіолог зобов’язаний ініціювати протокол до появи неспецифічних маркерів (лактату чи лейкоцитозу), оскільки вони часто вказують на вже існуючий некроз.
2. Пріоритетність МСКТ як методу першої лінії
МСКТ витіснила катетерну ангіографію і є єдиним методом вибору для первинної оцінки. Ультразвукове дослідження та оглядова рентгенографія не мають діагностичної цінності для виключення ГМІ.
Порівняльна характеристика методів діагностики ГМІ
| Метод | Чутливість / Специфічність | Обмеження | Клінічна рекомендація |
| Оглядова рентгенографія | Низька | Виявляє лише пізні стадії (перфорацію). | Не використовувати для виключення ГМІ. |
| УЗД (Допплерографія) | 70–89% (сенс.) / 92–100% (спец.) | Залежність від оператора, газу в кишечнику; сліпа до дистальних оклюзій. | Не рекомендовано через ризик втрати часу. |
| МР-ангіографія | Висока (для проксимальних судин) | Тривалий час, низька роздільна здатність, не бачить кальцифікації. | Лише для стабільних пацієнтів з протипоказаннями до КТ-контрасту. |
| МСКТ | Золотий стандарт (>90%) | Ризик нефротоксичності. | Метод першої лінії для всіх пацієнтів. |
| Катетерна ангіографія | Близька до 100% | Інвазивність, висока доза опромінення. | Лише для інтервенцій або підтвердження NOMI. |
3. Технічний протокол сканування: Стандарт МСКТ
Якість зображення прямо корелює з точністю діагнозу. Будь-яке відхилення від параметрів сканування вважати критичною помилкою.
Режим сканування та реконструкції
- Аквізиція: Використовувати товщину зрізу 1 мм з інтервалом реконструкції 0.75 мм. Це критично для візуалізації дистальних гілок судин.
- Пероральний контраст: Категорично заборонити. Він маскує стінку кишечника та затримує час діагностики.
Параметри введення контрасту
- Об’єм: 1.5 мл/кг. Концентрація: ≥370 мг/мл. Швидкість: 4–5 мл/с.
Фази сканування (Biphasic Protocol)
- Артеріальна фаза:
- Пріоритет: Bolus tracking на черевній аорті (поріг 150 HU).
- Альтернатива (при нестабільній гемодинаміці): Фіксована затримка 25 с.
- Венозна (портальна) фаза:
- Затримка: 80 с (або фіксована 60–70 с). Необхідна для оцінки MVT та набряку стінки.
Спектральна КТ (Dual Energy CT / DECT) Впровадити DECT як сучасний стандарт. Використання віртуальних моноенергетичних зображень (40–70 keV) підвищує контрастність йоду, що дозволяє чітко диференціювати ішемічні сегменти від життєздатних та виявляти мінімальні дефекти перфузії.
Постпроцесинг Вимагати обов’язкових мультипланарних реконструкцій (MPR). Сагітальна площина є ключовою для оцінки устя SMA та чревного стовбура. Використовувати MIP (проекцію максимальної інтенсивності) для аналізу судинних дуг.
4. Патофізіологічна кореляція та стадії ішемії
Радіолог повинен класифікувати стан стінки відповідно до патоморфологічних змін:
- Стадія 1 (Оборотна): Набряк та геморагії слизової. На МСКТ — потовщення стінки з гіперконтрастуванням слизової.
- Стадія 2: Некроз підслизового та м’язового шарів. Важливо: Навіть при успішній реперфузії на цій стадії, віддаленим наслідком часто є розвиток фіброзної стенозації кишечника.
- Стадія 3 (Трансмуральна): Повний некроз. Візуалізується як відсутність контрастування та витончення стінки.
