Ушкодження таза

АКТУАЛЬНІСТЬ ТЕМИ. Серед усіх переломів скелета людини пошкодження кісток таза становлять 4,7% і належать до групи важких травм, при цьому вони спостерігаються переважно у чоловіків (64%) працездатного віку. Пошкодження таза часто супроводжуються током, внаслідок подразнення рефлексогенної зони і масивної кровотечі.

Більшості хворих показана ургентна госпіталізація і проведення реанімаційних заходів уже на дошпитальному етапі. Потерпілі з переломами кісток таза вимагають надання висококваліфікованої допомоги, що дозволяє не тільки зберегти життя, а й уникнути тривалої втрати працездатності та інвалідності. Тому теоретичні і практичні навички за вивчення даної патології мають важливе значення для підготовки лікаря.

ПЕРЕЛОМИ КІСТОК ТАЗУ

Задні відділи тазового кільця, особливо в зоні крижово-клубового синхондрозу, стійкіші до зовнішніх дій завдяки добре розвиненому зв’язковому апарату і вираженим кістковим масивам. Переломи зазвичай виникають при здавленні тазового кільця в переднезадньому або поперечному напрямі, рідше — унаслідок прямої травми, падіння з висоти на ноги, сідниці і тому подібне. У осіб молодого віку, спортсменів нерідкі відривні переломи (апофізів) внаслідок надмірної напруги м’язів, що прикріпляються (ості клубових кісток, сідничий горб, гребінь клубової кістки).

По локалізації і ступеню пошкодження тазового кільця розрізняють:

1) краєві переломи кісток тазу;

2) переломи кісток тазу без порушення цілісності тазового кільця;

3) переломи кісток тазу з порушенням цілісності тазового кільця (у передньому відділі, задньому відділі, в передньому і задньому відділах);

4) переломи вертлюгової западини;

5) переломи кісток тазу з пошкодженням тазових органів.

У кожного третього постраждалого з ізольованим переломом кісток тазу спостерігається травматичний шок; практично всі потерпілі при множинних і поєднаних переломах тазу поступають в стаціонар в стані травматичного шоку, обумовленого не тільки нейрогенним компонентом травми унаслідок роздратування обширних рефлексогенних зон, але і масивною внутрішньотканинною кровотечею. Нерідко тяжкість клінічних проявів залежить від сечової інфільтрації тканин, перитоніту при пошкодженні тазових органів.

КРАЄВІ ПЕРЕЛОМИ. До цієї групи відносять переломи крила клубової кістки і апофізів (передньоверхні і передньонижні кістки тазу, сідничі горби), крижів (дистальніше за крижово-клубове зчленування), куприка.

Вони мають відносно легку клінічну течію, рідко супроводжуються шоком і масивною крововтратою.

Перелом крила клубової кістки виникає від прямої травми, зазвичай внаслідок здавлення тазу в обмеженій зоні. Величина відламаного фрагмента може досягати половини крила клубової кістки. У дітей і юнаків в результаті раптового скорочення великого і середнього сідничних м’язів може відбутися відривний перелом гребеня клубової кістки по епіфізарній лінії.

Розпізнавання. Біль, припухлість, синець, м’язова напруга передньої черевної стінки в нижніх відділах на стороні пошкодження. Біль посилюються при активному згинанні і відведенні нижньої кінцівки. По рентгенограмі уточнюють характер пошкодження.

Переломи верхньої передньої і нижньої передньої ості зустрічаються рідко, переважно у осіб молодого віку, що займаються спортом, іноді на тлі дегенеративно-дистрофічних процесів в апофізах. Верхня передня ость відривається при надмірній напрузі кравецького м’яза і напружувача широкої фасції стегна із зміщенням фрагмента донизу і назовні. Нижня передня ость відривається в результаті перенапруження прямої головки чотириголового м’яза під час бігу, стрибків. Рідше переломи остей виникають при прямому додатку травмуючої сили.

Розпізнавання.

Біль в зоні верхньої передньої або нижньої передньої ості, припухлість, крововилив, іноді крепітація відламків, порушення функції м’язів, що прикріпляються до пошкодженого апофізу. При переломі верхнього остюка утруднено пересування хворого вперед і підняття випрямленої кінцівки, а рух назад викликає значно менший біль. Потерпілі вважають за краще ходити спиною вперед (симптом «заднього ходу» Лозінського). Контрольна рентгенограма дозволяє уточнити характер пошкодження.

Перелом сідничого горба зустрічається рідко, виникає переважно у підлітків при заняттях спортом. У механізмі пошкодження головна роль відводиться надмірній напрузі згиначів гомілки, що призводить до відриву апофіза (стрибки, біг і т. п.). Кістковий фрагмент півмісяцевої форми зміщується вниз і досередини під впливом згиначів гомілки і аддукторів стегна, що прикріпляються до нього (великий м’яз, що приводить).

Розпізнавання . Біль, порушення функції згиначів гомілки (при їх напрузі біль посилюється). Характер пошкодження уточнюється на підставі рентгенологічного дослідження.

Перелом крижів (нижче за крижово-клубове зчленування) виникає при прямому додатку травмуючої сили, падінні на сідниці, рідше — при здавленні тазу в передньо-задньому напрямі з додатком травмуючої сили в нижньому відділі крижів.

Розпізнавання. Біль, припухлість, синець, деформація, обумовлена зміщенням і що виявляється при пальцевому ректальному дослідженні. В результаті пошкодження нервових корінців, біль може ірадіювати в нижні кінцівки і сідничні ділянки. Характер пошкодження уточнюють при рентгенологічному дослідженні.

Перелом куприка виникає при прямому додатку травмуючої сили — падінні на сідниці, частіше у осіб зрілого і похилого віку. Лінія перелому нерідко розташовується у основи куприка, в зоні крижово-куприкового зчленування.

