Нормальна картина верхніх відділів ШКТ та варіанти норми

Коли ендоскоп вводять в організм, першими ділянками, з якими відбувається взаємодія, є ротова порожнина, глотка і гортань. Часто за цими ділянками не спостерігають уважно, оскільки в них виникають ларингеальні рефлюкси, і спостерігач не вважає ці ділянки важливими.

Однак за цими ділянками слід уважно спостерігати, оскільки в ротовій порожнині, глотці та гортані можуть бути різні пухлини та інші захворювання. При використанні ендоскопа з прямим оглядом язик знаходиться з верхньої сторони, а тверде піднебіння – з нижньої (рис.1.1а). Коли ендоскоп вводиться глибше, відбувається перехід від твердого піднебіння до м’якого піднебіння, і видно язичок (рис.1.1б). Коли видно язичок, ендоскоп вводять, не торкаючись язичка. Надгортанник спостерігається після язичка, а голосові зв’язки і глотка – після надгортанника (рис.1.2). При введенні ендоскопа в напрямку до решітчастої пазухи через ліву стінку глотки оператор повинен бути обережним, щоб не допустити введення ендоскопа вище лівої решітчастої ямки. Після цього на моніторі відображається верхній стравохідний сфінктер і верхній відділ стравоходу, відповідно. Оскільки верхній відділ стравоходу анатомічно не є щільним, існує ризик перфорації при грубому введенні ендоскопа. І гортань, і стравохід складаються з плоского епітелію. Гортань – це частина глотки, між основою язика і трахеєю. Гортань містить голосові зв’язки, які вібрують і видають звук, коли на них спрямоване повітря.

Розрізняють три основні частини гортані: Надгортанник: верхня частина гортані над голосовими зв’язками, включаючи надгортанник. Глотка: середня частина гортані, де розташовані голосові зв’язки. Підгортанник: нижня частина гортані між голосовими зв’язками і трахеєю.

Рис.1.1 Ендоскопічне дослідження ротової порожнини.

Рис.1.2 Ендоскопічна знахідка гортані.

Стравохід

У нормі слизова оболонка стравоходу блискуча, блідо-біла і тонша, ніж у шлунку. Верхня поверхнева судина проходить поздовжньо біля входу в стравохід і стравохідно-шлункового переходу (СШП), а потім розгалужується в інших ділянках.

Шийний відділ стравоходу

Шийний відділ стравоходу починається трохи нижче верхнього стравохідного сфінктера і має довжину 6 см (приблизно 16-20 см від різця). Задня стінка шийного відділу стравоходу трохи нижче стравохідного сфінктера має трикутник Лаймера без зовнішнього поздовжнього м’яза. Коли ця ділянка слабшає, у слизовій оболонці стравоходу розвивається дивертикул Ценкера, який утворює мішок у задньому відділі стравоходу разом зі слабкою частиною крикофарингеального відділу. Перфорація може статися, якщо оператор змусить ендоскоп потрапити в дивертикул. Часто в шийному відділі стравоходу виявляють ділянки слизової оболонки червоного або лососевого кольору. Ця ділянка слизової оболонки вистелена стовпчастим шлунковим епітелієм, так званою гетеротопічною слизовою оболонкою шлунка (Inlet patch), або ділянкою входу в шлунок. Гетеротопічна слизова оболонка стравоходу, як правило, вважається вродженим станом, що виникає внаслідок незавершеного ембріонального процесу епітелізації стравоходу. Переважна локалізація гетеротопічної слизової оболонки стравоходу – це область трохи нижче верхнього стравохідного сфінктера (рис.1.3). Здебільшого гетеротопічна слизова оболонка стравоходу не викликає клінічних симптомів, проте деякі пацієнти з ГСОС скаржаться на дисфагію, одінофагію або печію. Шийний відділ стравоходу – це ділянка, де пацієнти відчувають найбільший дискомфорт під час ендоскопії, тому оператор повинен приділяти більше уваги при введенні ендоскопа в цю ділянку.

Рис.1.3 Шийний відділ стравоходу.

Грудний відділ стравоходу

Грудний відділ стравоходу починається від грудного входу в стравохідний отвір діафрагми і поділяється на три частини: верхній, середній і нижній грудний відділ стравоходу (приблизно 20-40 см від мечоподібного відростка).
Зовнішнє стиснення спостерігається в задній стінці верхнього відділу стравоходу, а стиснення дугою аорти та лівим головним бронхом – у другому фізіологічному звуженні (приблизно 28 см від різців). Пульсуючий аспект зі здавленням лівого передсердя спереду можна спостерігати в середньому відділі стравоходу (рис.1.4). Особливо це виражено у пацієнтів з гіпертрофією серця. На лівій задній стінці стравоходу аорта зміщується до задньої частини стравоходу. У грудному відділі стравоходу глікогенний акантоз часто спостерігається в одного з десяти пацієнтів, які проходять ендоскопію. Ця знахідка не є патологічною і не потребує хромоскопії чи біопсії.

Рис.1.4 Грудний відділ стравоходу.

Шлунково-стравохідне з’єднання (EGJ)

Шлунково-стравохідне з’єднання (EGJ) – це ділянка, між якою закінчується стравохід, вистелений багатошарим плоским епітелієт, і починається шлунок, вистелений циліндричним одношаровим епітеієм. Довжина стравохідного отвору діафрагми становить приблизно 2 см, причому проксимальні 2 см розташовані на рівні стравохідного отвору діафрагми, а дистальні 2 см стравохідного отвору діафрагми лежать під діафрагмою в черевній порожнині. У пацієнтів з грижею стравохідного отвору діафрагми стравохідний отвір діафрагми нещільно відкритий, і зі сторони стравоходу спостерігається слизова оболонка шлунка.

