Пошкодження плечового пояса, плеча

Серед всіх пошкоджень скелета переломи ключиці складають від 3 до 16 %, плечової кістки — від 3 до 12 %, лопатки від 0,9 до 1,6%. Своєчасні діагностика і застосування раціональних консервативних і оперативних методів лікування приводять до повного відновлення функції верхньої кінцівки і працездатності потерпілого. Пізня діагностика, неправильне надання першої медичної допомоги, застосування нераціональних методів іммобілізації збільшують терміни лікування, ведуть до виникнення ускладнень — сповільненого зрощення, несправжних суглобів, контрактур плечового суглоба, що значною мірою порушує функцію верхньої кінцівки, різко знижує працездатність хворих і викликає інвалідність.

Серед травм апарату опори і руху переломи діафіза плечової кістки і пошкодження області ліктьового суглоба складають від 9 до 12 % всіх переломів кісток.

Втрата функції верхньої кінцівки приводить до інвалідності і, в основному, у людей найбільш працездатного віку. Звідси важливість своєчасної кваліфікованої допомоги потерпілим. Переломи діафіза плечової кістки і ліктьового суглоба нерідко по’єднуються з пошкодженням периферичних нервів (променевого, ліктьового, рідше серединного). Ці пошкодження приводять до ускладнень, уповільнення зростання, формування несправжних суглобів, тугорухомості ліктьового, плечового суглобів, параартикулярних осификатів з порушенням функції суглобів. Все це вимагає не тільки ранньої діагностики, анатомічного відновлення діафіза плечової кістки і суглобових кінців ліктьового суглоба, але і попередження можливих ускладнень і відновлення функції кінцівки в оптимально біологічні терміни.

ЗМІСТ ЗАНЯТТЯ

Перелом кістки(fractura ossium) повне або часткове порушення цілісності кістки при навантаженні, що перевищує міцність ділянки скелета, що травмується. Переломи можуть виникати як унаслідок травми, так і в результаті різних захворювань, що супроводжуються змінами в міцностних характеристиках кісткової тканини.

Класифікація переломів (лежить в основі формулювання діагнозу, вибору тактики лікування), стосується всіх сегментів кінцівок:

I. За походженням:

1. Травматичні переломи.

Патологічні переломи (пухлини кісток, метастази, остеомієліт, патологічний остеопороз і ін.)

II. По цілісності шкірних покривів:

1.Закриті переломи

2.Відкриті переломи (перелом і рана на одному сегменті кінцівки):

– первинні;

– вторинні.

III.По анатомічної локалізації:

(ключиця, лопатка, плече, передпліччя, стегно, гомілка, стопа, кисть)

IV.По рівню пошкодження:

1.Діафізарні переломи:

Виділяють три рівні перелому:

а) верхній рівень діафіза

б) середній рівень діафіза

в) нижній рівень діафіза

2.Епіметафізарні:

а) позасуглобові

б) внутрішньосуглобові

V. По лінії перелому:

1. Поперечні

2. Повздовжні

3. Косі

4. Гвинтоподібні

5. Осколкові

6. Клиновидні

7. Вколочені

8. Компресійні

9. Відривні переломи (надколінника, ліктьового відростка)

VI. По характеру перелому:

безосколкові (два відламки)
осколкові (до 3 осколків, збережена лінія перелому – на 2/3 при зіставленні осколків)
багатоосколкові (більше 3 осколків, збережена лінія перелому)
роздроблені (не збережена лінія перелому)

VII. По зміщенню відламків:

1. Без зміщення (лінійні, подовжні)

2. Із зміщенням (може бути окремо або в поєднанні один з одним)

– зміщення під кутом (dislocatio ad axin)

– бічне зміщення (dislocatio ad latum)

– зміщення по довжині (dislocatio ad longitudinem)

– зміщення по периферії (dislocatio ad peripheriam)

VIII. По механізму травми:

Прямою (у місці безпосереднього додатку сили)
Непрямою

По функціональному механізму травми (вид зміщення перелому зумовлюється механізмом травми, характерним для певного сегменту кінцівки, а кожен суглоб характеризується певним набором рухів):

Згинальний
Розгинальний (обидва найбільш типові для плеча, оскільки рухи в ліктьовому суглобі – згинання і розгинання)
Абдукційний
Аддукційний
Вбитий
Супінаційний
Пронаційний

IX. По наявності ускладнень:

1. Неускладнені (ізольовані пошкодження кісток, додатково може бути пошкодження окістя, м’язів, фасцій)

2. Ускладнені (з пошкодженням елементів судинно-нервового пучка)

X. Що поєднуються з вивихом (підвивихом) суглобового кінця.

Клінічні ознаки і діагностика перелому:

I. Достовірні (абсолютні) ознаки – виявляються в 20% випадків:

1. Патологічна рухливість в незвичайному місці

2.Крепітація кісткових фрагментів (спеціально цей симптом не викликають)

3.Абсолютне укорочення сегменту

II. Недостовірні (вірогідні) ознаки – можуть бути при інших видах травм

1. Біль

2. Крововилив

3. Набряк

4. Обмеження функції

Особливо важко діагностуються внутрішньосуглобові переломи, де не буває абсолютних ознак перелому.