Розпізнавання. Біль в області куприка, що посилюється при ходьбі, сидінні, акті дефекації. Зовнішня пальпація і ректальне дослідження дозволяють уточнити локалізацію перелому. Рентгенограми не завжди інформативні.

ПЕРЕЛОМИ КІСТОК ТАЗУ БЕЗ ПОРУШЕННЯ НЕПРЕРИВНОСТІ ТАЗОВОГО КІЛЬЦЯ. Розрізняють ізольованні переломи лобкової або сідничої кістки, переломи верхніх гілок лобкових або гілок сідничих кісток, або одночасні переломи. Механічна міцність тазового кільця при цьому істотно не порушується. Загальний стан потерпілих з неускладненими ізольованими переломами зазвичай задовільний.

Переломи лобкової кістки. Механізм пошкодження, як правило, прямий, рідше грає роль здавлення тазу в бічному напрямі. При ізольованому переломі зміщення незначне.

Розпізнавання. Локальний біль, що посилюється при стисненні тазу у фронтальній площині і при пальпації, а також при спробі хворого пересуватися або рухати ногами лежачи. Позитивний симптом «прилиплої пятки» (потерпілий не може відірвати випрямлену ногу від ліжка). Клубово-поперековий м’яз (основний згинач стегна), що напружується, різко підсилює біль із-за безпосереднього контакту із зоною пошкодження. Відмічаєтся припухлість або гематома в області перелому. Можливі дизуричні явища в результаті удару стінки сечового міхура або крововиливу в паравезикальну клітковину.

Переломи сідничої кістки виникають унаслідок прямої травми, падіння з висоти на сідниці, а також при здавленні тазу.

Розпізнавання. Біль, що посилюється при рухах нижньої кінцівки на стороні пошкодження. Порушення функції нижньої кінцівки, пов’язане з натягненням згиначів гомілки, що починаються від сідничого горба. Діагноз уточнюється після рентгенографії.

ПЕРЕЛОМИ КІСТОК ТАЗУ З ПОРУШЕННЯМ ЦІЛІСНОСТІ ТАЗОВОГО КІЛЬЦЯ часто супроводжуються травматичним шоком і крововтратою, особливо при одночасному пошкодженні переднього і заднього півкілець. Порушення тазового кільця, часто із зміщенням кісткових фрагментів, призводять в подальшому до важких деформацій тазу. При них нерідко спостерігаються пошкодження тазових органів. Розрізняють одно- або двосторонні переломи лобкових і сідничих кісток, а також розриви лобкового симфізу .

Односторонні переломи виникають частіше внаслідок прямого додатку травмуючої сили, падіння з висоти, рідше — стиснення тазу. Ці переломи іноді супроводжуються пошкодженням уретри і сечового міхура. Загальний стан хворих середньої тяжкості, травматичний шок спостерігається відносно рідко.

Розпізнавання. Біль, що посилюється при пальпації, здавленні тазу і спробах рухів нижньою кінцівкою на стороні пошкодження. Припухлість, синець (може проявлятися на 2—3-ій добі) в ділянці промежини або над паховою зв’язкою. Вимушене положення кінцівки на стороні пошкодження. При переломі верхньої гілки лобкової гілки або тіла сідничої кісток нога помірно зігнута в кульшовому і колінному суглобах і відведена, при локалізації перелому поблизу лобкового симфізу стегно злегка зігнуто і приведено. Позитивний симптом «прилиплої п’яти». По рентгенограмах уточнюють характер перелому.

Двосторонні переломи можуть виникати в 3 і 4 місцях переднього тазового півкільця (переломи обох гілок лобкової і однією сідничної, переломи гілки і тіла сідничної і одній гілки лобкової кісток; переломи обидвох лобкових і обидвох сідничних кісток типу «метелика» або букви X). У механізмі травми переважають здавлення, рідше буває безпосередній удар. Ці пошкодження часто супроводжуються травматичним шоком і пошкодженням органів тазу.

Розпізнавання. Біль, що посилюється при здавленні тазу, пальпації і спробі руху кінцівками. Положення вимушене, залежить від локалізації перелому. При переломі лобкових і сідничих кісток на протязі нижні кінцівки помірно зігнуті в колінних і кульшових суглобах, стегна розведені — положення «жаби»; при переломі поблизу лобкового симфізу стегна зведені і зігнуті (спроба розвести їх викликає біль). Симптом «прилиплої» пятки різко позитивний. При ректальному і вагінальному дослідженні —біль в ділянці перелому. Значні гематоми в ділянці переломів розповсюджуються на промежину, внутрішню поверхню стегон. Рентгенологічне дослідження уточнює діагноз.

Розриви лобкового симфізу. Ізольовані пошкодження зустрічаються рідко. Частіше виникають одночасні розриви симфізу і переломи кісток передніх відділів тазу, рідше — розриви зв’язкового апарату крижово-клубового зєднання або переломи заднього відділу тазового кільця. Ізольованні розриви спостерігаються при дії сили, направленної переважно в діагональному або сагітальному напрямках, а також при важких пологах.

Розпізнавання. Біль в ділянці симфізу, порушення функції нижніх кінцівок. Хворий прагне зайняти вимушене положення — із зігнутими в кульшових і колінних суглобах ногами, в крайньому приведенні стегон. Спроба розвести їх в сторони викликає різкий біль внаслідок розтягнення м’язів що приводять, прикріпляються в зоні симфізу.

При значному діастазі пальпаторний, а також при дослідженні через пряму кишку і піхву виявляється западіння. Остаточно характер пошкодження встановлюють на основі рентгенологічного дослідження, враховуючи вікові зміни щілини лобкового зчленування .