5. Диференціальна діагностика за етіологією
| Тип ГМІ | Ключовий радіологічний маркер | О her особливості |
| Емболія (MAE) | Дефект наповнення дистальніше устя SMA. | Часто застрягає після відходження перших порожніх гілок. |
| Тромбоз (MAT) | Оклюзія в межах перших 2 см від устя SMA. | Завжди на тлі вираженого атеросклерозу аорти. |
| Венозний тромбоз (MVT) | Filling defect у розширеній SMV або портальній вені. | Майже ніколи не вражає товсту кишку. Характерний “симптом мішені”. |
| Неоклюзійна ішемія (NOMI) | Виражений спазм SMA/IMA при прохідному просвіті. | Може вражати весь ШКТ (від стравоходу до прямої кишки). |
6. Критичні маркери незворотного некрозу («Red Flags»)
Ідентифікація цих ознак вимагає негайної трансформації діагностичного звіту в хірургічну директиву:
- Аномалії стінки: Відсутність контрастування або витончення до стану «паперової стінки» (прямий маркер некрозу).
- Пневматоз кишечника: Газ у стінці. Увага: Пневматоз не є специфічним лише для ішемії. Він вважається “Red Flag” лише при супутній судинній оклюзії або відсутності контрастування стінки.
- Портомезентеріальний газ: Візуалізується як газ у периферичних відділах печінки. Це критичний диференціальний діагноз з аеробілією, де газ розташований центрально в жовчних протоках.
- Позакишкові ознаки: Пневмоперитонеум (перфорація), асцит, трабекуляція жиру брижі.
7. Алгоритм прийняття клінічного рішення
Радіологічний висновок має бути структурований як керівництво до дії:
- ЯКЩО виявлено ознаки трансмурального некрозу (витончення стінки + портальний газ) АБО пневмоперитонеум → ТОДІ Негайна лапаротомія.
- ЯКЩО діагностовано судинну оклюзію (MAE/MAT) при збереженому контрастуванні стінки (життєздатний кишечник) → ТОДІ Ендоваскулярна реваскуляризація (тромболізис/ангіопластика).
- ЯКЩО спостерігається інтенсивне контрастування набряклої стінки (“симптом бичачого ока”) після епізоду болю → ТОДІ Стан оцінюється як завершена реперфузія (потребує моніторингу на предмет стадії 2).
- ЯКЩО виявлено ознаки NOMI (спазм судин, гіпоперфузія стінки всього кишечника) → ТОДІ Інфузія вазодилататорів (папаверин) та корекція системної гемодинаміки.
8. Висновки для практикуючого лікаря
- МСКТ за двофазним протоколом (зріз 1 мм) — єдиний інструмент, що дозволяє уникнути летальності.
- Відсутність перорального контрастування — непорушний стандарт підготовки.
- Знання судинної анатомії (мінімальний кут SMA) та правил ураження органів (MVT щадить колон, NOMI — ні) є обов’язковим для диференціації типу ішемії.
- Радіолог зобов’язаний чітко розрізняти пневматоз як наслідок катастрофи та як випадкову знахідку, базуючись на стані судинного русла.
- Рання діагностика (до 24 годин) — єдиний шанс пацієнта на виживання.
Словник ключових термінів
• Гостра мезентеріальна ішемія (ГМІ): Раптове порушення кровопостачання кишечника, що призводить до ішемічного пошкодження.
• Емболія брижової артерії (ЕБА): Закупорка артерії відірваним тромбом, що прилетів з іншого місця (зазвичай із серця).
• Тромбоз брижової артерії (ТБА): Формування тромбу безпосередньо в місці атеросклеротичного звуження судини.
• Неоклюзійна мезентеріальна ішемія (НОМІ): Ішемія, спричинена спазмом судин або низьким тиском без механічної оклюзії.
• Тромбоз мезентеріальних вен (ТМВ): Закупорка вен, що забезпечують відтік крові від кишечника.
• Пневматоз (Intestinal pneumatosis): Наявність бульбашок газу всередині стінки кишечника; ознака серйозного пошкодження тканин.
• Верхня брижова артерія (ВБА/SMA): Основна судина, що живить тонку кишку та праву частину товстої кишки.
• Трансмуральний некроз: Стан, при якому омертвіння тканин охоплює всю товщину стінки органа.
• Дуальна енергетична КТ (DECT): Технологія КТ, що використовує два різних енергетичних рівні рентгенівського випромінювання для кращого аналізу складу тканин.
• Абдомінальна ангіна: Хронічний біль у животі після їжі, що часто передує гострому тромбозу брижі.
• Йодна карта: Зображення, отримане за допомогою DECT, що показує точний розподіл йодовмісного контрасту в тканинах.