Рентгенографія кінцівок:

Попереднє клінічне обстеженням з міткою на шкірі в передбачуваному місці перелому.
Замовити рентгенівський знімок (оглядовий, в одній, два, трьох проекціях, порівняльні знімки двох кінцівок).
На плівці повинен бути один з суміжних суглобів для оцінки ступеня ротаційного зміщення.
Додаткові пошарові знімки при підозрі на патологічний перелом.

За допомогою рентгенографії уточнюють діагноз перелому, визначають кількість, форму і вид кісткових фрагментів, ступінь і вид зміщення, характер пошкодження (чисто травматичний або в поєднанні з патологічним). Після репозиції перевіряють правильність зіставлення відламків, уточнюють ефективність лікувальних заходів.

ПЕРЕЛОМИ ЛОПАТКИ.

Причини: падіння на спину, на лікоть, прямий удар.

Розрізняють переломи лопатки, її відростків (плечового і дзьобовидного), суглобового відділу і шийки. Великих зміщень відламків при переломі лопатки не відбувається.

Ознаки. Крововилив, набряк, локальна болючість при пальпації і рухах в плечовому і ліктьовому суглобах. Переломи шийки і суглобового відділу лопатки супроводжуються гемартрозом плечового суглоба, плече опускається, надпліччя сплощується. Пальпація шийки лопатки з боку пахвової западини різко болюча. Діагноз уточнюють за допомогою рентгенографії.

ПЕРЕЛОМИ КЛЮЧИЦІ.

Причини: удар в область ключиці, падіння на витягнуту руку, на лікоть, на бічну поверхню плеча.

Ознаки. Локальна болючість, припухлість, крововилив і деформація, надключична ямка згладжена, плече опущене і зміщене наперед, надпліччя укорочене. Потерпілий утримує здоровою рукою передпліччя і лікоть пошкодженої кінцівки, притискуючи її до тулуба. Активні і пасивні рухи в плечовому суглобі викликають біль у області перелому, де пальпується кінець центрального відламка і визначається ненормальна рухливість і крепітація відламків. Типове зміщення центрального фрагмента догори і назад під дією тяги грудино-ключично-сосковидного м’яза, а периферичного — наперед і вниз під дією тяги грудних м’язів і ваги кінцівки. При осколкових переломах виникає небезпека пошкодження підключичних судин і нервів або перфорації шкіри. Дослідження судин і нервів завершує клінічний огляд.

Рентгенограма дозволяє уточнити характер перелому і зміщення відламків.

ВИВИХИ КЛЮЧИЦІ.

ВИВИХ АКРОМІАЛЬНОГО КІНЦЯ КЛЮЧИЦІ.

Причини: вивих відбувається в результаті прямого насилля. Повний вивих супроводжується розривом акроміально-ключичної і дзьобовидно-ключичної зв’язок, неповний — тільки зв’язок акроміального кінця ключиці.

Ознаки. Виступ кінця ключиці над надпліччямм, при натисканні на нього визначається симптом «клавіші». Активні рухи в плечовому суглобі болючі і обмежені. Пальпація області акроміально-ключичного зчленування різко болюча. Діагноз підтверджується рентгенографічно, знімки проводять при положенні хворого стоячи (з вантажем в руці) і з обох боків (для порівняння).

ВИВИХ ГРУДИННОГО КІНЦЯ КЛЮЧИЦІ.

Причини: вивих виникає в результаті непрямої травми (падіння на відведену руку).

Ознаки. Деформація у області грудиноключичного зчленування за рахунок зміщення кінця ключиці догори і наперед, надключична і підключична ямки поглиблені, надпліччя укорочене. Активні і пасивні рухи в плечовому суглобі болючі і обмежені. При пальпації визначається вивихнутий кінець ключиці, добре виявляється симптом «клавіші». Застарілі вивихи необхідно диференціювати від синдромів Тітце і Фрідріха.

ПЕРЕЛОМИ ПЛЕЧОВОЇ КІСТКИ В ПРОКСИМАЛЬНОМУ ВІДДІЛІ.

Розрізняють переломи голівки, анатомічної шийки (внутрішньосуглобові); черезгорбкові переломи і переломи хірургічної шийки (позасуглобові); відриви великого горбика плечової кістки.

ПЕРЕЛОМИ ГОЛІВКИ І АНАТОМІЧНОЇ ШИЙКИ ПЛЕЧОВОЇ КІСТКИ.

Причини: падіння на лікоть або прямий удар по зовнішній поверхні плечового суглоба. При переломі анатомічної шийки звичайно відбувається уклинення дистальної частини плечової кістки в голівку. Іноді голівка плеча роздавлюється і деформується. Можливий відрив голівки, при цьому вона розгортається хрящовою поверхнею до дистального відламка.

Ознаки. Плечовий суглоб збільшений в об’ємі за рахунок набряку і крововиливу.

Активні рухи в суглобі обмежені або неможливі із-за болі. Пальпація області плечового суглоба і биття по ліктю болючі. При пасивних ротаційних рухах великий горбик рухається разом з плечем. При супутньому вивиху голівки остання не промацується на своєму місці. Клінічні ознаки менше виражені при вбитому переломі: можливі активні рухи, при пасивних рухах голівка слідує за діафізом. Діагноз уточнюється рентгенологічно, обов’язковий знімок в аксилярній проекції. Можливі судинні і неврологічні порушення!

ПЕРЕЛОМИ ХІРУРГІЧНОЇ ШИЙКИ ПЛЕЧОВОЇ КІСТКИ.

