Природжені деформації хребта, кісток та суглобів. Сколіоз

АКТУАЛЬНІСТЬ ТЕМИ.

В останній час кількість вродженої патології опорно-рухового апарату у дітей значно зростає. Це стосується насамперед вродженої мязової кривошиї, деформацій грудної клітки та патології хребта (сколіози).

Результати лікування цих патологій залежать від своєчасної діагностики, вибору правильної тактики та методу лікування. Тому вирішення цих питань є досить актуальною проблемою.

ЗМІСТ НАВЧАННЯ

До вроджених деформацій відносять:

вроджену мязову кривошию;
хворобу Кліппеля-Фейля;
хворобу Грізеля;

Вроджена кривошия характеризується нахилом голови та її поворотом.

Хвороба Кліппеля-Фейля – це деформація шийного та верхньо-грудного відділу хребта, яка характеризується синостозом шийного відділу хребта та незрощенням дужок хребців.

Хвороба Грізеля характеризується ротаційним зміщенням атланта за рахунок запального процесу в зеві або носоглотці. Серед вроджених деформацій лопатки розрізняють: крилоподібну лопатку та хворобу Шпренгеля.

Хвороба Шпренгеля характеризується тим, що одна з лопаток стоїть на 4-5 мм вище другої з одночасним поворотом її навколо сагітальної вісі.

Крилоподібна лопатка супроводжується відступанням медіального края лопатки від грудної клітки.

Серед деформацій грудної клітки розрізняють лійкоподібну та кильоподібну деформації. Лійкоподібна деформація супроводжується заглибленням грудної клітки на рівні грудни та мечеподібного відростка, а кильоподібна деформація, навпаки – виступанням вперед грудини та мечеподібного відростка.

Сколіозом називають – бокове викривлення хребта, з одночасною його торсією. Згідно класифікації (Кобба, 1958 р.) розрізняють 5 груп сколіозів.

1 – сколіози міопатичного походження;

2 – неврогенного походження (поліомієліт, спастичний параліч);

3 – сколіози, які виникають при аномаліях розвитку ребер та хребців;

4 – сколіози, які ваникають при захворюваннях грудної клітки;

5 – ідіопатичні сколіози.

ПО ДЕФОРМАЦІЇ РОЗРІЗНЯЮТЬ 4 СТУПЕНЯ СКОЛІОЗУ:

Незначне відхилення вісі хребта в фронтальній площині та торсія хребців; вона визначається рентгенологічно по відхиленням вістистих відростків від середньої лінії. Кут дуги викривлення до 10 градусів.
Помітне відхилення вісі хребта у фронтальній площині, значна торсія. Кут первинної дуги викривлення до 20-30 градусів. Рентгенологічно: деформація тіл хребців на верхівці викривлення. Клінічно-реберний горб, мязовий валік.
Більш виражена деформація, реберний горб, деформація грудної клітки, кут дуги викривлення до 40-60 градусів.
Ступінь деформації таза, відхилення тулуба, задній та передній реберний горб, кут дуги викривлення 60-90 градусів.

Найбільш велика група – ідіопатичні сколіози.

Клініка:

І СТУПІНЬ – асиметрія надпліч, лопаток, трикутників талії, викривлення хребта у фронтальній площині, наявність мязового валіка в поперековій ділянці за рахунок торсії.

ІІ-ІІІ СТУПІНЬ – поява реберного горба, поява противикривлення в поперековому відділі, відхилення тулуба від вертикальної вісі. Затримка росту хребта в довжину.

ІІІ СТУПІНЬ – рост тулуба припинений, тулуб зменшується в сторону дуги викривлення, різка деформація грудної клітки призводить до зміщення внутрішніх органів.

Інколи внаслідок здавлення спинного мозку виявляють парези, паралічі.

Консервативне лікування ефективне на І стадії (лікувальна гімнастика, плавання, ЛФК, масаж, корсети).

