Переливання крові та кровозамінників

Перші спроби трансфузії (переливання крові) сягають глибокої давнини. Спочатку пробували переливати кров від людини до людини, від тварини до тварини. Перше переливання донорської крові було виконано у 1492 р. придворним лікарем Папи римського Інокентія VIII, який забрав кров у трьох хлопчиків, щоби омолодити Папу. Гемотрансфузія закінчилася повною невдачею – папа помер вслід за хлопчиками. Цей випадок надовго затримав розвиток трансфузіології. І лише у 1666 році перше вдале переливання крові від собаки до собаки здійснив англійський анатом і фізіолог Річард Лоуєр.

Перше успішне переливання крові людині було проведено 15 червня 1667 р. придворним лікарем французького короля Людовика XIV, філософом і математиком  Жаном Батістом Дені за сприянням хірурга Еммереза пацієнту, який страждав лихоманкою і був дуже виснажений після багаторазових кровопускань. Ними було перелито невелику кількість крові (біля 270 мл) із сонної артерії ягняти у вену руки хворого, після чого він одужав. Однак часті невдачі і несприятливі наслідки переливання крові довгий час затримували розробку даної проблеми. Лише в 1820 р. англійський лікар-акушер і фізіолог Джеймс Бландель здійснив переливання людської крові 10 помираючим жінкам з післяпологовими матковими кровотечами, 5 із них вдалось спасти. У 1832 р. російський лікар-акушер в Петербурзі К.Вольф теж здійснив успішне переливання донорської  крові (від людини) для рятування жінки від кровотечі у післяпологовому періоді. Слід зазначити, що за період з 1832 р. до кінця Х1Х століття в тодішній Російській імперії  було проведено всього 60 гемотрансфузій, 22 із них здійснив Київський хірург-професор С.П.Коломнін. 

Важливе значення у розвитку гемотрансфузіології мало відкриття австрійського вченого К. Ландштейнера, який виявив у крові різних людей специфічні білкові субстракти (аглютиногени А і В та аглютиніни a і b) а також певну закономірність реакції аглютинації (склеювання еритроцитів) на основі чого у 1901 р. описав три групи крові. У 1907 р. чеський вчений Я. Янський виявив четверту групу крові, а в 1921 р. він же запропонував міжнародну класифікацію груп крові. Відкриття груп крові стало науковим обгрунтуванням для широкого впровадження переливання крові в медичній практиці.

Важливе відкриття в галузі переливання крові було зроблено у 1914 р. А. Густеном (Hustin A.), який з метою запобігання згортанню крові запропонував цитрат натрію. Цей метод консервування крові використовують і тепер.

У 1940 р. К. Ландштейнер і Віннер виявили в еритроцитах новий антиген – Rh (резус-фактор), а Левін з співавторами доказали його зв’зок з гемолітичною жовтяницею новонароджених. З тих пір розпочався новий підхід до переливання крові з врахуванням не тільки групи а і резус-фактору.

Досягнення сучасної науки дозволяють широко використовувати переливання крові, її компонентів, препаратів та кровозамінників в клінічній практиці як ефективні засоби лікування хворих.

В теперішній час в Україні питаннями переливання крові, її компонентів, препаратів та замінників займаються інститути гематології і переливання крові, обласні і міські станції переливання крові та відділення заготівлі і переливання крові при лікарнях. Науково-дослідні заклади займаються  розробкою і створенням нових препаратів крові, стабілізаторів, кровозамінників і ін.

Успіх переливання крові тісно пов’язаний з розвитком вчення про групи крові. Сьогодні відомо, що в еритроцитах крові знаходяться аглютиногени А і В та аглютиніни a і b в сироватці крові. При взаємодії однойменних аглютиногенів з аглютинінами наступає реакція аглютинації. Кров вважається несумісною, якщо при змішуванні в ній є однойменні аглютиногени (АВ) і аглютиніни (ab). В залежності від наявності в крові аглютиногенів і аглютинінів розрізняють чотири групи крові.

Перша  група 0(І)ab – еритроцити не містять аглютиногенів. У сироватці крові містяться лише обидва аглютиніни (a і b), здатні аглютинувати еритроцити трьох інших груп.

Друга  група А(ІІ)b – еритроцити містять аглютиноген А, що аглютинується сироватками тих груп, в яких є аглютинін a. У сироватці є аглютинін b, який аглютинує еритроцити крові, що містять аглютиноген В.

Третя група В(ІІІ)a – еритроцити містять аглютиноген В, який аглютинується аглютиніном b. Аглютинін a сироватки аглютинує еритроцити груп крові, що містять аглютиноген А.

Четверта група АВ(IV)о – еритроцити містять аглютиногени АВ і аглютинуються сироватками трьох попередніх груп крові. В сироватці крові цієї групи немає аглютинінів, тому вона не аглютинує еритроцити інших груп крові.