Переломи кісток тазу з порушенням тазового кільця в задньому відділі. До цих пошкоджень відносять вертикальні переломи крижів, клубової кістки, а також рідко спостережувані ізольовані розриви крижово-клубового зчленування, головним чином у дітей.

Розпізнавання. Біль, що посилюється при здавленні тазу, пальпації і спробі рухів нижніми кінцівками. Потерпілий займає вимушене положення, прагнучи лежати на непошкодженій стороні. На задній поверхні тазу з’являються крововиливи, іноді обширні гематоми з відшаруванням шкіри. При розривах крижово-клубового зчленування у худорлявих осіб вдається пальпувати край зміщеної дозаду клубової кістки. Діагноз уточнюють після рентгенографії, при нагоді з використанням спеціальних укладок для виявлення розриву крижово-клубового зчленування.

Переломи кісток тазу з порушенням тазового кільця в передньому і задньому відділах. Розрізняють вертикальні переломи переднього і заднього відділів тазу на одній і тій же стороні (перелом Мальгеня), односторонні і двосторонні; діагональні переломи — вертикальні переломи в передньому і задньому відділах на протилежних сторонах (перелом Воллюмье); особливості поєднання переломів кісток і розривів зчленувань тазу у передньому і задньому відділах. Ці переломи зазвичай пов’язані з важкими автодорожніми і виробничими травмами. У механізмі переломів переважають здавлення тазу в різних напрямах, рідше вони відбуваються при падінні з великої висоти на випрямлені ноги. Під впливом здавлення тазу з боків розривається симфіз або відбувається перелом лобкових і сідничих кісток, ззаду — розривається крижово-клубове зчленування або наступає подовжній перелом клубової кістки. Під дією клубово-поперекового м’яза, квадратного м’яза попереку і косих м’язів живота зовнішня частина тазу разом з кінцівкою зміщується в проксимальному напрямі — відбувається переломовивих тазу. Якщо значна сила прикладена по діагоналі, то поєднуються вертикальні переломи на протилежних сторонах. Це найбільш важкі пошкодження тазу. У всіх постраждалих спостерігаються травматичний шок і виражена крововтрата (до 1,5—2 л) з проникненням крові в навколотазову і заочеревину клітковину. Ці кровотечі вельми небезпечні, їх надзвичайно важко зупинити.

Розпізнавання. У клінічній картині переважають явища травматичного шоку і крововтрати. Постраждалий займає вимушене положення, різко порушена функція нижніх кінцівок. При односторонньому переломі (типу Мальгеня), окрім зміщення пошкодженої половини тазу догори (зазвичай на 2—4 см), нога займає характерне положення під дією аддукторів стегно підтягається до середньої лінії, під впливом сідничних м’язів і сили тяжіння нога ротується назовні. Помітні асиметрія тазу і припухлість (через наростаючу гематому) в зонах переломів. Рухи кінцівкою на стороні переломів різко обмежені і болючі. Характер пошкодження кісток уточнюють після рентгенологічного дослідження.

ПЕРЕЛОМИ ВЕРТЛЮГОВОЇ ЗАПАДИНИ. Частота цих пошкоджень коливається від 2 до 8% загального числа переломів кісток тазу. Ізольовані переломи зустрічаються відносно рідко. Розрізняють переломи клубової кістки, проникаючі у вертлюгову западину; переломи клубової кістки на рівні вертлюгової западини з входженням голівки стегнової кістки між фрагментами; переломи ямки вертлюгової западини (У-подібного хряща у дітей) без зміщення стегна і із зміщенням стегна в порожнину суглоба (центральний вивих стегна); перелом верхньозаднього краю вертлюгової западини без вивиху і з вивихом стегна.

У механізмі переломів, проникаючих у вертлюгову западину, переважають падіння на ділянку великих вертлюгів, а також з висоти на випрямлені ноги, силову дію по осі зігнутого стегна (частіше у водіїв і пасажирів автомобільного транспорту). Якщо у момент травми стегно зігнуте і злегка приведено, то виникають перелом краю вертлюгової западини різної величини і вивих стегна. При відведенні зігнутого стегна у момент травми у потерпілого можливі перелом ямки вертлюгової западини і центральний вивих стегна. При здавленні тазу у фронтальній площині також виникне пошкодження ямки вертлюгової западини.

Розпізнавання. Біль, преважно локалізується в кульшовому суглобі; порушення функції кінцівки. При переломах без зміщення фрагментів і вивихів стегна можливі активні рухи в суглобі, що призводять до посилення болі; болі також посилюються при вісьовому навантаженні на стегно при постукуванні по великому вертлюгу. При супутніх вивихах значно порушується функція кульшового суглоба. Активні рухи нижньої кінцівки на стороні пошкодження неможливі або різко обмежені. Положення ноги характерне для кожного виду пошкодження: згинання і зовнішня ротація при черезвертлюговому переломі тазу; згинання і внутрішня ротація при центральному вивиху стегна; згинання, приведення і внутрішня ротація при задньому вивиху стегна .

Залежно від виду пошкодження змінюється положення пізнавальних точок і контурів кульшового суглоба: при центральному вивиху стегна великий вертлюг занурюється всередину (западає); при задніх вивихах — зміщується наперед (його верхівка стоїть вище за лінію Розера—Нелатона). Діагноз уточнюють після рентгенографіі (обов’язково в 2 проекціях).

