Рак паращитовидних залоз

Рак паращитовидних залоз – це злоякісне утворення навколощитовидної залози (ОЩЗ), що протікає з тяжким гіперпаратиреозом. Для клініки захворювання характерна гіперкальціємія (анорексія, блювання, втрата ваги, спрага, поліурія, біль у кістках, м’язова слабкість, загальмованість), дисфонія, наявність пухлини, що пальпується в області шиї. Розвивається остеопороз, нефролітіаз, аритмія. Патологію діагностують за результатами лабораторних досліджень (ПТГ, кальцій, фосфор), ехографії, КТ шиї та середостіння, сцинтиграфії, тонкоголкової біопсії. Лікування оперативне – розширена en bloc резекція ОЩЗ з гемитиреоїдектомією.

Рак паращитовидних залоз (РПЩЖ, РОЩЖ) відноситься до рідкісних різновидів ендокринного раку. У структурі усієї онкопатології він займає близько 0,005%, щорічна захворюваність становить 11:10 млн. населення. За різними даними, від 1 до 5% випадків первинного гіперпаратиреозу (ПГПТ) обумовлено РПЩЗ. Середній вік при постановці діагнозу – 40-50 років, у дітей описані поодинокі випадки раку паращитовидної залози. Гендерні відмінності не простежуються. Актуальність РОЩЗ в ендокринній онкології визначається розвитком вкрай тяжкої форми гіперпаратиреозу, неконтрольованої гіперкальціємії з високою смертністю.

У більшості випадків рак паращитовидних залоз виникає спорадично, проте є чимало повідомлень про сімейні випадки онкопатології. Найбільш часто у хворих зі спадковим і спорадичним РПЩЗ виявляється мутація в гені гіперпаратиреозу 2-го типу CDC73 на хромосомі 1q2,5. Т.ч., розвиток РОЩЖ може бути пов’язаний з такими причинами:

• генетичний фактор. Паратиреоїдна карцинома розвивається у 15% пацієнтів із синдромом HPT-JT, компонентами якого також виступають ПГПТ, пухлини щелеп, карциноми щитовидної залози, матки, нирок, яєчок. До виникнення РПЩЗ схильні пацієнти із синдромом МЕН 1 та 2А, сімейним ізольованим гіперпаратиреозом.
• Інші захворювання ПЩЗ. Описано випадки злоякісної трансформації гіперплазованої тканини ПЩЗ на тлі її хронічної гормональної стимуляції. Також можлива малігнізація солітарної аденоми паращитовидної залози.
• Опромінення голови та шиї. Є повідомлення про розвиток карциноми ОЩЖ у пацієнтів, які перенесли радіотерапію пухлин з приводу інших онкологічних захворювань: раку гортані та глотки, носової порожнини, язика, слинних залоз та ін.
• Інші фактори. Спровокувати виникнення злоякісної пухлини паращитовидних залоз можуть деякі мутагенні фактори: інтоксикації важкими металами та лікарськими засобами (солями алюмінію, літію), підвищений природний радіаційний фон та ін. Паратиреоїдна карцинома може виникати на тлі патологій щитовидної залози

За наявності мутації, що інактивує, в гені CDC73 порушується експресія білка парафіброміну, який є пухлинним супресором. В результаті відбувається безконтрольне зростання і поділ паратиреодних клітин, які набувають злоякісного потенціалу. Більше 90% карцином ПЩЗ є гормонально активними, що секретують паратгормон (ПТГ). При цьому через дефекти кальцій-чутливих рецепторів пухлинні клітини втрачають здатність регулювати синтез ПТГ за принципом негативного зворотного зв’язку.

Гіперпродукція ПТГ призводить до розвитку клінічного синдрому гіперпаратиреозу, що супроводжується виходом кальцію з клітин у плазму (гіперкальціємія). Порушення кальцієвого гомеостазу викликає широкий спектр клінічних проявів, що зачіпають нервово-м’язову, кісткову, сечовидільну, травну, серцево-судинну, зорову системи. Змінюється перебіг кальцій залежних процесів у тканинах, виникає кальцифікація органів, гіпофосфатемія.

Патоморфологія

Макроскопічно рак паращитовидної залози є щільним вузолом, середній розмір пухлини – близько 3,5 см. У 50% випадків пухлинна маса укладена в капсулу. На розрізі неоплазія має дольчасту структуру, сіро-рожевий або коричневий колір.