Причини: переломи без зміщення відламків, як правило, вбиті або вколочені. Переломи із зміщенням відламків ділять на привідні (аддукційні) і відвідні (абдукційні). Аддукційні переломи виникають при падінні з упором на витягнуту приведену руку: центральний відламок відведений і ротований назовні, а периферичний — зміщений назовні, вперед і ротований всередину, відламки утворюють кут, відкритий всередину і назад.

Абдукційні переломи виникають при падінні з упором на витягнуту відведену руку: центральний відламок приведений і ротований назовні, а периферичний — всередину і наперед зі зміщенням вперед і догори, між відламками утворюється кут, відкритий назовні і назад.

Ознаки. При переломах без зміщення визначається місцева болючість, що посилюється при осьовому навантаженні і ротації плеча, функція плечового суглоба можлива, але обмежена. При пасивному відведенні і ротації плеча головка слідує за діафізом. На рентгенограмі визначається кутове зміщення відламків. При переломах із зміщенням відламків основними ознаками є різкий біль, порушення функції плечового суглоба, патологічна рухливість на рівні перелому, укорочення і порушення осі плеча. Характер перелому і ступінь зміщення відламків уточнюють рентгенографічно.

ПЕРЕЛОМИ ГОРБИКІВ ПЛЕЧОВОЇ КІСТКИ.

Причини: перелом великого горбика часто виникає при вивиху плеча. Відрив його із зміщенням відбувається в результаті рефлекторного скорочення надостного, підостного і малого круглого м’язів. Ізольований перелом великого горбика без зміщення в основному пов’язаний з ударом по плечу.

Ознаки. Обмежена припухлість, болючість і крепітація при пальпації. Активне відведення і ротація плеча назовні неможливі, пасивні рухи різко болючі. Діагноз уточнюють рентгенографічно.

ПЕРЕЛОМИ ДІАФІЗА ПЛЕЧОВОЇ КІСТКИ.

Причини: удар по плечу або падіння на лікоть.

Ознаки. Деформація плеча, укорочення його і порушення функції. На рівні перелому визначаються: крововилив, різка болючість при пальпації і битті по зігнутому ліктю, патологічна рухливість і крепітація.

Характер перелому і ступінь зміщення відламків уточнюють по рентгенограмах.

При переломах діафіза у верхній третині, нижче хірургічної шийки плечової кістки, центральний відламок тягою надостного м’яза відведений і зміщений наперед із зовнішньою ротацією, периферичний відламок тягою грудного м’яза приведений з проксимальним зміщенням і внутрішньою ротацією. При переломах діафіза на межі верхньої і середньої третин центральний відламок під впливом тяги великого грудного м’яза знаходиться в положенні приведення, периферичний відламок унаслідок тяги дельтовидного м’яза підтягнутий вгору і злегка відведений.

При переломі діафіза в середній третині, нижче прикріплення дельтовидного м’яза, останній відводить центральний відламок. Для периферичного відламка характерне зміщення вгору і всередину. При переломах плечової кістки в нижній третині діафіза тяга трицепса і супінатора викликає зміщення периферичного відламка назад, а двоголовий м’яз зміщує відламки по довжині. При переломах плечової кістки в середній і нижній третинах необхідно перевірити стан променевого нерва, який на цьому рівні стикається з кісткою. Первинне його пошкодження відламками спостерігається в 10,1% випадків. Клінічно це виявляється у відсутності активного розгинання пальців і кисті, а також в порушенні чутливості у відповідній зоні. Найнебезпечніше утиск променевого нерва між відламками.

ПЕРЕЛОМИ ПЛЕЧОВОЇ КІСТКИ В ДИСТАЛЬНОМУ ВІДДІЛІ.

Причини: надвиросткові (позасуглобові) переломи ділять на розгинальні, виникаючі при падінні на витягнуту руку, і згинальні — при падінні на різко зігнутий лікоть. До внутрішньосуглобових переломів відносяться черезвиросткові переломи, Т- і V-подібні переломи виростків, перелом голівки виростка плечової кістки.

Ознаки. Деформація ліктьового суглоба і нижньої третини плеча, передпліччя зігнуто, передньозадній розмір нижньої третини плеча збільшений, ліктьовий відросток зміщений назад і догори, над ним є западіння шкіри. Спереду над ліктьовим згином промацується твердий виступ (верхній кінець периферичного або нижній кінець центрального відламка плечової кістки). Рухи в ліктьовому суглобі болючі. Позитивний симптом В.О.Маркса (порушення перпендикулярності перетину осі плеча з лінією, що сполучає надвиростки плеча). При внутрішньосуглобових переломах, крім деформації, визначаються патологічна рухливість і крепітація відламків. Диференціювати ці переломи слід від вивихів передпліччя. Обов’язковий контроль за цілістю плечової артерії і периферичних нервів! Остаточний характер пошкоджень визначають по рентгенограмах.

ПЕРЕЛОМИ НАДВИРОСТКА ВИРОСТКА ПЛЕЧОВОЇ КІСТКИ.

Причини: падіння на витягнуту руку з відхиленням передпліччя назовні, вивих

передпліччя (відірваний надвиросток може ущемитися в суглобі під час вправлення вивиху).

Ознаки. Локальна припухлість, болючість при пальпації, обмеження функції суглоба, порушення рівнобедреності трикутника Гютера. Рентгенографія допомагає уточнити діагноз.