ПЕРЕЛОМИ КІСТОК ТАЗУ З ПОШКОДЖЕННЯМ ТАЗОВИХ ОРГАНІВ. При переломах кісток тазу можуть пошкоджуватись органи, розташовані в малому тазу, — сечовий міхур, уретра, пряма кишка, піхва, матка і придатки. Частіше всього спостерігаються розриви уретри і сечового міхура. Пошкодження органів тазу супроводять переломами кісток тазу в 10—28% у дорослих і в 7—8% випадків у дітей. Розрізняють позаочеревині і внутрішньоочеревинні розриви сечового міхура. У механізмі позаочеревинного пошкодження переважають зміни конфігурації тазового кільця у момент травми, що призводять спочатку до розтягування зв’язок, що фіксують міхур, а потім до розриву їх і стінок міхура. Рідше сечовий міхур ранять відламки тазових кісток. Пошкодження може бути різним — від крововиливів в стінку і приміхурову клітковину до часткового або повного розриву стінки міхура. Порушується цілість поверхневих, глибоких артерій і вен сечового міхура, судин міхурово-простатичного сплетення. При позаочеревинних розривах крововиливу розповсюджуються переважно в тазову клітковину, потім сечові набряки розповсюджуються по клітковині стегон, мошонки, сідничні ділянки.

При внутрішньоочеревинних пошкодженнях сечового міхура що зустрічаються відносно рідко і виникаючих переважно внаслідок прямої дії, зазвичай при переповненому сечовому міхурі , сечова інфільтрація виражена трохи. Рідше спостерігаються поєднання поза- і внутрішньоочервинного розривів сечового міхура. Данний вид пошкодження міхура пов’язаний з безпосереднім пошкодженням гострими відламками, що змістилися, кісток в зоні симфізу.

Пошкодження уретри при переломах тазу частіше всього створюються в її задньому відділі. Частота травм уретри складає 10—12% у чоловіків і значно менше у жінок.

ОРІЄНТОВНА ОСНОВА ДІЇ.

Суб’єктивне дослідження.

1. Скарги. Хворі, як правило, скаржаться на болі в ділянці перелому, яка різко посилюються при рухах, порушення функції і деформацією відповідної частини тіла. Інтенсивність болю при переломах пояснюється пошкодженням і запаленням окістя, а також кісткової тканини і навколишніх м’яких тканин.

2.Анамнез. Часу, місце і обставини травми (промислова, побутова, спортивна, транспортна). При цьому студенти визначають механізм травми, фізичні властивості травмуючого чинника, положення хворого і пошкодженого органу на момент травми. Після отримання від хворого відомостей про час і загальних обставин травми (що і коли було з хворим), студенти повинні розібратися уважніше з механізмом перелому. Відривні переломи спостерігаються в місцях прикріплення сухожилля до кістки і виникають в результаті раптових сильних скорочень м’язів, рухів в незвичайній для даного суглоба площині.

При різних комбінаціях і особливостях цих основних видів механізму травми, а також залежно від будови окремих кісток і віку хворого можуть виникнути косі, подовжні, типу епіфізіоліза. Важливе значення мало місце до травми (особливо пухлини, остеомієліти, кістково-суглобовий туберкульоз, остеодистрофія).

Коли, як і ким була надана перша допомога, характер тимчасової іммобілізації, протікання хвороби до моменту огляду хворого студентами.

Чи були пошкодження або захворювання в постраждалій ділянці до теперішньої травми.

Викладач підкреслює необхідність детального огляду хворого, виявлення обставин отримання травми і занесення всього в історію хвороби.

Об’єктивне дослідження.

Об’єктивне дослідження проводиться студентами, як правило, суворо послідовно і починається з визначення загального стану хворого (при ступені порушення основних функцій життєво важливих органів і систем – свідомість, кровообіг, дихання).

Огляд і пальпація. Для огляду тазу потрібно хворого оголити повністю або принаймні нижче за пояс і роззути з його. Звертають увагу на форму тазу, оглядаючи його спереду, ззаду і збоку.

Внутрішнє дослідження тазу (ректальне) проводиться в положенні хворого лежачи спині, стоячи або в колінно-ліктьовому.

Внутрішньому дослідженню доступні: лонне зчленування, лонні і частково сідничі кістки, крижі, дно вертлюгової западини, край затульного отвору. Куприк обмацується вказівним і великими пальцями руки одночасно; вказівним — per rectum, великим, — зовні. Таке дослідження дозволяє захопити куприк пальцями. Зміна конфігурації видимої частини тазу спостерігається рідко.У величезній більшості випадків це має місце при переломах або вивихах тазу із значним зміщенням. Що стосується ізольованих переломів, то зовнішню форму тазу можуть порушити переломи крила клубової кістки, при якій передня верхня ость унаслідок зміщення виявляється розташованою асиметрично — латеральна догори або медіальна від звичайного місця. Ізольований вивих в одному з крижово-клубових зчленувань виявляється по наступних ознакам: задні ості клубової кістки на вивихнутій стороні тазу виступають і знаходяться на різній відстані справа і зліва від лінії остистих відростків крижів. Більш виражена деформація тазу при комбінованих його пошкодженнях: при одночасних переломах лонного і клубового сегментів тазового кільця (подвійні вертикальні переломи), при переломах одного з сегментів і вивихах іншого. У цих випадках вся половина тазу, роз’єднана лінією перелому, зміщуеться тягою м’язів проксимально, ротується при цьому назовні. Деформація виражається у високому розташуванні ротованого назовні гребеня клубової кістки. Зміщення відламаної половини тазу легко виявити також по вкороченню і зовнішній ротації кінцівки, зміщується в тому ж напрямі, що і відповідна половина тазу.

Картина перелому доповнюється розповсюдженням крововиливу, у клубовій ділянці при переломах, захоплюючиих крило клубової кістки, біля сідничної складки при переломах сідничого горба, над лобком при переломах горизонтальної гілки лонної кістки, в промежині, мошонці і на внутрішній поверхні стегна при переломах відповідних гілок лонної і сідничної кісток.

