Розрив стравоходу

Розрив стравоходу – Порушення цілісності стравохідної стінки травматичного або спонтанного характеру. Розрив стравоходу проявляється раптовими сильними болями за грудиною та в епігастрії, порушенням дихання, ціанозом обличчя, губ та кінцівок, появою на шиї підшкірної емфіземи. З метою діагностики розриву стравоходу показано виконання оглядової рентгенографії черевної порожнини та грудної клітки, рентгеноскопії стравоходу з водорозчинним контрастом, у сумнівних випадках – езофагоскопії. При виявленні свіжого розриву стравоходу проводиться ушивання дефекту езофагеальної стінки, гастростомія, дренування плевральної порожнини; при занедбаному розриві стравоходу – дренування середостіння, езофагостомія, гастростомія.

Розрив стравоходу відноситься до невідкладних станів, що вимагають проведення ряду екстрених хірургічних заходів. Запізнена діагностика розриву стравоходу призводить до важких гнійних ускладнень (флегмони шиї, медіастиніту, емпієми плеври, сепсису), стравохідно-респіраторних нориць, кровотеч і високої летальності. У гастроентерології виділяють перфорацію стравоходу та спонтанний розрив стравоходу (синдром Бурхаве), які різняться з причин свого виникнення.

Причинами перфорації стравоходу можуть виступати ятрогенні лікувально-діагностичні процедури – езофагоскопія, трахеостомія, бужування стравоходу, кардіодилатація, інтубація трахеї, пошкодження стравохідної стінки при операціях на шиї, органах грудної клітки, животі. Хімічні опіки стравоходу, виразки, пухлини та сторонні тіла стравоходу також можуть призводити до некрозу езофагеальної стінки та її перфорації. У ряді випадків розрив стравоходу викликається проникаючими пораненнями шиї та грудної клітки.

Спонтанний розрив стравоходу виникає при різкому раптовому підвищенні внутрішньоезофагеального тиску. Головною причиною спонтанного розриву стравоходу є важке блювання, що розвивається при переїданні та прийомі великої кількості алкоголю. При закиданні газів і шлункового вмісту в стравохід і спазмі нижнього езофагального сфінктера внутрішньостравохідний тиск різко підвищується, внаслідок чого відбувається розрив стравоходу в його слабкому відділі, розташованому над діафрагмою. Така ситуація нерідко розвивається при свідомому бажанні стримати блювотний позив під час їжі, за столом, тому дана патологія отримала назву «банкетний стравохід». Рідше спонтанний розрив стравоходу відбувається при напруженні (під час підйому тяжкості, під час пологів), при кашлі, епілептичному нападі, тупій травмі живота. Спонтанні розриви стравоходу у понад 80% випадків діагностуються у чоловіків віком 50-60 років.

Розрізняють повні та неповні розриви стравоходу. У першому випадку пошкодження зачіпає всю товщу стінки органа; у другому – розрив відбувається у межах однієї чи кількох оболонок стравоходу.

Після впливу травмуючого фактора (ендоскопічної процедури, блювання та ін.) розвивається раптовий різкий загрудинний або епігастральний біль, що нерідко іррадіює в надпліччя або поперекову область. Дихання стає поверхневим та утрудненим, пульс – частим; розвивається ціаноз шкірних покривів (особи, губ, кінцівок), виступає холодний піт. В ділянці шиї швидко наростає підшкірна емфізема, обумовлена ​​виходом повітря в підшкірно-жирову клітковину. Під час ковтання, кашлю, глибокого вдиху біль у грудях посилюється; у деяких випадках відзначається гіперсалівація та криваве блювання.

У разі розриву стравоходу, що стався на тлі проникаючого поранення грудної клітки, переважають симптоми ушкодження легень, зумовлені гемо- та пневмотораксом.