ПЕРЕЛОМИ ГОЛІВКИ ВИРОСТКА ПЛЕЧОВОЇ КІСТКИ.

Причини: падіння на витягнуту руку, при цьому голівка променевої кістки зміщується вгору і травмує виросток плеча.

Ознаки. Припухлість, гематома у області зовнішнього надвиростка, обмеження рухів. Крупний відламок можна промацати у області ліктьової ямки. У діагностиці вирішальне значення мають рентгенограми в двох проекціях.

ОРІЄНТОВНА ОСНОВА ДІЇ.

Суб’єктивне дослідження.

1. Скарги. Хворі, як правило, скаржаться на болі в ділянці перелому, які різко посилюються при рухах, порушення функції і деформацію відповідної частини тіла. Інтенсивність болю при переломах пояснюється пошкодженням і запаленням окістя, а також кісткової тканини і навколишніх м’яких тканин

2. Анамнез. Час, місце і обставини травми (промислова, побутова спортивна, транспортна). При цьому студенти визначають механізм травми, фізичні властивості травмуючого чинника, положення хворого і пошкодженого органу на момент травми. Після отримання від хворого відомостей про час і загальних обставин травми (що і коли було з хворим), студенти повинні розібратися уважніше з механізмом перелому. Здавлення або стискання довгих трубчастих кісток в подовжньому напрямі звичайно приводить до вбивання тоншого, міцнішого діафіза в ширший і менш міцний губчастий метаепіфіз. Наприклад, при падінні на зігнутий ліктьовий суглоб може виникнути вбитий перелом хірургічної шийки плеча. При фіксованому передпліччі по подовжній осі площина перелому буває гвинтоподібною. Відривні переломи спостерігаються в місцях прикріплення сухожилля до кістки і виникають в результаті раптових сильних скорочень м’язів, рухів в незвичайній для даного суглоба площині.

При різних комбінаціях і особливостях цих основних видів механізму травми, а також залежно від будови окремих кісток і віку хворого можуть виникнути косі, Т-подібні, У-подібні, поздовжні, типу “зеленої гілки” (у дітей), типу епіфізіоліза. Важливе значення для мало місце до травми (особливо пухлини, остеомієліти, кістково-суглобовий туберкульоз, остеодистрофія).

Коли, як і ким була надана перша допомога, характер тимчасової іммобілізації, протікання хвороби до моменту огляду хворого студентами.

Чи були пошкодження або захворювання в постраждалій ділянці до теперішньої

травми.

Викладач підкреслює необхідність докладного огляду хворого, виявлення обставин отримання травми і занесення всього в історію хвороби.

Об’єктивне дослідження.

Об’єктивне дослідження проводиться студентами, як правило, строго послідовно і починається з визначення загального стану хворого (при ступені порушення основних функцій життєво важливих органів і систем – свідомість, кровообіг, дихання).

1. Огляд:

Огляд, який, як і ряд наступних методів дослідження проводиться порівняльно, дозволяє виявити набряк тканин в ділянці травми, крово- і лімфовилив в тканини при пошкодженнях кровеносних і лімфатичних судин і розвитку асептичного запалення.

а)При переломах кісток, положення хворого, як правило, буває вимушеним: хворий боїться посилення болю, намагається тримати в нерухомому стані пошкоджену частину тіла. б) Порушення цілісності шкіри в ділянці перелому, робить цей перелом відкритим і разом з цим різко росте можливість розвитку інфекційних ускладнень, зокрема нагноєнь, гематом і остеомієліту.

в) Блідість шкіри периферійних відділів кінцівки може указувати на пошкодження артеріальних стовбурів, ціаноз, набряк – на пошкодження глибоких вен. Крововилив в ділянці перелому (в результаті просочення кров’ю шкіри) спостерігається звичайно на 2-3 доби після травми. Зміна кольору шкіри в результаті крововиливу: у перші дні вони мають синьо-багровий колір, або червоний, потім у міру розпаду гемоглобіну і випадання гемосидерина, крововилив набуває послідовно фіолетового, зеленуватого, або жовтого кольору. г) Припухлість в ділянці перелому виникає за рахунок виникнення гематоми (кровотеча з пошкоджених судин уламків в сусідні м’які тканини). Надалі приєднується набряк запального і застійного характеру. Набряк досягає максимуму, звичайно, на другу добу. д) Деформація в ділянці перелому говорить про наявність зміщення уламків. Вона може бути такою, що відсутня при підокісних вбитих переломах і переломах без зміщення уламків.