При мікроскопічному дослідженні пухлинної тканини виявляється переважання головних клітин, онкоцитів або змішана будова, поліморфізм клітинний, ядерна атипія. Серед основних морфологічних критеріїв раку паращитовидної залози виділяють такі: трабекулярна структура, висока мітотична активність (в т. ч. атипові мітози), осередки некрозу, ознаки інвазивного зростання.

Офіційної загальновизнаної класифікації раку паращитовидних залоз на сьогоднішній день не вироблено. Існує робочий варіант TNM-стадування, запропонований у 2017 р. Американським об’єднаним комітетом боротьби з раком:

• Tis – Визначається пухлина ПЩЖ, підозріла щодо злоякісності (атипова неоплазія);
• Т1 – пухлина локалізована в паращитовидній залозі, є інвазія в навколишню клітковину;
• Т2 – пухлина проростає у тканині ЩЗ;
• Т3 – пухлина проростає у прилеглі структури: лімфовузли, поворотний нерв, трахею, стравохід, вилочкову залозу;
• Т4 – Пухлина інвазує великі судини, хребетний стовп.

N1 – метастазування РПЩЗ у регіонарні л/в:

• N1а – Преларингеальні, паратрахеальні, переднього середостіння;
• N1b – шийні з одного або обох сторін, ретрофарингеальні.

М1 – метастазування у віддалені органи.

Клінічна картина РОЩЗ визначається синдромом гіперпаратиреоїдизму. На відміну від доброякісного гіперпаратиреозу, при раку його симптоми відрізняються різкою маніфестацією та значною вираженістю.

Явлення тяжкої гіперкальціємії виникають раніше за інших і характерні для всіх хворих. Її ознаками виступають підвищена спрага, нудота з блюванням, втрата апетиту, поліурія, запори. Хворі скаржаться на виражену слабкість, постійну втому, помітну втрату ваги. У 30-70% пацієнтів з карциномою паращитовидних залоз на момент постановки діагнозу виявляється пухлина, що пальпується в області шиї. Відзначається осиплість голосу, обумовлена ​​парезом зворотного нерва.

Більше 85% пацієнтів страждають на різні кісткові патології. Більшість із них відзначають біль у м’язах, кістках, суглобах, зміну ходи, часті переломи. При цілеспрямованому обстеженні виявляються деформації кісток, остеопороз, кісткові кісти, фіброзний остеїт та ін.

Приблизно в такій кількості хворих розвиваються зміни з боку сечових органів. Найчастіше зустрічаються сечокам’яна хвороба, нефрокальциноз, хронічна ниркова недостатність. Для раку паращитовидних залоз характерні важкі ураження ШКТ: ерозивний гастрит, пептичні виразки шлунка і 12-палої кишки, панкреокальциноз, панкреатит, ЖКБ.

Серцево-судинні розлади представлені аритміями, артеріальною гіпертензією, кальцинозом судин та клапанів серця. Можливе відкладення кальцію в рогівці з розвитком кератиту. Поразки ЦНС, викликані гиперкальциемией, включають депресію, психози, часті біль.

Великий пухлинний вузол може викликати симптоми компресії органів шиї (задуху, дисфагію, синдром верхньої порожнистої вени), що потребують негайної хірургічної допомоги. Найбільш небезпечним невідкладним станом, асоційованим з раком паращитовидних залоз, служить гіперкальціємічний криз, що супроводжується неприборканим блюванням, дегідратацією, вираженою м’язовою гіпотонією. Висока смертність при даному стані обумовлена ​​критичними електролітними порушеннями та серцево-судинною недостатністю.

Рак паращитовидних залоз частіше метастазує в ЩЗ, середостіння та легкі, рідше віддалені метастатичні вогнища виявляються у печінці, підшлунковій залозі, надниркових залозах, кістках. Нерідко виникають місцеві рецидиви РОЩЖ.