Особливого значення набуває огляд тазу і кінцівок вцілому. Уважний огляд при пошкодженнях тазового кільця дозволяє виявити типове положення ніг. При подвійних вертикальных переломах тазу типове положення «жаби»: стегна розсунені, ноги зігнуті в колінних суглобах і різко ротовані назовні. Таке ж положення спостерігається при розривах в ділянці лонного зчленування з великим зміщенням. При ізольованих переломах даху вертлюгової западини, коли зазвичай відбувається одночасно і вивих стегна, нога отримує положення, типове для відповідного виду вивиху.

Методичне обмацування дає можливість визначити лінію перелому в місцях, де палець дослідника може намацати кістку. Для того щоб встановити крепітацію і рухливість вільних фрагментов, захоплюють пальцями краю тазових кісток і обережно приводять їх в рух. До такого прийому вдаватися слід рідко, оскільки діагноз перелому може бути встановлений клінічно іншими методами. Безпосереднє обмацування можливе в порівняно обмежених ділянках. Головна маса кісткового тазу розташована глибоко в товщі м’яких тканини і недоступна прямій пальпації. Зважаючи на це непосереднє обмацування тазу в більшості випадків дає можливість тільки частково виявити локалізацію перелому. Пошкодження глибоко розташованих частин тазу визначається спеціальними прийомами.

Симптоми поперечного стиснення таза. Хворий лежить на спині. Той, що досліджує, кладе руку по бокам тазу хворого, фіксуючи гребені клубових кісток і стискаючи таз поперечного у напрямі середньої лінії тіла. Лікар встановлює наявність перелому на основі свідчень хворого, що випробовує при здавленні тазу біль в площині зламу. Аналогічне концентричне здавлення тазу в поперечному напрямі проводится тиском на ділянку великих вертлюгів стегон .

Симптом поперечного стиснення тазу визначають захоплюючи руками гребені клубових кісток поблизу передних верхніх остів. Руки роблять при цьому спробу розвернути таз зволікаючи: передні частини гребенів від середньої лінії тіла . По болючості, що відмічається хворим в ділянці перелому, лікар встановлює наявність перелому.

Нарешті, вертикальне косе стиснення в напрямку від горба сідничого до гребеня клубової доповнює дані про локалізацію глибоко розташованого перелому тазових кісток.

Ректальне обстеження тазу може опинитися дуже цінним, особливо у випадках перелому дна вертлюгової западини з центральним вивихом головки стегнової кістки, а також поперечного перелому крижів і куприка. У випадках центрального вивиху стегна із значним зміщенням головки стегна в порожнину тазу можна іноді промацати її через пряму кишку. При затульному вивиху головка стегнової кістки per rectum не промацується .

Порушення функції при пошкодженнях тазу. У важких переломах тазового кільця (подвійний вертикальний перелом) або переломо-вивихах в ділянці лонного і клубового сегментів тазу функція нижніх кінцівок значно порушується. Хворий може лежати тільки на спині; лежання на боці стає неможливим із-за сильних болів в області пошкодження. В кращому разі можна запропонувати хворому зігнути ногу в суглобах; він робить це дуже поволі, волочучи п’яту по ліжку і підтримуючи руками стегно. Переломи тазу, особливо комбінований перелом лонних кісток, часто ускладнюються пошкодженням сечового міхура або сечовипускального каналу. Тому при подвійному переломі лонного сегменту тазу необхідно при першому ж дослідженні хворого виключити вказане ускладнення.

Вимірювання таза в ортопедичній практиці застосовуються при комбінованих переломах тазу з порушенням тазового кільця зі зміщенням виламаної частини тазу. Пізнавальними точками, від яких слід проводити вимірювання, є: спереду — мечеподібний відросток і передні верхні ості клубових кісток, ззаду — остистий відросток , один з хребців і задні верхні ості клубових кісток .

Велике практичне значення для діагнозу пошкоджень тазу має рентгенографія.

Рентгенографічне дослідження.

При читанні рентгенограм студенти повинні засвоїти особливі можливості цього методу дослідження в уточненні діагнозу перелому. По рентгенограмі визначають: а) локалізацію переломів;

б) ступінь пошкодження кістки – повний, неповний (тріщина);

в) вид перелому – поперечний, косий, гвинтоподібний, осколковий, без осколків;

г) вигляд, напрям і ступінь зміщення уламків – по ширині, по довжині, по вісі, по периферії (при цьому коротко розбирають причини, які приводять до зміщення уламків: первинне зміщення – від дії сили, яка викликала перелом; вторинне – від скорочення м’язів; третинне – може виникнути при наданні первинній допомозі, транспортуванні, роздяганні і ін.

Після розбору питань діагности пошкоджень переходять до основних принципів лікування цих травм.

Перелом крила клубової кістки.

Лікування. Внутрішньотазова анестезія на стороні пошкодження. Постільний режим протягом 3—4 тиж. Кінцівку вкладають на стандартну шину (для розслаблення м’язів). Призначають ЛФК, фізіотерапію. Працездатність відновлюється через 5—6 тиж.

Перелом копчика.

Лікування. Знеболення зони перелому . Призначають постільний режим, хворий повинен лежати на гумовому крузі протягом 2—3 тиж. Анестезію зони перелому повторюють при болях, що продовжуються, через 3—4 доби. Свічки з беладонною, очисні клізми призначають з 2-ої доби після травми. Показана фізіотерапія. Працездатність відновлюється через 3—4 тиж. При стійкому больовому синдромі, зрощенні куприка із зміщенням в порожнину малого тазу, що перешкоджає відправленню фізіологічних функцій, при післятравматичній кокцигодинії, непіддатливій консервативному лікуванню, удаються до оперативного лікування — видалення фрагмента куприка .

Переломи лобкової кістки.