2.Пальпація: а) При локальній пальпації по ходу кістки (одним пальцем) визначається болючість в ділянці перелому (по лінії перелому і по краю пошкодженого окістя). Певне значення в розпізнаванні переломів має також болючість в ділянці перелому при натисненні на окремі ділянки тіла. б) Патологічна рухливість в незвичайному місці – впродовж кістки, яка є абсолютною (патогомонічною)ознакоюперелому. в) Важливим симптомом також потрібно вважати крепітацію (шум, який виникає під час тертя уламків). Перевіряти цей симптом треба дуже обережно, щоб не задати додаткову травму. Кісткову крепітацію і патологічну рухливість можна визначити, якщо фіксувати кістку однією рукою вище, а інший – нижче за перелом і робити обережні рухи. г) Наявність або відсутність симптому флюктуації (балотування) в ділянці набряку. Цей симптом може указувати на накопичення крові в пошкоджених тканинах (гематома), або в порожнинісуглоба. д) Місцеве підвищення температури (в порівнянні з симетричною ділянкою) залежить від розвитку запалення (частіше за всього асептичного в травмованих тканинах). е) Наявність, або відсутність пульсації судин. З метою виключення пошкодження магістральних судин і нервів кінцівки необхідно обстежувати пульсацію артерій дистальніше за перелом, а також чутливість шкіри і можливість активних рухів пальцями. При осколкових переломах ключиці виникає небезпека пошкодження підключичних судин і нервів або перфорації шкіри. При переломах плечової кістки в середній і нижній третинах необхідно перевірити стан променевого нерва, який на цьому рівні стикається з кісткою. Первинне його пошкодження відламками спостерігається в 10,1% випадків. Клінічно це виявляється у відсутності активного розгинання пальців і кисті, а також в порушенні чутливості у відповідній зоні. Найнебезпечніше утиск променевого нерва між відламками. Обов’язковий контроль за цілістю плечової артерії і периферичних нервів при переломах плечової кістки в дистальному відділі

3. Вимірювання:

а) За допомогою сантиметрової стрічки студенти вимірюють окружність кінцівки

у ділянці пошкодження, коло протилежної кінцівки на тому ж рівні.

б) Вкорочення анатомічної довжини сегменту кінцівки – наявність явного вкорочення – не тільки допомагає в діагностиці перелому, особливо вбитого (наприклад, хірургічної шийки плеча), але і дозволяє встановити ступінь зміщення уламків по довжині. Велике значення має порівняльне вимірювання довжини кінцівки при визначенні якостей репозиції уламків, особливо методом постійного витягу. Вимірювання проводиться сантиметровою стрічкою. Здоровій кінцівці перед її вимірюванням надається таке ж положення, в якому знаходиться і хвора кінцівка. В деяких випадках (за наявності набряку в ділянці ліктьового або плечового суглобів) набагато краще вимірювати довжину всієї кінцівки. На верхніх кінцівках вимірювання проводять від краю акроміального відростка лопатки до шилоподібного відростка променевої кістки або ліктьової.

в) Ступінь порушення активних рухів, характерних для даного органу, визначається виконанням хворими активних рухів. При переломах ця функція, як правило, порушується. Проте, при вбитих, неповних переломах, а також переломах однієї з паралельних кісток, порушення функції може бути лише частковом. г) Вимірують вісь верхньої кінцівки. Віссю верхньої кінцівки вважається лінія, що сполучає головку плечової кістки, головку виростка плечової кістки, головку променевої і ліктьової кістки. При варусній деформації головка ліктьової кістки розташована латеральніше осі, при варусній–медиальніше. д) Нормальному ліктьовому суглобу відповідає певне розташування трьох пізнавальних кісткових виступів – надвиростків і ліктьового відростка. У розігнутому положенні ці крапки розташовуються на одній лінії. При згині ліктьового суглоба вони утворюють в нормі рівнобедрений трикутник. Іншим пізнавальним прийомом є лінія надвиростків Маркса. У нормі лінія, що сполучає обидва надвиростки плечової кістки, перпендикулярна осі плеча.

Рентгенографічне дослідження.

При читанні рентгенограм студенти повинні засвоїти особливі можливості цього методу дослідження в уточненні діагнозу перелому. По рентгенограмі визначають: а) локалізацію переломів – діафізарний, метафізарний, епіфізарний; б) ступінь пошкодження кістки – повний, неповний (тріщина); в) вид перелому – поперечний, косий, гвинтоподібний, осколковий, без осколків; г) вигляд, напрям і ступінь зміщення уламків – по ширині, по довжині, по осі, по периферії (при цьому коротко розбирають причини, які приводять до зміщення уламків: первинне зміщення – від дії сили, яка викликала перелом; вторинні – від скорочення м’язів; третинне – може виникнути при наданні первинної допомоги, транспортуванні, роздяганні і ін.

Після розбору питань діагностики пошкоджень переходять до основних принципів лікування цих травм.

ПЕРЕЛОМ ЛОПАТКИ

Лікування. Введення промедолу, іммобілізація кінцівки м’якою пов’язкою або дротяною шиною. Хворого направляють в стаціонар. Блокада новокаїном місця перелому. При переломах тіла лопатки, її остюка, дзьобовидного відростка достатньо іммобілізувати верхню кінцівку м’якою пов’язкою на 2—3 тижні. При переломах акроміона, суглобового відділу і шийки лопатки кінцівку укладають на клиновидну подушечку (відведення плеча —60—70°, згинання —20—30°, згинання передпліччя — 90—100°). Іммобілізацію здійснюють задньою гіпсовою лонгетою від пястно-фалангових суглобів до здорового плеча. Тривалість фіксації —3—4 тижні. Якщо перелом шийки лопатки супроводжується зміщенням відламків, то застосовують скелетний витяг за ліктьовий відросток з відведенням плеча до 90° на шині ЦІТО тягою 2—3 кг протягом 4 тижнів. Ефективний накістковий остеосинтез пластинами і шурупами. З перших днів проводять лікувальну гімнастику для пальців кисті, потім для променезап’ясткового, ліктьового і плечового суглобів. Ефективні теплові процедури і масаж. Реабілітація — від 2 до 4 тижнів (при переломах шийки). Працездатність відновлюється через 1,5-2,5 міс.