Хворі з ознаками ПГПТ потрапляють на прийом до лікаря-ендокринолога, завдання якого входить з’ясування причин даного синдрому. Вже при первинному зверненні у 30-75% пацієнтів виявляється пухлинний вузол, що пальпується, на передній поверхні шиї. Подальша діагностична тактика включає:

• Лабораторні дослідження. Рівень паратгормону при раку паращитовидної залози у 3-10 разів перевищує референсні значення, що є важливою діагностичною ознакою. Рівень кальцію у плазмі становить >3 ммоль/л. Показник фосфору крові знижений.
• УЗД ПЩЖ. На ехографії візуалізується гіпоехогенна пухлина неоднорідної структури, яка не має чітких меж, з вираженою кальцифікацією.
• КТ. Для оцінки місцевої поширеності РОЩЗ використовується КТ шиї. Виявити метастази дозволяє проведення КТ середостіння, черевної порожнини, хребта.
• Сцинтиграфія. Радіонуклідна діагностика з 99тТс-технетрилом допомагає точно локалізувати пухлину, провести дифдіагностику з аденомою, виявити метастази раку паращитовидної залози на доопераційному етапі. Високоточними та перспективними є гібридні методи: ОФЕКТ, ПЕТ-КТ.
• Тонкоголкова біопсія. Не рекомендована як метод первинної діагностики РОЩЖ, оскільки супроводжується ризиком появи імплантаційних метастазів. Зазвичай використовується для діагностики рецидиву раку. Остаточний діагноз ставиться після гістологічного дослідження дистанційного новоутворення.
• Додаткові дослідження. Для оцінки мінеральної щільності кісток вдаються до рентгенівської денситометрії, дослідження маркерів кісткової резорбції. Ступінь ураження нирок оцінюють за даними УЗД, показниками нефрологічного комплексу. З метою виявлення виразкових дефектів шлунково-кишкового тракту виконують ЕГДС. Інші вісцеральні ураження виявляють за допомогою УЗД ОБП, прицільної ехографії.

Диференційна діагностика

Симптоми, подібні до раку паращитовидної залози, можуть виникати при ряді інших патологічних станів. У зв’язку з цим під час діагностики необхідно виключити:

• доброякісний ПГПТ;
• атипічну аденому ПЩЗ;
• ектопію паратиреоїдної тканини;
• післяопераційний паратиреоматоз;
• інші онкопатології, асоційовані з гіперкальціємією: РМЗ, рак легень, нирок, яєчників, гемобластози, кісткові метастази та ін.

Зважаючи на те, що рак навколощитовидних залоз є рідкісною патологією, діагноз паратиреоїдної карциноми частіше ставиться інтраопераційно.

Основним методом лікування паратиреоїдної карциноми є її видалення. Під час проведення операції керуються онкологічними принципами. Залежно від поширеності раку паращитовидних залоз проводяться такі види втручань:

1. Розширена резекція ПЩЗ з гемитиреодектомією. Визнана «золотим стандартом» хірургічного лікування раку паращитовидної залози. В рамках en bloc резекції проводиться видалення ураженої ОЩЗ, паратиреоїдної клітковини, а також іпсилатеральної частки ЩЗ з перешийком.
2. Паратиреоїдектомія. В даний час видалення ОЩЗ разом з пухлиною не вважається досить радикальною операцією. Після такого обсягу резекції місцеві рецидиви захворювання виникають у 6 разів частіше, ніж після видалення “єдиним блоком”.

У деяких випадках показано проведення тиреоїдектомії. Будь-який обсяг резекції рекомендується доповнювати лімфаденектомією.

Консервативна терапія

Медикаментозна терапія використовується у пацієнтів із гіперпаратиреоїдним кризом, а також із неоперабельною пухлиною. Основною метою такого лікування є зниження рівня кальцію крові. З цією метою призначаються кальційміметики, препарати кальцитоніну, бісфосфонати та ін. Променева терапія та хіміотерапія раку паращитовидної залози не проводиться через їх неефективність.

Рак ПЩЗ відрізняється високою частотою післяопераційних рецидивів (30-50%), що виникають у середньому через 3 роки. Чим раніше трапився рецидив чи метастазування пухлини, тим гірший прогноз. П’ятирічна виживання залежно від обсягу хірургічної резекції становить 45-85%, десятирічна – 50-70%. Всім оперованим хворим показано довічне спостереження ендокринолога онколога.

Первинна профілактика полягає у виключенні впливу канцерогенів, своєчасному лікуванні фонових захворювань ПЩЗ та ЩЗ. Зменшити ймовірність післяопераційного рецидиву раку паращитовидної залози дозволяє вибір на користь розширеної радикальної резекції.