Лікування. Анестезія місця перелому 10—15 мл 2% розчину новокаїну. Ліжковий режим протягом 4—5 тиж. При односторонньому переломі кінцівку з пошкодженого боку вкладають на стандартну шину в положенні невеликого (на 5—10°) відведення. При двосторонніх переломах хворого вкладають в положенні «жаби» (ноги згинають в колінних і кульшових суглобах до 140—150°, коліна розводять, стегна ротують назовні, а стопи зближують), використовуючи валік або функціональне ліжко. Призначають ЛФК, масаж, механофізіотерапію. Дозоване навантаження показане через 3—4 тиж., повне через 6—7 тиж. Працездатність відновлюється через 8—10 тиж.

Переломи сідничної кістки.

Лікування. Знеболення місця перелому. Постільний режим протягом 3—4 тиж., хворий повинен лежати в положенні «жаби». Призначають ЛФК, механофізіотерапію. Працездатість відновлюється через 6—7 тиж.

Односторонні переломи.

Лікування. Проводять внутрішньотазову блокаду по Селіванову—Школьнікову . Хворий повинен лежати на щиті протягом 6—8 тиж. При переломі без зміщення кінцівку вкладають на лікувальну шину або валик з легким (на 25—20°) відведенням, при зміщені здійснюють постійне (клейове, манжетне) витягування на стороні пошкодження, вантажем 3—4 кг. Призначають ЛФК, механофізіотерапію. Працездатність відновлюється через 9—11 тиж.

Двосторонні переломи.

Лікування. Двостороння внутрішньотазова блокада по Селіванову—Школьнікову. Хворого вкладають на щит на 7—9 тиж. При переломах без зміщення в підколінній ділянці поміщають валік, стегна в положенні приведення; при зміщеннях здійснюють постійне скелетне витягування на стандартних шинах за виростки стегон вантажем 4—6 кг. за кожну ногу. Для усунення зміщення фрагмента в проксимальному напрямі при Х-подібних переломах доцільно зігнути хребет для зближення точок прикріплення прямих м’язів живота, що досягається підкладенням подушок під верхню половину тулуба (або пристосовують функціональне ліжко). Призначають ЛФК, механофізіотерапію. Дозоване навантаження показане через 7—9 тиж, повне— через 10—12 тижд. Працездатність відновлюється через 12—14 тиж.

Розриви лобкового симфізу.

Лікування. Анестезія місця перелому 10—15 мл 2% розчину новокаїну. Хворого вкладають в гамак. Вантажі підбирають з таким розрахунком, щоб забезпечити зближення половин тазу на термін не менше 2 міс., в середньому 3—5 кг з кожного боку. Рано призначають механофізіотерапію. Дозоване навантаження показане через 9—10 тиж., повне, — через 11—12 тиж. Хворому на пів року призначають м’який еластичний бандаж, що фіксує таз. Нерідке збереження невеликого діастазу зазвичай не приводить до порушення функції. Працездатність відновлюється через 3—5 міс.

Переломи кісток тазу з порушенням тазового кільця в задньому відділі.

Лікування. Внутрішньотазова анестезія. При переломах без зміщення накладають постійне клейовий або манжетний витяг на стороні пошкодження, вантажем 2—4 кг в положенні невеликого згинання і відведення ноги, або хворого вкладають в гамак без перехресної тяги. Переломи із зміщенням по довжині лікують постійним скелетним витягом з використанням великих вантажів (10—14 кг), при зміщенні по ширині скелетний витяг поєднують із застосуванням гамака. Постільний режим призначають на 8—10 тиж. Рано призначають ЛФК, механофізіотерапію. Ходу за допомогою милиць дозволяють не раніше 10—11 тижд., повне навантаження— через 13—15 тижд. у зв’язку із значною статичною напругою в задніх відділах тазу. Працездатність відновлюється через 4—6 міс. При неусунених значних зміщеннях фрагментів крижового клубового зчленування з вираженим больовим синдромом показано оперативне втручання — артродез .

Переломи кісток тазу з порушенням цілосності тазового кільця в передньому і задньому відділах.

Лікування. Починають з протишокових заходів. У важких випадках, при неефективності консервативних заходів або зупинки профузної кровотечі з судинних сплетінь тазу вдаються до перев’язки внутрішньої, однієї або обох клубових артерій.

При переломах без зміщення хворого вкладають в гамак, здійснюють постійний скелетний витяг за виростки обох стегон на стандартних шинах в средньофізіологічному положенні невеликими (4—5 кг.) вантажами з обох боків. Постільний режим призначають на 8—9 тижд. Показані ЛФК, механофізіотерапія. Дозоване навантаження на обидві кінцівки або кінцівку з пошкодженого боку вирішують через 10—11тижд., повну, — через 1,5—4,5 міс. Працездатність відновлюється через 5—7 міс.

Переломи із зміщенням підлягають репозиції після протишокових заходів і разом з ними. При зміщеннях тазу по довжині з розбіжністю відламків усувають дислокацію, застосовуючи скелетний витяг за виростки стегна великими вантажами (до 12—14 кг.), послідовно або паралельно ліквідовують зміщення по ширині, зближуючи половини тазу в гамаку. При зміщенні по довжині із заходженням відламків по ширині спочатку усувають зміщення по ширині, застосовуючи бічні манжети, а краще скелетна тяга (за основу нижньої кінцівки при витягненні манжета, за крила клубової кістки або великого вертлюга— при скелетному). Перед репозицією хворого укладають на щит або функціональне ліжко, нижню кінцівку поміщають на стандартну шину у положенні помірного відведення. Для усунення зміщення по довжині з розбіжністю відламків застосовують витяг за виростки стегна вантажами від 6 до 8 кг, поступово збільшуючи їх до 10—12 кг.

