Загальні правила оформлення протоколу ендоскопічної процедури

Правильне оформлення протоколу дослідження є невід’ємним і одним із найважливіших етапів ендоскопічного дослідження. На жаль, досі відсутні чіткі рекомендації щодо оформлення протоколу ендоскопічного дослідження. Це часто призводить до розбіжностей та непорозуміння між лікарями-ендоскопістами, а також з лікарями суміжних спеціальностей.

MST 3.0 – це спроба стандартизувати протокол діагностичного дослідження та ендоскопічний висновок, щоб лікарі могли легко користуватися інформацією, отриманою при ендоскопічних дослідженнях у різних медичних організаціях.

При оформленні протоколу ендоскопічної процедури повинні бути чітко виділені три основні частини – паспортна, описова та висновок.

У паспортній частині протоколу необхідно вказати:

• назва медичного закладу, ендоскопічного кабінету/відділення;
• дані про пацієнта (ПІБ, стать, вік, місце проживання);
• дату проведення процедури (для екстрених процедур – час);
• вид процедури (якщо застосовувалися якісь додаткові методи дослідження або виконувались лікувальні та оперативні втручання, то дається їх докладний опис);
• ідентифікаційний код ендоскопа;
• способ премедикації, місцевої, загальної анестезії.

Описова частина протоколу повинна містити об’єктивну та максимально повну характеристику всіх оглянутих відділів, виявлених патологічних змін та варіантів розвитку. При цьому не може бути «важливих» і «неважливих», з погляду ендоскопіста, пунктів .

По кожному відділу обов’язково оцінюють такі параметри, як просвіт органу, вміст, рухову активність (перистальтику), стан внутрішньої поверхні його стінки (слизова оболонка, складки, сфінктери). Описуються осередкові зміни (поразки): плоскі, поглиблені (підриті), виступаючі, кожного вогнищевого ураження повинні бути оцінені наступні параметри: кількість, локалізація (в якому відділі органу, на якій стінці, якщо це можливо), відстань (см) від основних ендоскопічних орієнтирів, розміри, характеристика основи (дна), краю, що оточує слизової оболонки; наявність кровотечі Відзначається поширення поразки на суміжні відділи ШКТ.

При складанні протоколу ендоскопічного дослідження необхідно прагнути використати єдину термінологію. В описовій частині потрібно застосовувати лише ті визначення та терміни, зміст яких можна встановити візуально або при інструментальній «пальпації» ендоскопічними інструментами. По можливості терміни мають бути простими, описовими, легко відтворюваними. Варто уникати термінів з подвійним тлумаченням або порівняльних, наприклад, поверхня пухлини типу «цвітної капусти», висипка на кшталт «манної крупи» тощо.

В описі повинні бути відображені параметри, які можна оцінювати за допомогою ендоскопічного методу без додаткових способів візуалізації (збільшення, фарбування тощо). При їх застосуванні отримані відомості описуються окремо.

Якщо під час ендоскопічного дослідження виникла необхідність незапланованого лікувального впливу, слід зазначити у протоколі його застосування. При біопсії чітко вказується локалізація області або патологічного вогнища, з якого вона виконана, та кількість біоптатів.

Протокол закінчується висновком, у якому визначається чи передбачається характер виявлених змін, вказуються патологічні процеси (конкретні захворювання, що достовірно виявляються при ендоскопічному дослідженні), що зумовлюють ці зміни. Необхідно пам’ятати, що ендоскопічний висновок не є клінічним діагнозом.

При використанні класифікацій того чи іншого ураження необхідно вказувати назву чи автора відповідної класифікації. Пріоритетними є класифікації, рекомендовані для застосування МСТ 3.0, ESGE, ASGE.

Крім того, доцільно вказати рекомендації лікарю або черговій лікарській бригаді з подальшого ведення хворого, відзначити необхідність додаткових досліджень у випадках, якщо характер виявлених змін залишається неясним.

У протоколі потрібно розбірливо написати ПІБ всіх лікарів – ендоскопістів, які брали участь у ендоскопічній процедурі.

Важливою складовою протоколу є відео- та фотореєстрація утворень, виявлених при ендоскопії, яка стала доступною з переходом на цифрове обладнання.

Такі записи особливо корисні при повторних дослідженнях з метою оцінки динаміки процесу, у спірних і важких для диференціальної діагностики випадках.