ПОСТАВА індивідуальна будова тіла людини та положення хребта.

ВИДИ ПОСТАВИ:

Кругла спина – збільшення грудного кіфозу.

Опукловігнута спина – збільшення грудного кіфозу та поперекового лордозу;

Плоска спина – практично відсутні всі фізіологічні зміни;

Сколіотична постава – відхилення хребта у форонтальній площині, які зникають при нахилі вперед, або лежачи.

ОРІЄНТОВНА ОСНОВА ДІЇ.

Методи діагностики та лікування хворих з вродженою патологією у ділянці шиї грунтуються на клінічному обстеженні хворих. Так, при вродженій мязовій кривошиї, вже після пологового будинку можна побачити та пропальпувати сливоподібне потовщення по ходу m. Sternocleidomastoideus. Далі помічають напруження кивального мязу, його вкорочення. Голова дитини нахиляється в сторону враженого мяза, лице повернуте в протилежну сторону. В 3-5 років зявляється асиметрія лиця та черепа.

Лікування починають з 2-х тижневого віку (коригуюча гімнастика, ЛФК, масаж, фізотерапія). Після коригуючої гімнастики, для втримання голови в положенні гіперкорекції призначають ватно-марлевий комірець Шанца.

Оперативне лікування призначають при неефективності консервативного лікуваня з 3-4 років. Суть операції – пересічення обох ніжок кивального мяза. Після операції на протязі 3 місяців призначають ватно-марлевий комірець Шанца в положенні гіперкорекції.

При хворобі Кліппеля-Фейля у хворих спостерігається коротка шия, іноді здається, що вона відсутня. Волосяний покрив переходить на лопатки. Голова нахилена допереду (підборіддя торкається грудей), асиметрія лиця обмеження рухів в шийному відділі хребта, сколіоз. Захворювання може супроводжуватися нервовими порушеннями (парези, паралічі, розлади чутливості). Лікування дуже складне та малоефективне (лікувальна гімнастика, масаж).

При підозрі на хворобу Грізеля треба уважно збирати анамнез. Перед появою деформації в ділянці шиї такі хворі відмічають запальні явища в носоглотці. Клінічна картина схожа на мязову кривошию. Для уточнення діагнозу роблять Ро – графію через відкритий рот. На Ро – грамі відмічають підвивих атланта. Лікування – санація носоглотки та витяг петлею Гліссона.

При хворобі Шпренгеля – високе стояння лопатки. Розміри лопатки, яка стоїть вище, меньше здорової в довжину на 1-2 см., та 1 см більше в ширину. Верхній кут лопатки випячується і помилково може сприйматися як екзостоз. Надпліччя на хворій стороні вище. Інколи аномалія розвитку поєднується синостозом лопатки з хребцями, сколіозом, кривошиєю. Рухи в плечовому суглобі обмежені, елевація плеча тільки до < 90 градусів. При цій патології є досить ефективною операція Терновського – остеотомія дзьобоподібного відростка, на вивільнення верхнього та медіального края лопатки від мязів з послідуючим низведенням її.

При обстеженні хворого з лійкоподібною деформацією грудної клітки слід памятати про ступені захворювання. Їх є 3 ступені:

І. Глибина воронки до 2 см.

ІІ. Глибина воронки до 4 см.

ІІІ. Глибина воронки більше 4см.

Для ІІ і ІІІ ступеня характерне зміщення серця. Показами до операції є ІІ та ІІІ ст. Деформації, а також прогресуюча перша ступінь з функціональними порушеннями. При виявленні кильоподібної деформації грудної клітки слід памятати, що прогноз для життя як правило благоприємний, так як немає розладів серцево-судинної системи. Однак інколи коли є функціональні зміни серцево-судинної системи застосовують торакопластику.