Протитягу здійснюють підняттям ножного кінця ліжка (за відсутності протипоказань) або ватяно-марлевими петлями за пахвові западини або протилежну пошкодженню пахову область, що фіксуються до головного кінця ліжка. Для усунення зміщень по довжині і ширині із заходженням відламків застосовують бічну тягу (манжети або скелетні) вантажами 3—5 кг. по вісі стегна в цей період рівний половині розрахункового і лише після усунення зміщення по ширині його доводять до розрахункового. При двосторонніх вертикальних переломах із зміщенням, вантажі при витягненні збільшують на 1,5—2 кг. з обох боків, кінцівки вкладають на шини в положенні відведення. При поєднанні переломів з розривами зчленувань тазу в передньому або задньому відділі також здійснюють постійний витяг за обидві нижні кінцівки з подальшим застосуванням гамака (при розривах лобкового симфізу — з перехресною тягою, крижово-клубового — без перехресної тяги). Призначають ЛФК, механофізіотерапію. Тривалість витягу при переломах з одночасним порушенням цілості переднього і заднього півкільця —8—10 тиж. При розривах зєднань після припинення іммобілізації призначають еластичний бандаж для поясу нижніх кінцівок на 6—8 міс. дозоване навантаження на нижню кінцівку дозволяється через 11—12 тиж., повне, — через 4—5 міс. Сідати дозволяють через 11—14 тиж. від початку лікування. Працездатність відновлюється через 6—8 міс.

ПЕРЕЛОМИ ВЕРТЛЮГОВОЇ ЗАПАДИНИ.

Лікування. Знеболення шляхом введення в порожнину кульшового суглоба 15—20 мл 2% розчину новокаїну. При багатоуламкових черезвертлюгових переломах, центральному вивиху стегна ефективніша внутрішньотазова анестезія. Загальне знеболення показане при усуненні вивиху стегна. Ізольовані переломи тіла клубової кістки без клінічно значного зміщення, проникаючі у вертлюгову западину, лікують шляхом розвантаженням кульшового суглоба, застосовуючи постійний витяг (скелетний, клейовий або манжет) в середньофізіологічному положенні кінцівки протягом 4—5 тиж. Після затихання болю (через 3—4 дні) приступають до ЛФК, механофізіотерапії. Дозоване навантаження через 5—6 тиж, повне через 9—11 тиж. Працездатність відновлюється через 10—12 тиж.

При переломах клубової кістки на рівні вертлужной западини із зміщенням відламків (як правило, незначним) репозицію здійснюють постійним скелетним витягом в двох напрямах — за надвиростки стегна і за великий вертлюг на стороні пошкодження. Величина вантажів по осі кінцівки 6—8 кг, для бічного витягу — 3—5 кг. Тривалість витягу 8—9 тиж. Призначають ЛФК, масаж, механофізіотерапію (розробку рухів в кульшовому суглобі не припиняючи витяг, починають через 2—3 тиж. з моменту травми). Дозоване навантаження на кінцівку з пошкодженого боку через 9—10 тиж. після травми, повне — через 14—16 тиж. Працездатність відновлюється через 6—7 міс.

При переломах ямки вертлужной западини без впровадження головки застосовують постійний клейовий або скелетний витяг нижньої кінцівки на стороні пошкодження по осі стегна вантажем 5—6 кг протягом 4—6 тиж. Призначають ЛФК (з 3—4-го дня), механофізіотерапію. Дозоване навантаження через 8—10 тиж, повне— через 12—14 тиж. після травми. Працездатність відновлюється через 5—7 міс. При переломах ямки вертлюжної западини, що супроводжуються центральним вивихом стегна, слід якомога раніше усунути вивих, щоб уникнути асептичного некрозу головки стегнової кістки. Репозицію здійснюють за допомогою постійного витягнення системою тяги по осі диафиза і по осі шийки стегна. Кінцівку з пошкодженого боку укладають на стандартну шину в положення легкого приведення (150—160°), проводять спицю в надвиростковій області; первинний вантаж 7 кг При переломах ямки вертлужной западини з невеликим зміщенням головки стегна в порожнину тазу накладають бічну петлю манжета у верхній третині стегна, у пахової складки, з тягою по осі шийки дозовні (вантажем 2—3 кг). При значному впровадженні головки в порожнину тазу застосовують подвійний скелетний витяг — по осі стегна і по осі шийки стегна за великий вертлюг. Для витягнення за великий вертлюг використовують різні пристосування: розбірний клем Коржа — Алтухова, у худорлявих людей — спицю, що укріплюється в напружуючій скобі, штифт-штопор, що вводиться з невеликого розрізу у великий вертлюг. Вантажі збільшують від 5—6 до 8—10 кг спочатку по осі шийки стегна до усунення зміщення головки. Після усунення вивиху вантажі поступово переміщають на скобу з тягою по осі стегна, а для витягнення за великий вертлюг залишають оптимальний вантаж (3—4 кг). При цьому поступово (протягом 5—7 днів) стегно відводять до кута 180—170°. Рано призначають ЛФК, механофізіотерапію (після усунення вивиху). Через 1,5-2 тиж. приступають до рухів в кульшовому суглобі. Дозоване навантаження на кінцівку з пошкодженого боку через 3—3,5 міс, повне — через 4—6 міс. Працездатність відновлюється через 5—8 міс. При центральних вивихах стегна з повною протрузією головки стегнової кістки в малий таз і утиском її в порожнині тазу іноді консервативними заходами усунути вивих не вдається, і тоді методом вибору стає оперативне втручання. Виконують відкрите усунення центрального вивиху стегна. Проводиться артротомія тазостегнового суглоба Отломки вертлужной западини скріпляють гвинтами або пластинами; при руйнуванні дна ямки його заміщають аутотрансплантатом, узятим з крила клубової кістки . Подальше ведення, терміни навантаження, непрацездатності аналогічні таким при лікуванні постійним подвійним скелетним витягненням.