Стравохідні вени проходять поздовжньо в підслизовому шарі тіла стравоходу, де їхня структура є трубчастою, що складається з декількох великих стовпчиків. При ЕГС вени проникають у м’язову оболонку і існують поверхнево, утворюючи поздовжні палісадні судин (рис.1.5). В Японії EGJ ендоскопічно визначається як кінець поздовжніх палісадних судин. Однак у західних країнах орієнтиром для EGJ вважається проксимальний кінець шлункової складки.

Рис.1.5 Стравохідно-шлунковий перехід.

Шлунок

Слизова оболонка шлунка червоніша і товща порівняно зі слизовою оболонкою стравоходу. У шлунку виділяють кардіальний відділ, дно, тіло та антральний відділ (рис. 1.6). У ділянці дна шлунка спостерігається червонувата плямистість збірних венул.

Антрум

Антрум – це ділянка оранжевого кольору від нижньої частини шлункового кута до пілоричного кільця. Тут немає поздовжньої складки в бік великої кривизни (яка спостерігається в тілі) (рис. 1.6c), а наявне антральне кільце: кругова складка, що рухається в бік пілоричного кільця під час перистальтики (рис. 1.6b).
Задня стінка біля шлункового кута є складною для спостереження ділянкою, тому вона повинна бути підтверджена свідомим спостереженням за допомогою ендоскопії. У нормі судинний малюнок не спостерігається, але розгалужений судинний малюнок спостерігається, якщо кровоносна судина інфільтрована повітрям. Таким чином, його слід відрізняти від атрофії слизової оболонки. Зовнішня компресія може спостерігатися в передній стінці антрального відділу жовчного міхура, коли жовчний міхур пацієнта переповнений повітрям внаслідок голодування (рис. 1.6e). Ці компресії можна усунути, змінивши позу пацієнта. Нормальний пілорус має круглу форму. Якщо ця окружність викривлена, можна запідозрити ураження навколо пілоруса, в тому числі виразку антрального відділу шлунка або дванадцятипалої кишки.

Рис. 1.6 Нормальна ендоскопічна картина шлунка.

Тіло

Тіло – це дистальна частина, що спостерігається з правого боку донизу до кута, що базується на межі, коли ендоскоп введений через EGJ. Тіло поділяється на три частини, такі як верхня, середня та нижня частина тіла. Відмічається червонувата плямистість збірних венул. Поздовжні складки спостерігаються в ділянці великої кривизни, і ці складки розправляються при нагнітанні повітря (рис. 1.7). Оператор повинен зробити достатню інсуфляцію при спостереженні складок великої кривизни, оскільки між складками можуть бути невеликі ушкодження. Можна спостерігати такі варіанти здавлення: здавлення підшлункової залози на задній стінці тіла (рис. 1.7б), здавлення поперечною ободовою кишкою на великій кривизні (рис. 1.7в) та здавлення печінкою всієї стінки верхньої частини тіла шлунка.

Рис. 1.7 Тіло шлунка.

Кардія та дно шлунка

Кардія знаходиться на відстані 2 см дистальніше EGJ, а дно (склепіння) – це ділянка між кардією і тілом. Ендоскопія повинна бути ретроспективною, щоб оглянути цю ділянку. Важливо пам’ятати, що ендоскопія має сліпу зону, оскільки ендоскоп, який проходить кардію, закриває частину кардії. Тому вісь ендоскопа повинна бути повернута настільки, щоб не було сліпої зони. Часто на у дні шлунка можна побачити невелику кількість шлункового соку або харчового вмісту, оскільки ця частина є найбільш залежною частиною шлунка. В ділянці дна можна спостерігати здавлення задньої стінки великої кривизни селезінкою (рис. 1.8г), а в кардії – аортою (рис. 1.8д).

Рис.1.8 Кардія та склепіння шлунка.

Дванадцятипала кишка

На відміну від слизової оболонки стравоходу або шлунка, слизову оболонку дванадцятипалої кишки можна чітко відрізнити від слизової оболонки стравоходу та шлунка, оскільки на ній не видно судин і вона вкрита ворсинками. Дванадцятипала кишка вигнута у вигляді літери С навколо головки підшлункової залози. Від широкої безскладчастої ділянки після пілоричного кільця до супрадуоденального кута з правого боку дистальна частина називається цибулиною. При введенні ендоскопа в цибулину дванадцятипалої кишки ендоскоп слід вводити обережно, щоб кінчик ендоскопа не торкався передньої стінки цибулини. Як показано на малюнку, розташування цибулини дванадцятипалої кишки визначається на основі наддуоденального кута (рис. 1.9а).

Оскільки задній сегмент супрадуоденального кута є сліпою зоною в ендоскопічній процедурі, його слід уважно оглядати. У цій ділянці знаходиться циркулярна складка та ампула Ватера (рис. 1.9б). Можна побачити дві ампули (велику і малу), причому малу можна побачити лише за наявності додаткової панкреатичної протоки. Мала ампула зазвичай розташована на 2 см проксимальніше від місця, де зазвичай розташована велика ампула (рис. 1.9в). Ампула розташована дистальніше складки Керкрінга, яка перпендикулярна до поздовжньої осі дванадцятипалої кишки дванадцятипалої кишки. Зона, де знаходиться ампула, називається внутрішньою стінкою, протилежна зона – зовнішньою стінкою, а вентральна сторона – передньою стінкою. Стінка з дорсальної сторони відноситься до задньої стінки. Іноді на цибулині дванадцятипалої кишки можна спостерігати зовнішнє здавлювання жовчним міхуром.

Рис. 1.9 Нормальна дванадцятипала кишка.