Синдром подразненого кишечнику

Визначення. Синдром подразненого кишечнику (СПК) — це функціональні розлади кишечнику впродовж 3 міс і більше, під час яких абдомінальний біль поєднується з порушеннями акту дефекації та кишкового транзиту. Синдром подразненої товстої кишки відзначають і у чоловіків (10–20% випадків), і в жінок (70–80% випадків). У розвинених країнах СПК реєструється у 5–10% дорослого населення.

Етіологія. Фактори, які сприяють розвитку захворювання:

1. Нервово-психічний вплив (депресії, тривожність, іпохондричний стан, фіксація почуття провини) та дисфункція вегетативної НС (гіперреактивність симпатичної або парасимпатичної систем).
2. Порушення режиму та якості харчування (недостатня кількість у раціоні харчових волокон, відмова від повноцінного сніданку, їда всухом’ятку).
3. Сидячий спосіб життя, супутні урологічні та гінекологічні захворювання, вагітність.
4. Спадковість (це захворювання відзначають у родичів хворого).
5. Гостра кишкова інфекція та інші захворювання органів травлення.

Основні патогенетичні ланки захворювання:

1. Підвищена чутливість рецепторів стінки товстої кишки до розтягнення, що супроводжується неприємним відчуттям через низький поріг збудливості.
2. Вплив ендогенних опіоїдних пептидів — енкефалінів, які виділяються в головному мозку, — на секрецію та моторику товстої кишки через опіатні рецептори.
3. Гіпераліментарний гіперкінез з підвищеною активністю кишкової стінки з перевагою низькоамплітудних сегментарних скорочень, що призводить до тривалої затримки кишкового вмісту і сповільнення транзиту (зустрічається в 52% хворих). У 36% випадків виникає дистонічний гіпокінез, акінез, який характеризується зниженням моторно-евакуаторної активності і порушенням тонусу кишкової стінки та больовим синдромом.
4. Відбуваються секреторні розлади з розвитком бродильної диспепсії, при якій частина вуглеводів недостатньо розщеплюється і всмоктується. У товстій кишці під впливом мікроорганізмів виникає дисбактеріоз; надмірна кількість органічних і осмотичних речовин сприяють транссудації та розвитку запалення; посилене газоутворення сприяє збудженню перистальтики кишечнику і виникненню діареї, що чергується із закрепами.

Патофізіологічні механізми при синдромі подразненого кишечника

1. Порушення рухової активності кишечнику.
2. Порушення вісцеральної чутливості/перцепції.
3. Дисрегуляція/гіперчутливість ЦНС.
4. Психопатологічні порушення.
5. Постінфекційне запалення кишечнику і нейроімунна модуляція кишкових функцій.
6. Харчова алергія і харчова непереносимість.
7. Зовнішні та внутрішні чинники тригерів (стреси, шкідливі звички, прийом антибіотиків, спадковість, мальабсорбція жовчних кислот, гормональний дисбаланс, дисбаланс кишкової мікрофлори і т. п.).

Класифікація СПК згідно з Брістольською шкалою:

І — варіант із закрепом (тверде випорожнення * >25% і м’яке або водянисте випорожнення ** <25% випорожнень кишечнику***).

ІІ — варіант із діареєю (м’яке або водянисте випорожнення ** >25%; тверде або шкарубке випорожнення* <25% випорожнень кишечнику***).

ІІІ — змішаний варіант (тверде або шкарубке випорожнення * >25% і м’яке або водянисте випорожнення** >25% випорожнень кишечнику***).

ІV — невизначений варіант, альтернуючий (недостатня вираженість відхилень консистенції калу для інших субтипів ***).

Примітки:

*Брістольська шкала форми калу, тип 1–2 (окремі тверді горіхоподібні грудки (пасаж утруднений), кал у формі ковбаски або грудкуватий).
**Брістольська шкала форми калу, тип 6–7 (крихкі частки з нерівними краями, рідкий неоформлений кал).
***Без застосування антидіарейних та проносних препаратів.

Додаткова класифікація СПК:

Тригер-фактор СПК:

• післяінфекційний СПК, індукований вживанням певних харчових продуктів;
• стрес-індукований СПК.

Домінуючий клінічний синдром:

• СПК з переважанням кишкової дисфункції;
• СПК з переважанням больового синдрому;
• СПК з переважанням метеоризму.

Періоди: загострення і ремісії.