ПЕРЕЛОМИ КЛЮЧИЦІ

Лікування. Після введення промедолу обидва плечові суглоби максимально відводять назад (до зближення лопаток) і фіксують м’якою 8-подібною пов’язкою або кільцями Дельбе. Транспортування в положенні сидячи в стаціонар. Негайному направленню в спеціалізований стаціонар підлягають хворі з судинно-нервовими розладами або перфорацією шкіри, коли виникає необхідність в терміновому оперативному втручанні. Після анестезії області перелому новокаїном хворого усаджують на табурет, що зменшує зміщення центрального відламка. Голову хворого нахиляють у бік пошкодженого надпліччя, що веде до розслаблення грудино-ключично-сосковидного м’яза. Це забезпечує зведення центрального відламка. Помічник стає ззаду хворого, коліном упирається в нижній край лопатки на стороні пошкодження, кладе руку на надпліччя і відводить плечові суглоби назад. Травматолог підводить в пахвову ямку кулак, піднімає плече, ротує його назовні і приводить ліктьовий суглоб до тулуба. По можливості хірург допомагає встановити відламки руками. Утримати відламки ключиці важче, ніж репонувати. Достатньо надійною вважається пов’язка В.Г.Вайнштейна, що дозволяє фіксувати руку в тому положенні, в якому була досягнута репозиція. Пов’язка складається з двох циркулярних гіпсових смуг. Одна з них охоплює передпліччя постраждалої кінцівки і здорове надпліччя, друга оточує грудну клітку і фіксує відведене назад плече. Обидві смуги міцно сполучають між собою і ретельно моделюють. Пов’язку накладають на 4—6 тижнів. Область перелому доступна для огляду, фізіотерапії, рентгенографії. Оперативне лікування показане при несприятливому стоянні відламків, при неможливості утримати їх після репозиції, при пошкодженні судинно-нервового пучка. Відламки сполучають шляхом зовнішньої фіксації або внутрішньокісткового введення стержня. Фіксатори видаляють через 5—6 тижнів. Реабілітація — 2 тижні. Працездатність відновлюється через 1,5—2 міс. З 2-го дня проводять ЛФК, масаж м’язів кінцівок, магнітотерапію.

ВИВИХИ КЛЮЧИЦІ.

ВИВИХ АКРОМІАЛЬНОГО КІНЦЯ КЛЮЧИЦІ.

Лікування. Вводять анальгетики, іммобілізують кінцівку косинкою або пов’язкою Дезо. В травмпункті під місцевою анестезією репонують і фіксують ключицю пов’язкою Вайнштейна, доповненою «лямкою-пелотом» (на 6 тижнів), відвідною шиною Кузьмінського, гіпсовою пов’язкою Бабіча. Відкрите вправлення і фіксація ключиці до відростків лопатки спицями, гвинтом, металевими конструкціями, лавсановими стрічками, аллосухожилками підвищують вірогідність одужання. Після операції кінцівку фіксують пов’язкою Вайнштейна на 4—6 тижнів.

Реабілітація — 2 тижні з активним використанням фізіотерапевтичного і функціонального лікування. Працездатність відновлюється через 7—8 тижнів при лікуванні повного вивиху і через 5—6 тижнів при лікуванні неповного.

ВИВИХ ГРУДИННОГО КІНЦЯ КЛЮЧИЦІ.

Лікування. Введення анальгетиків. Фіксація кінцівки пов’язкою Дезо. Транспортування хворого в положенні сидячи в травматологічний стаціонар. Консервативні методи лікування позитивних результатів не дають. Хворі з подібними пошкодженнями потребують операції, яка полягає у відкритій репозиції і фіксації грудинного кінця до грудини гвинтом, спицею, черезкістними капроновими швами або аллосухожилком. Після операції протягом 4 тижнів обмежують рух в плечовому поясі. Потім — активна реабілітація протягом 2—3 тижнів. Працездатність відновлюється через 7—8 тижнів.

ПЕРЕЛОМИ ГОЛІВКИ І АНАТОМІЧНОЇ ШИЙКИ ПЛЕЧОВОЇ КІСТКИ

Лікування. Потерпілих з вбитими переломами голівки і анатомічної шийки плеча лікують амбулаторно. У порожнину суглоба вводять 20—30 мл 1% розчину новокаїну, руку іммобілізують гіпсової лонгетою по Г.І.Турнеру в положенні відведення (за допомогою валика, подушки) на 45—50°, згинання в плечовому суглобі —до 30°, в ліктьовому —до 80—90°. Призначають анальгетики, седативні препарати, з 3-го дня —магнітотерапію, УВЧ на область плеча, з 7—10-го дня —активні руху в променезап’ястковому і ліктьовому і пасивні —в плечовому суглобах (знімна лонгета!), електрофорез новокаїну, кальцію хлориду, УФО, ультразвук, масаж. Через 4 тижні гіпсову лонгету замінюють на косинкову пов’язку, підсилюють відновне лікування. Реабілітація — до 5 тижнів, працездатність відновлюється через 2—2,5 міс.

ПЕРЕЛОМИ ХІРУРГІЧНОЇ ШИЙКИ ПЛЕЧОВОЇ КІСТКИ.