Краєві переломи вертлужной западини без зміщення фрагмента і вивиху стегна лікують постійним витягом (клейовим, манжетом) по осі стегна на стандартній шині протягом 4—5 тиж. Після затихання болю негайно приступають до ЛФК, механофізіотерапії. Дозоване навантаження через 6—7 тиж, повне— через 9—11 тиж. Краєві переломи вертлужной западини із зміщенням фрагмента і вивихом стегна (верхнім і заднім) лікують консервативно, закрито усуваючи вивих стегна під наркозом. Стійкість головки в суглобі після вправлення перевіряють шляхом пасивних рухів після припинення тракції. Суглоб развантажують постійним скелетним витягом за виростки стегна вантажами 6—7 кг. Кінцівку укладають на стандартній шині в положення помірного відведення і зовнішньої або внутрішньої ротації залежно від типу вивиху. Таке укладання сприяє репозиції фрагмента вертлюгової западини, що відколовся, в результаті натягнення капсули суглоба. Якщо фрагмент краю вертлюгової западини, що протягом тижня змістився, не встановлюється на місце, то удаються до його відкритої репозиції і фіксації металевим гвинтом або штифтом з кістки.

Оперативне лікування застосовують і тоді, коли при одномоментному усуненні вивиху стегна фрагмент вертлюгової западини, що відколовся, ущемляється між суглобовими поверхнями, а також при нестійкому положенні головки після усунення вивиху. Подібна ситуація зазвичай виникає тоді, коли від верхньої частини краю вертлюгової западини відколюється великий фрагмент (переважно у верхньозадніх відділах), що знаходиться у зоні навантаження головки. У післяопераційному періоді з метою розвантаження суглоба застосовують постійний скелетний витяг за надвиростки стегна вантажем 6—7 кг терміном 10—12 нед. Призначають ЛФК, механофізіотерапію. Дозоване навантаження показане через 12—14 тиж, повне, — через 5—6 міс. Працездатність відновлюється через 6—7 міс.

ПЕРЕЛОМИ КІСТОК ТАЗУ З ПОШКОДЖЕННЯМ ТАЗОВИХ ОРГАНІВ.

Лікування. Позачеревний розрив сечового міхура є показом до термінової операції з обстеженням органу. Виконують розріз над лобком по середній лінії, як для епіцистостомії. Очеревину відводять догори і розкривають передню стінку сечового міхура. З боку порожнини міхура здійснюють ретельний огляд і пальцеве обстеження. Іноді в просвіті міхура виявляються кінці відламків лобкових кісток, які необхідно вивести з сечового міхура, скусити гострі краї і видалити вільні осколки. Рану в місці розриву міхура ушивають двома рядами кетгутових швів (без захоплення в шов слизової оболонки), якщо доступ до неї не вимагає широкого оголення сечового міхура. У важкодоступних зонах невеликі розриви можна не ушивати. У зв’язку з постійним відтоком сечі через надлобковий свищ стінки міхура спадаются, що сприяє загоєнню рани. У залежності від поширеності сечової інфільтрації виконують широкий розтин і дренування приміхурової клітковини різними доступами: через промежину, через замикальний отвір, над паховою зв’язкою, попереду куприка. Одним з найбільш ефективних способів є дренування через замикальний отвір (по Буяльському—мак-уортеру).

ВНУТРІШНЬООЧЕРЕВИННІ РОЗРИВИ СЕЧОВОГО МІХУРА.

Лікування. Виконують термінову лапаротомію. Якщо виявлені пошкодження органів черевної порожнини, то послідовність оперативних втручань залежить від тяжкості поєднаних пошкоджень. В першу чергу зупиняють кровотечу з паренхіматозних органів або крупних судин. Резекцію або ушивання ран кишківника виконують до ушивання рани сечового міхура. Перед зашиванням рани міхура її слід широко розвести гачками і ретельно оглянути його стінки зсередини для виключення пошкодження інших ділянок. Рану ушивають з боку черевної порожнини двоповерховими швами без захоплення в шов слизової оболонки з метою профілактики каменеутворення при інкрустації швів сечовими солями. Операцію доповнюють накладенням епіцистостомії у зв’язку з частою неспроможністю швів при переповненому міхурі. У жінок можливе ушивання сечового міхура наглухо з дренуванням його по уретрі. При сечовому перитоніті здійснюють дренування черевної порожнини.

ПОШКОДЖЕННЯ УРЕТРИ.

Лікування. При затримці сечовипускання вводять постійний катетер з дотриманням асептики. Для швидшого розсмоктування гематоми застосовують лідазу. Загоєння непроникаючого пошкодження уретри відбувається через 1—2 тиж. Іноді унаслідок розвитку рубцевої тканини виникають структури, клінічно затрудненним сечовипусканням. Їх усувають бужуванням в терміни від 2 до 4 тиж. після пошкодження. Всі види проникаючих пошкоджень уретри є показами для невідкладної хірургічної допомоги. Характер оперативних втручань визначають залежно від пошкодження і стану хворого. Первинний шов уретри виконують тільки при задовільному стані постраждалого у ранні терміни після травми (перші 6—12 год), відсутності вираженої сечової інфільтрації, незначному діастазі фрагментів уретри і відповідної кваліфікації хірурга. Операцію проводять під загальним знеболенням. Починають з надлобкового перетину сечового міхура. Епіцистостомія дозволяє провести ретроградний катетер в сечовипускальний канал. Промежинним розрізом спорожняють парауретральну гематому, оголяють місце розриву уретри і зшивають її над катетером. Парауретральну клітковину дренують. Постійний катетер залишають на 2—3 тиж. Щодня з метою профілактики в уретру вводять концентровані розчини антибіотиків.