При спонтанному розриві стравоходу уражається переважно ліва стінка наддіафрагмальної частини стравоходу, внаслідок чого утворюється сполучення стравоходу з лівою плевральною порожниною, куди потрапляє їжа. В результаті розвивається емпієма плеври, тяжка інтоксикація, септичний шок. При локалізації розриву стравоходу в шийному відділі утворюється запорошеводна або навколостравохідна флегмона шиї; при розриві грудного відділу стравоходу розвивається медіастиніт, черевного відділу – перитоніт.

До пізніх ознак розриву стравоходу, що свідчить про запальний процес у середостінні та черевній порожнині, відносяться лихоманка, тахікардія, задишка, критичне погіршення стану пацієнта, явища інтоксикації та шоку.

У діагностиці розриву стравоходу спираються дані анамнезу, фізикального дослідження, інструментальних обстежень. Пальпаторно визначається болючість в епігастральній ділянці, підшкірна емфізема, напруга м’язів черевної стінки; при перкусії – коробковий звук над легенями, при аускультації – різке ослаблення дихання.

При оглядовій рентгенографії грудної клітки та черевної порожнини виявляється скупчення газу в середостінні (пневмомедіастинум) та параезофагеальному просторі, гідропневмоторакс. Проведення рентгенографії стравоходу з водорозчинним контрастом дозволяє побачити вихід речовини за межі езофагеальної стінки та уточнити місце розриву стравоходу. У сумнівних випадках виконується фарингоскопія, езофагоскопія, медіастиноскопія.

При підозрі на розрив стравоходу виключають інші захворювання, що протікають із загрудинними та абдомінальними болями: інфаркт міокарда, аневризму, що розшаровується, перфоративну виразку шлунка, гострий панкреатит, спонтанний пневмоторакс, розрив трахеї та бронхів. У зв’язку з цим додатково проводиться ЕКГ, УЗД аорти, дослідження ферментів підшлункової залози, рентгеноскопія грудної клітки, бронхоскопія, УЗД плевральних порожнин і т. д. При необхідності виключення перфорації шлунка може знадобитися проведення лапароскопії.

Консервативна тактика допустима при свіжих травмах на рівні гіпофарингсу (гортанна частина глотки) або шийного відділу, а також при неповному розриві стравоходу. У цих випадках проводиться екстрена госпіталізація пацієнта, виключається харчування через рот, призначається знеболювальна та антибактеріальна терапія. За пацієнтом встановлюється динамічний нагляд з метою раннього виявлення показань до оперативного втручання. У разі посилення болю, наростання підшкірної емфіземи, підвищення температури тіла проводиться термінова операція. При розриві шийного відділу стравоходу показано шийну медіастинотомію з установкою двопросвітного дренажу до місця перфорації.

При розриві грудного відділу стравоходу в першу добу з моменту пошкодження проводиться торакотомія, ушивання та укриття дефекту плевральним або перикардіальним клаптем, гастростомія, дренування плевральної порожнини та середостіння. Якщо з часу розриву стравоходу минуло понад 24 години, проводяться паліативні втручання (без ушивання стравоходу): езофагостомія, медіастинотомія, гастростомія, еюностомія, дренування плевральної порожнини та середостіння.

У післяопераційному періоді здійснюється промивання порожнин антисептиками, введення протеолітичних ферментів, антибіотикотерапія, інфузійна терапія.

Летальність при спонтанних розривах стравоходу становить від 25% до 85% залежно від терміну початку надання медичної допомоги. Пізня діагностика розриву стравоходу та розвиток вторинних ускладнень (флегмони шиї, емпієми плеври, медіастиніту, сепсису, стравохідно-бронхіальних нориць, кровотечі та ін.) погіршує шанси на одужання.

Профілактика ятрогенних ушкоджень стравоходу полягає в обережному проведенні ендоскопічних процедур, трахеостомії, інтубації, оперативних втручань. Попередження спонтанного розриву стравоходу потребує виключення провокуючих факторів – переїдання, прийому великої кількості алкоголю, різких фізичних зусиль та ін.