Залежно від вираженості клінічної картини захворювання може мати такі форми перебігу:

1. Легка форма: клінічні прояви короткочасні, ремісії стійкі, тривалі; стан хворих задовільний, пацієнти не мають психічних порушень і не відзначають зниження якості життя.
2. Середнього ступеня тяжкості: симптоми захворювання турбують постійно, що є причиною зниження якості життя; у хворих з’являються симптоми депресії, високого рівня тривоги та іпохондричних станів.
3. Тяжка форма: постійно спостерігаються диспептичні, психічні розлади та значне зниження якості життя.

Приклад формулювання діагнозу: СПК з переважанням діареї середнього ступеня тяжкості.

Клініка та діагностика захворювання

Фактори, що сприяють розвитку СПК:

• Стресові ситуації.
• Особливості харчування (неповноцінне одноманітне харчування, низький вміст у раціоні баластних речовин).
• Малорухливий спосіб життя.
• Генетична схильність.
• Глистяна інвазія (аскаридоз, лямбліоз).
• Низька маса тіла при народженні (менше 2,5 кг).
• Перенесені кишкові інфекції (24–32% випадків).
• Дисбактеріоз кишечнику.
• Харчова непереносимість (молока).

Основні симптоми синдрома подразненого кишечника:

• Абдомінальний біль або дискомфорт.
• Здуття живота.
• Порушення кишкової функції:
  • зміна частоти випорожнень (посилення або уповільнення);
  • «ургентне» випорожнення;
  • зміни консистенції випорожнень (від водянистого до грудкуватого);
  • дискомфорт або утруднення акту дефекації;
  • відчуття неповного спорожнення кишечнику;
  • виділення слизу з калом;
  • тенезми;
  • нетримання калу.
• Верхні гастроентерологічні симптоми (нудота, відчуття грудки в шиї, печія, біль у грудях).
• Негастроентерологічні симптоми.
• Неприємний смак у роті, прискорене сечовипускання, ніктурія, гінекологічні проблеми і т. п.
• Психологічні розлади (тривога, фобії, соматизація, параноя та ін.).

Загальні діагностичні критерії СПК:

• початок хвороби в молодому віці;
• багаторічний перебіг без ознак прогресування захворювання;
• відносна стабільність клінічних симптомів, їхня стереотипність і зв’язок із впливом нервово-психічних факторів;
• відсутність суб’єктивних проявів хвороби в нічний час;
• невідповідність між різноманітністю скарг і даними об’єктивного дослідження;
• висока частота тривожно-іпохондричних і депресивних розладів.

Діагностичні критерії СПК із закрепами (53% хворих): кратність випорожнення кишечнику до 2 разів на тиждень. Тривале та надмірне натужування під час акту дефекації, непродуктивні позиви до дефекації, відчуття неповного випорожнення кишечнику, фрагментовані «щільні» калові маси, зменшення маси фекалій (менш ніж 35 г/добу), відсутність крові в калі, поєднання зі зниженим лібідо. Особливості характеру особистості при розвитку анальної фіксації: впертість, педантичність, бережливість.

Діагностичні критерії СПК з діареєю (23% хворих): поява переважно вранці, після сніданку (синдром ранкової бурі): випорожнення з невеликими інтервалами впродовж короткого періоду (1–2 год) з виділенням невеликих порцій неоформлених калових мас; імперативні позиви, виділення слизу з калом, рідше — лієнторея; кратність випорожнень 2–4 (6) разів на добу; загальна вага калових мас не перевищує 200 г/добу. Рецидивуюча діарея не спричиняє синдрому мальабсорбції. В особистості домінує бажання визнавати власну значущість.

Діагностичні критерії СПК з больовим синдромом і метеоризмом (27% хворих): локалізація болю у здухвинних ділянках не виникає вночі; посилення больових відчуттів після їжі, під час менструацій, емоційного збудження; інтенсивність, локалізація, розповсюдженість, гострота болю змінюється протягом дня; зменшення вираженості болю після дефекації або відходження газів, у випадку, коли є невідкладні справи. Біль супроводжується симптомами порушення транзиту кишкового вмісту та акту дефекації, відчуттям переповнення живота.

Усім трьом варіантам СПК притаманні «позакишкові» симптоми: 42–87% пацієнтів скаржаться на патологію опорно-рухової системи.