Лікування. Перша допомога включає введення анальгетиків (промедол), іммобілізацію транспортною шиною або пов’язкою Дезо, госпіталізацію в травматологічний стаціонар, де здійснюють повне обстеження, знеболення місця перелому, репозицію і іммобілізацію кінцівки лонгетою (при вбитих переломах) або торакобрахіальною пов’язкою з обов’язковим рентгенографічним контролем після висихання гіпсу і через 7—10 днів. Особливості репозиції. При аддукційних переломах помічник піднімає руку хворого вперед на 30—45° і відводить на 90°, згинає передпліччя до 90°, ротує плече назовні на 90° і поступово плавно проводить тягу по осі плеча. Травматолог контролює репозицію і проводить коригуючі маніпуляції у області перелому. Тяга по осі плеча повинна бути сильною, іноді для цього помічник здійснює противотягу стопою в область пахвової западини. Після цього руку фіксують торакобрахіальною пов’язкою в положенні відведення плеча до 90—100°, згинання передпліччя до 80—90°, розгинання кисті до 160°. При абдукціоних переломах травматолог руками виправляє кутове зміщення, потім репозицію і іммобілізацію здійснюють так само, як і при аддукційних переломах. Терміни іммобілізації — від 6 до 8 тижнів, з 5-й тижня плечовий суглоб звільняють від фіксації, залишаючи руку на відвідній шині. Терміни реабілітації — 3—4 тижні, працездатність відновлюється через 2—2,5 тижні. З першого дня іммобілізації хворі повинні активно рухати пальцями і кистю. Після перетворення циркулярної пов’язки в лонгетну (через 4 тижні) дозволяють пасивні рухи в ліктьовому суглобі (за допомогою здорової руки), а ще через тиждень —активні. Одночасно призначають масаж і механотерапію (для дозованого навантаження м’язів). ЛФК хворі займаються щодня під керівництвом методиста і самостійно кожні 2—3 год. по 20—30 хв. Після того, як хворий зможе багато разів піднімати руку над шиною на 30—45° і утримувати кінцівку в цьому положенні 20—30 хв., відвідну шину знімають і починають реабілітацію повному об’ємі. Якщо закрита репозиція відламків не вдається, то показано оперативне лікування.

ПЕРЕЛОМИ ГОРБИКІВ ПЛЕЧОВОЇ КІСТКИ.

Лікування. При переломах великого горбика без зміщення після блокади новокаїном руку укладають на відвідну подушку і іммобілізують пов’язкою Дезо або косинкою на 3—4 тижні. Реабілітація — 2—3 тижні, працездатність відновлюється через 5—6 тижнів. При відривних переломах із зміщенням після знеболення здійснюють репозицію шляхом відведення і зовнішньої ротації плеча, потім іммобілізують кінцівку на відвідній шині або гіпсовою пов’язкою. При великому набряку і гемартрозі доцільно протягом 2 тижнів використовувати витягнення плеча. Відведення руки на шині припиняють, як тільки хворий зможе вільно піднімати і ротувати плече. Реабілітація — 2—4 тижні. Працездатність відновлюється через 2—2,5 міс. Покази до операції: Внутрішньосуглобові надгорбкові переломи із значним зміщенням відламків, невдала репозиція при переломі хірургічної шийки плеча, утиск великого горбика в порожнині суглоба. Виконують остеосинтез гвинтом.

ПЕРЕЛОМИ ДІАФІЗА ПЛЕЧОВОЇ КІСТКИ.

Лікування. Перша допомога полягає в іммобілізації кінцівки транспортною шиною і введенні анальгетиків. Переломи діафіза у верхній третині лікують на відвідній шині (90°) з виведенням плеча наперед до 40—45° і витягом по осі (клейовим або скелетним). У область перелому із зовнішньої поверхні плеча вводять 30—40 мл 1% розчину новокаїну. Хворого усаджують на табурет. Один з помічників здійснює тягу по осі плеча за зігнуте в ліктьовому суглобі передпліччя, інший здійснює противотягу за рушник, проведений в пахвову западину. У міру витягнення плече відводять до 90°, ротують назовні і виводять наперед на 40—45°. Травматолог зіставляє відламки і усуває їх кутове зміщення. Досягнуте положення кінцівки фіксують відвідною шиною. При правильній осі акроміон, великий горбик і зовнішній виросток плеча знаходяться на одній лінії. Для лікування переломів діафіза плеча в середній і нижній третинах застосовують скелетний витяг і торакобрахіальну гіпсову пов’язку. Накладення гіпсової пов’язки починають з фіксації плеча Y-подібної гіпсової лонгети. Вона покриває зовнішню поверхню плеча, починаючи від передпліччя, потім через ліктьовий суглоб переходить на внутрішню поверхню плеча і далі, виконуючи пахвову западину з вкладеним туди ватяно-марлевим валиком, переходить на бічну поверхню грудної клітки. Накладену вказаним чином лонгету фіксують круговими гіпсовими бинтами. Під час її накладення помічник продовжує витягнення наперед до 30—40° і зовнішньої ротації до 20—30°.После затвердіння пов’язки перевіряють стояння відламків (рентгенологічно). За відсутності зміщення пов’язку перетворюють на торакобрахіальну. Допустимим зміщенням відламків можна вважати зміщення на 1/3 поперечника і кутове викривлення, що не перевищує 10—15°. Тривалість іммобілізації — 2—3 міс. Подальша реабілітація — 4—6 тижнів. Відновлення працездатності — через 3,5—4 міс. Покази до операції: Невдала репозиція, вторинне зміщення відламків плечової кістки, пошкодження променевого нерва. Для фіксації відламків використовують внутрішній остеосинтез (стержні, пластинки, гвинти) або апарати зовнішньої фіксації. Після стабільної фіксації внутрішніми або зовнішніми конструкціями іммобілізації гіпсовими пов’язками не потрібно. Реабілітація починається відразу після операції. Терміни відновлення працездатності скорочуються на 1—1,5 міс.