При обстеженні хворого з патологією хребта треба знати пізнавальні точки. Остистий відросток 7-го шийного хребця виступає. 3-й грудний хребець розташований на рівні нижнього края лопаточної вісті. 7-й грудний хребець знаходиться на рівні нижнього кута лопатки. Лінія проведена через задні верхні краї гребнів клубових кісток проходить через вістистий відросток 4 –го поперекового хребця.

При дослідженні хворих з ідіопатичним сколіозом треба памятати про прогноз захворюваня. Чим вище розташована первинна дуга викривлення, тим гірший прогноз. Сколіоз грудного відділу хребта є самим частим тяжким по течії та наслідкам, так як може ускладнюватися порушенням функції дихання та серцево-судинною системою. У дітей найбільша кількість ідіопатичних сколіозів спостерігається саме в грудному відділі. В первинну дугу викривлення з верхівкою розташованою на рівні 8-9 грудних хребців входить до 7-10 хребців. Деформація як правило правобічна. Іноді спостерігають висок грудні сколіози з верхівкою викривлення на рівні Th –ІІІ. Такі сколіози називають шийно-грудними. Подвійне викривлення спостерігається крім ідіопатичного сколіозу при паралітичному, вродженому сколіозі та при хворобі Шеєрмана –Мау.

Треба розрізняти компенсований та декомпенсований сколіоз. При компенсованому сколіозі нитка з вантажем від потиличного бугра проходить через міжсідничну борозду. При декомпенсованому сколіозі нитка проходить збоку від міжсідничної звязки. В даному випадку в викривленні приймає участь все тіло хребта, плечовий пояс та таз.

При обстеженні новонароджених можна виявити сколіоз. Для цього потрібно покласти дитину на живіт, одна долоня під груди. Для дітей з такою патологією характерна асиметрія черепа (plagiocephalia) асимертрія таза (добре визначається при колінно-ліктьовій позі дитини), зміна ромба Міхаеліса.

Обовязково при обстеженні хворих на сколіоз треба виявити наявність реберного горба та поперекового валіка. Сколіоз в грудному відділі призводить до деформування реберного горба. Задній реберний горб розташований на випуклій стороні, передній – на вігнутій. Поперековий валік виникає внаслідок ротаційного зміщення хребта. Поперекові відростки на випуклій стороні піднімають довгі мязи спини, утворюючи випячування – валік. Для вимірювання кута викривлення хребта використовують засіб Кобба та Фергюсона. При засобі Кобба: на прямій рентгенограмі наносять 2 лінії паралельній площині нейтральних хребців та міжхребтовій щілині. Там, де перетинаються ці лінії вимірюють кут сколіоза. Засіб Фергюсона оснований на вимірюванні величини дуги викривлення хребта по куту утвореному відрізками прямої лінії між геометричними центрами нейтральних хребців та хребця, який знаходиться на верхівці викривлення.

Лікування сколіозів має носити профілактичний характер. Воно розраховане на лікування порушень постави в умовах спец. школ та санаторіїв. Взагалі розраховувати на значне зменшення деформації можливо при сколіозах І ступеня. При таких формах призначають гімнастику, ЛФК, масаж, заняття плаванням. В більш складних випадках призначають фіксацію хребта корсетом ЦІТО, та оперативне лікування.

При прогресуванні процеса ІІ ступеню сколіоза, при сколіозах 3-4 ступеня рекомендують оперативне лікування. Виконують спонділодез по Чакліну. При сколіозі 2-3 ступеня рекомендується проводити тенолігаментокапсулотомію, з наступним заднім спонділодезом. Деякі автори вважають більш ефективною операцію на дисках та тілах хребців. Операція стабілізації міжхребцевих дисків показана при сколіозах 3-4 ступеня у хворих з неприпиненим ростом. Слід зауважити, що всі перераховані методи лікування повністю не виправляють деформацію хребта. Тому, головним фактором у вирішені проблем сколіоза є профілактика (проведення професійних оглядів дітей у дитячих садках та школах), рання діагностика та комплексне оперативне лікування в спеціалізованих садках, школах-інтернатах та санаторіях.