Діагностичні критерії СПК (Римські критерії ІІІ, 2006)

Рецидивуючий абдомінальний біль або дискомфорт протягом щонайменше 3 днів на місяць за останні 3 міс, що супроводжується двома або більше з наведених нижче ознак:

1. Поліпшення після дефекації;
2. Початок захворювання супроводжується зміною частоти випорожнення;
3. Початок захворювання супроводжується зміною консистенції випорожнень;
4. Критерії повинні бути наявні протягом останніх 3 міс та з’являтися щонайменше за 6 міс до встановлення діагнозу.

Додаткові діагностичні критерії СПК (Римські критерії ІІІ, 2006):

• Порушення частоти випорожнень (менше 3 випорожнень на тиждень або більше 3 випорожнень на добу).
• Неправильна форма випорожнень (тверді, рідкі).
• Натужування під час дефекації.
• Імперативні позиви або відчуття неповного випорожнення, виділення слизу з дефекаціями та здуття живота.

Біль при СПК є завжди, але має певні особливості:

• зменшується після дефекації;
• не виникає вночі;
• посилюється після їжі, при неспокої, емоційному збудженні, під час менструації;
• зникає під час відпустки, відпочинку;
• локалізується в правій або лівій здухвинних ділянках.

Позакишкові клінічні симптоми при СПК:

• головний біль (типу мігрені);
• відчуття «клубка» при ковтанні;
• неможливість спати на лівому боці;
• порушення сну, стану спокою, лабільність настрою;
• загальне внутрішнє занепокоєння;
• погіршення стану, не пов’язане з якістю їжі;
• розлади сечовипускання;
• канцерофобія.

СПК — це діагноз виключення, який вимагає багатьох обстежень і диференційної діагностики з різноманітними захворюваннями. Вирішальне значення в обстеженні хворих мають дані колоноскопії і ректороманоскопії.

Особливо тривожними є тривалі симптоми, які виключають діагноз СПК:

• гарячка;
• домішки крові в калі;
• немотивоване схуднення;
• кишкові розлади, що переривають сон;
• зміни в загальному аналізі крові (анемія, лейкоцитоз, нейтрофільоз, прискорена ШОЕ);
• вік понад 50 років.

При обстеженні хворого із СПК визначається невідповідність між великою кількістю скарг і добрим загальним станом та відсутністю ознак прогресування хвороби.

Діагноз СПК підтверджують наступні ознаки, що виникають протягом більш ніж 25% часу доби:

• зміна частоти випорожнень — закреп (випорожнення рідше 3 разів на тиждень) або пронос (випорожнення частіше 3 разів на добу);
• зміна консистенції калу (твердий або, навпаки, рідкий, водянистий);
• порушення процесу дефекації (надмірне натужування, раптові позиви до дефекації, відчуття неповного спорожнення кишечнику);
• виділення слизу з калом;
• здуття живота, метеоризм;
• відчуття розпирання і бурчання в животі.

Брістольська шкала форм калу представлена в табл. 4.21.

СПК необхідно запідозрити у тому випадку, коли пацієнт скаржиться на біль або дискомфорт в животі; вираженість болю зменшується після дефекації і пов’язана з наступними симптомами:

• зміни випорожнень та дефекації;
• метеоризм (частіше у жінок, ніж у чоловіків);
• погіршення симптомів, пов’язане з прийомом їжі;
• наявність (відходження) слизу.

Для діагностування СПК здійснюють такі дослідження (NICE, 2017) [8]:

• загальний аналіз крові;
• СРБ;
• колоноскопія;
• дослідження калу на яйця глистів;
• водорозчинний дихальний тест;
• УЗД;
• сигмоендоскопія;
• антитіла на целіакію (ендомізіальні антитіла — ЕМА) або тканинна трансглутаміназа (TTGI).

Види порушення копрограми при СПК наведені в табл. 4.22.

Закреп — це порушення пасажу по товстій кишці, що характеризується частотою випорожнень менше 3 разів на тиждень.