ПЕРЕЛОМИ ПЛЕЧОВОЇ КІСТКИ В ДИСТАЛЬНОМУ ВІДДІЛІ.

Лікування. Перша допомога — транспортна іммобілізація кінцівки шиною або косинкою, введення анальгетиків. Репозицію відламків при надвиросткових переломах проводять після анестезії шляхом сильного витягнення по осі плеча (протягом 5—6 хв) і додаткового тиску на дистальний відламок: при розгинальних переломах наперед і всередину, при згинальних — назад і всередину (передпліччя повинне бути в положенні пронації). Після репозиції кінцівку фіксують задньою гіпсовою лонгетою (від пястно-фалангових суглобів до верхньої третини плеча), передпліччя згинають до 70° (при розгинальних переломах) або до 110° (при згинальних). Руку укладають на відвідну шину. Якщо репозиція не вдалася (рентгенологічний контроль!), то накладають скелетне витягнення за ліктьовий відросток. Термін іммобілізації гіпсовою шиною — 4—5 тижнів. Реабілітація — 4—6 тижнів. Працездатність відновлюється через 2,5—3 міс. При цих переломах є небезпеку пошкодження плечової артерії з подальшим порушенням живлення м’язів, що веде до розвитку ішемічної контрактури Фолькмана. Застосування апаратів зовнішньої фіксації значно підвищило можливості закритої репозиції відламків і реабілітації потерпілих. Міцну фіксацію забезпечує накістковий остеосинтез. При внутрішньосуглобовому переломі без зміщення відламків накладають гіпсову лонгету по задній поверхні кінцівки в положенні згинання в ліктьовому суглобі під кутом 90—100°. Передпліччя знаходиться в середньому фізіологічному положенні. Термін іммобілізації — 3—4 тижні, потім — функціональне лікування (4—6 тижні). Працездатність відновлюється через 2—2,5 міс.

При зміщенні відламків застосовують скелетний витяг за ліктьовий відросток на відвідній шині. Після усунення зміщення по довжині відламки здавлюють і накладають U-подібну лонгету по зовнішній і внутрішній поверхнях плеча через ліктьовий суглоб, не знімаючи витяг. Останній припиняють через 4—5 тижнів, іммобілізація —8—10 тижнів, реабілітація — 5—7 тижнів. Працездатність відновлюється через 2,5—3 міс. Відкрите вправлення відламків показане при порушенні кровообігу в кінцівці і іннервації її. Для фіксації відламків використовують стержні, спиці, гвинти, болти, апарати зовнішньої фіксації. Кінцівку фіксують задньою гіпсовою лонгетою на 4—6 тижнів. Реабілітація — 3—4 тижні. Працездатність відновлюється через 2,5—3 міс.

ПЕРЕЛОМИ НАДВИРОСТКА ВИРОСТКА ПЛЕЧОВОЇ КІСТКИ

Лікування. За відсутності зміщення відламків кінцівку іммобілізують лонгетою протягом 3—4 тижнів в положенні згинання передпліччя до 90°. Реабілітація — 2—4 тижні. При зміщенні латерального відламка виростка після знеболення проводять тягу по осі плеча і відхиляють передпліччя всередину. Травматолог тиском на відламок вправляє його. При репозиції медіального відламка передпліччя відхиляють назовні. У гіпсовій лонгеті проводять контрольну рентгенограму. Якщо закрите вправлення не вдалося, то вдаються до оперативного лікування з фіксацією відламків спицею або гвинтом. Кінцівку фіксують задньою гіпсовою лонгетою на 2—3 тижні, потім — ЛФК. Металевий фіксатор видаляють через 5—6 тижнів.

ПЕРЕЛОМИ ГОЛОВКИ ВИРОСТКА ПЛЕЧОВОЇ КІСТКИ.

Лікування. Проводять перерозгинання і витягнення ліктьового суглоба з варусним приведенням передпліччя. Травматолог вправляє відламок, натискаючи на нього двома великими пальцями донизу і назад. Потім передпліччя згинають до 90°, і кінцівку іммобілізують задньою гіпсовою лонгетою на 4—6 тижнів. Контрольна рентгенографія обов’язкова. Реабілітація — 4—6 тижнів. Працездатність відновлюється через 3—4 міс. Оперативне лікування показане при неусуненому зміщенні, при відриві невеликих фрагментів, блокуючих суглоб. Великий відламок фіксують спицею на 4—6 тижні. Вільні дрібні фрагменти видаляють. В період відновлення функції ліктьового суглоба протипоказані місцеві теплові процедури і активний масаж (сприяють утворенню звапнінь, що обмежують рухливість). Показані гімнастика, механотерапія, електрофорез натрію хлориду або тіосульфату, підводний масаж.