Основні причини закрепів:

• Функціональний закреп (простий закреп, простий колоностаз).
• Закреп як складова частина симптомокомплексу (захворювання):
  • СПК;
  • закреп при подовженій товстій кишці (доліхосигма);
  • дивертикулярна хвороба;
  • закреп при м’язовій дисфункції кишки (псевдообструкція, міотонічна дистрофія, склеродермія).
• Розлади, які призводять до розвитку закрепів:
  • ендокринні і метаболічні порушення (ЦД, гіпотиреоз, вагітність, гіпокаліємія, гіперкальціємія, порфірія);
  • кишкова обструкція (пухлини, доброякісні стриктури, ішемічний коліт, постхірургічні стенози, копроліти);
  • болісна дефекація (проктити, тріщини, геморой);
  • слабкість м’язів черевного преса, тазового дна;
  • нейрогенні розлади (хвороба Гіршпрунга), множинний склероз, хвороба Паркінсона, церебральний параліч);
  • ліки;
  • психогенні розлади (пригнічення рефлексу на дефекацію).

Закреп може бути функціональним розладом і симптомом різних захворювань. Закреп характеризується наявністю хоча б однієї з наступних ознак:

• тривалі інтервали між актами дефекації;
• частота випорожнень менше 3 разів на тиждень;
• виділення при дефекації малої кількості калу (до 35 г/добу);
• кал щільний, горбкуватий;
• відчуття неповного випорожнення кишечнику;
• необхідність натужування під час дефекації.

Хронічна діарея частіше зумовлена функціональними розладами, у першу чергу СПК. У таких випадках діарея визначається як виділення рідкого або водянистого випорожнення протягом 3 міс і більше. При цьому структурні або органічні зміни з боку слизової оболонки відсутні, проте необхідно виключити целіакію, зовнішньосекреторну недостатність підшлункової залози, неспецифічні запальні захворювання кишечнику, інфекції кишечнику. Причини діареї наведено в табл. 4.23.

За даними Огляду оновлених закордонних клінічних рекомендацій з гастроентерології за 2018 р., хронічну діарею у дорослих потрібно диференціювати з колоректальним раком шляхом проведення колоноскопії. У пацієнтів з функціональним порушенням діяльності кишечнику або діареєю, зумовленою СПК, причиною діареї може бути надлишкове надходження жовчних кислот в ободову кишку, використовують SeHCAT-тест або визначення у крові жовчної кислоти та колоноскопію правого і лівого відділів товстого кишечнику для виключення мікроскопічного коліту. Для виявлення аномалії тонкої кишки рекомендується проведення МР-ентерографії та ендоскопії за допомогою відео-капсули (VCE). Однак не рекомендується проводити рентгенологічне дослідження тонкого кишечнику з барієм для оцінки аномалій тонкої кишки через низьку чутливість та специфічність.

МРТ має перевагу перед КТ при оцінці структурних аномалій підшлункової залози у разі підозрі на ХП.

Застосування аноректальної манометрії та ендоанального УЗД рекомендується тільки у тих випадках, коли виключається інша локальна патологія.

Критерії діагностики різних форм СПК з урахуванням даних літератури наведено в алгоритмі 4.12.

Схему лікування СПК наведено в алгоритмі 4.13.

Для лікування СПК широко застосовують харчові продукти, які містять різну кількість клітковини (табл. 4.24).

Фактично при будь-якому захворюванні органів травлення відбуваються порушення моторно-евакуаторної функції стравоходу, шлунка, товстої та тонкої кишки. З метою нормалізації цієї функції органів травлення використовують прокінетики різних поколінь, які змінюють пропульсивну активність ШКТ та прискорюють транзит харчового вмісту по ньому.

Метоклопрамід підвищує тонус нижнього стравохідного сфінктера, посилює рухливу активність, прискорює випорожнення шлунка та транзит вмісту через тонкий і товстий кишечник. Його призначають по 10 мг 3 рази на добу або по 10 мг в/м чи в/в, проте він спричиняє багато побічних реакцій.

Домперидон — селективний препарат 1-го покоління, який блокує вплив на периферичні допамінові рецептори, локалізовані в шлунку та ДПК. Препарат застосовують також при вторинному гастропарезі, що виникає на фоні ЦД, ССД і після операцій на шлунку. Його застосовують по 10 мг 3–4 рази на добу за 20 хв до їди (побічні ефекти — головний біль, загальна слабкість — відзначають рідко).

В Україні застосовують препарат ітоприду, що позитивно впливає на тонус нижнього стравохідного сфінктера, посилює моторно-евакуаторну функцію шлунка, товстого та тонкого кишечнику, підвищує тонус жовчного міхура. Його застосовують при ГЕРХ. Препарат призначають по 50 мг (1 таблетка) 3 рази на добу за 15–30 хв до їди.

Тегасерод застосовують при закрепах; він посилює тонкокишкову та проксимальну товстокишкову моторику, зменшує абдомінальний дискомфорт, нормалізує частоту та консистенцію випорожнень. Застосовують по 2,6 мг 2 рази на добу. Це один з найбільш ефективних препаратів у лікуванні СПК із закрепами.

Міжнародні рекомендації стосовно лікування СПК наведені в табл. 4.25.

Основні стратегії лікування СПК

Терапія першої лінії:

Загальні заходи:

• пояснення пацієнту можливих причини і механізмів розвитку кишкових розладів;
• ведення пацієнтом індивідуального щоденника.

Рекомендації щодо харчування з огляду на домінуючий варіант СПК

При переважанні діареї: обмеження споживання грубих харчових волокон; виключення сорбітолу, фруктози, кави, алкоголю, газованих напоїв, продуктів, що посилюють газоутворення (молока, капусти, бобових).

При переважанні закрепів: дієта з високим вмістом рослинної клітковини, висівок.

Медикаментозна терапія

При переважанні абдомінального болю:

• гіосцину бутилбромід — 10–20 мг 3–4 рази на добу;
• мебеверин — 200 мг 2 рази на добу за 20 хв до їди;
• пінаверію бромід — 50 мг 3–4 рази на добу під час їди;
• отилонію бромід — 20–40 мг 2–3 рази на добу перед їдою.

При переважанні діареї:

• лоперамід — доза підбирається індивідуально;
• діосмектитум — 1 пакетик 2–3 рази на добу;
• симетикон — 2–3 капсули 3–4 рази на добу;
• пробіотики.

При переважанні закрепів:

• псиліум — 5 г 2–4 рази на добу;
• лактулоза — 20–60 мл (доза підбирається індивідуально);
• макрогол — 10–20 г/добу на один прийом (вранці);
• домперидон — 10 мг 3–4 рази на добу за 20 хв до їди;
• ітоприд — 10 мг 3 рази на добу до їди.

Терапія другої лінії:

• антидепресанти — інгібітори зворотного захоплення серотоніну (есциталопраму оксалат по 10 мг/добу);
• різні види психотерапії;
• фітотерапія;
• антигемотоксична терапія.

Клінічні рекомендації з ведення хворих із СПК (2009) включають рекомендації як високого, так і низького ступеня доказовості [28]. До групи високого ступеня доказовості належать препарати рифаксимін (ІВ), любіпростон для жінок з СПК-3 (ІВ), алосетрон для жінок із СПК-D (ІВ) та селективні антидепресанти — інгібітори зворотного захоплення серотоніну (ІВ), психотерапія (ІВ) та тегасерод для жінок із СПК-3 (ІА), однак тегасерод було відкликано з фармакологічного ринку у зв’язку з його кардіотоксичними властивостями.

До групи лікарських засобів з низьким ступенем доказовості при СПК належать лоперамід для хворих із СПК-D (2С), поліетиленгліколь та лушпиння подорожника для хворих із СПК-З (2С), спазмолітики (2С), деякі пробіотики (антагоністи широкого спектра патогенних і умовно-патогенних мікроорганізмів). Слід зазначити, що з 2010 р. деякі спазмолітики (отилонію бромід) за результатами РКД OBIS переведено до групи медикаментів з високим ступенем доказовості та ефективності (ІВ). Пшеничні та житні висівки при СПК вживати не рекомендується.

Алосетрон, за даними РКД, в одних дослідженнях ефективний, в інших — недостатньо ефективний. Дослідження у цьому напрямку тривають.

Отилонію бромід — високоефективний і безпечний препарат, спазмолітик міотропної дії, який достовірно зменшує вираженість абдомінального болю, метеоризму і сприяє пролонгації ремісії СПК. Отилонію бромід найбільш ефективний у лікуванні хворих із СПК як при короткотривалому (2–3 тиж), так і тривалому застосуванні. Ефективність цього препарату більш виражена у хворих із СПК змішаного типу та СПК з метеоризмом. Він локально знімає біль, не спричиняє побічних реакцій, тому не має протипоказань і може застосовуватися в лікуванні вагітних, при патології серця, печінки, нирок.

Ефективним засобом лікування СПК є гіпнотерапія, яка застосовується переривчасто впродовж 12 міс, хоча тривалість її застосування обмежена.