Слід відмітити, що аглютиноген А має свої різновиди, а тому відповідно група крові ІІ (А) b має підгрупи ІІ (А₁), ІІ (А₂), а група IV (АВ)о – IV (А₁В) і IV (А₂В).

Групи крові генетично зумовлені відповідним набором антигенів, що містяться в еритроцитах є постійними на все життя і не змінюються з віком, під впливом хвороби або інших причин. Требап пам’ятати, що тільки аглютиніни сироватки крові адсорбуються на поверхні еритроцитів (аглютиногенія), а останні склеюються і випадають в осад. Вираженість аглютинації залежить від титру (кількість аглютиногенів, аглютинінів, що дають реакцію аглютинації), температури оточуючого середовища та інших факторів. Реакція між сироваткою і еритроцитами одного виду організмів, що приводить до склеювання еритроцитів, називається ізоаглютинацією. Склеювання еритроцитів одного виду тварин сироваткою другого називається гетероаглютинацією.

Методики визначення груп крові

Групу крові можна визначити за допомогою стандартних сироваток, відмитих еритроцитів (АВ0) і цоліклонів (моноклональних антитіл) А і В.

Визначення групи крові за допомогою стандартних сироваток

Стандартні сироватки виготовляються на станціях переливання крові. Кожна ампула сироватки повинна мати паспорт-етикетку із зазначенням групи крові, номеру серії, титру, терміну придатності, адресу виробника. Всі стандартні сироватки в залежності від групи крові мають своє кольорове маркування Сироватки необхідно зберігати при температурі + 4 – 8˚С. Сироватка повинна бути світлою і прозорою, ампула – цілою. Наявність пластівців, осаду, помутніння є ознаками непридатності сироваток. Кожна сироватка повинна мати свій титр. Титр сироватки – це те найбільше її розведення, за якого ще можлива аглютинація. Чим більший титр, тим надійніша сироватка. Для визначення групи крові бажано користуватися сироватками з титром, що не нижче 1:32. Слід пам’ятати, що при значному розведенні сироваток реакція аглютинації може не відбутися. Сироватка відповідної групи крові повинна мати свою серію і високу активність, перші ознаки аглютинації повинні з’являтися не пізніше 30 сек. Для визначення групи крові користуються двома серіями стандартних сироваток. Термін зберігання стандартних сироваток 4 місяці. Визначення групи крові проводиться на спеціальних (із заглибленнями) або звичайних порцелянових тарілочках. Краплю крові послідовно наносять до сироваток, розмішуючи їх. Співвідношення  сироваток до крові  повинно бути 10:1. Потім похитують тарілочкою і спостерігають за аглютинацією.

Варіанти груп крові

Визначення груп крові проводиться в світлому і теплому приміщенні при температурі +15 – 25 ˚С, оскільки можлива неспецифічна холодова аглютинація (панаглютинація) при низькій температурі і ослаблення або затримка аглютинації при високій температурі. Недопустиме поспішне заключення про групову належність. За ходом реакції необхідно спостерігати не менше 5 хв., тому що можливі погрішності і затримка аглютинації у хворих, особливо з еритроцитами підгрупи А₂ (ІІ) і АВ (IV) груп крові (12 % хворих).

Визначення групи крові за стандартними еритроцитами

Із вени хворого беруть 5 мл крові в пробірку і центрифугують. На тарілочку, розділену на сектори, наносять відповідно підписів по краплі сироватки. До них добавляють 10-20 % суспензію стандартних еритроцитів 0 (І), А (ІІ) і В (ІІІ) у співвідношеннях 5:1, тарілочку похитують протягом 3 хв., потім добавляють по краплі ізотонічного розчину хлориду натрію, результат оцінюють через 5 хв. Можливі 4 варіанти реакцій аглютинації:

1. аглютинація відсутня з еритроцитами 0 (І) і визначається з еритроцитами А (ІІ) і В (ІІІ) – група крові 0 (І);
2. аглютинація відсутня з еритроцитами 0 (І) і А (ІІ) групи і позитивна з еритроцитами В (ІІІ) – група крові А (ІІ);
3. аглютинація відсутня з еритроцитами 0 (І) і В (ІІІ) групи та позитивна з еритроцитами А (ІІ) групи – група крові В (ІІІ);
4. аглютинація відсутня з еритроцитами 0 (І), А (ІІ), В (ІІІ) групи – досліджувана кров АВ (IV) групи.

Визначення групи крові за допомогою цоліклонів

 Цоліклони (моноклональні антитіла) використовуються замість стандартних сироваток. Цоліклони проти антигенів А і В продукуються двома різними пухлинними гібридомами, які утворюються при взаємодії В-лімфоцитів мишей з клітинами мієломи мишей. Асцетична рідина, що продукується гібридомами, містить імуноглобулін М проти антигенів А і В системи АВ0 крові. Цоліклони дають швидку і виразнішу реакцію аглютинації порівняно зі стандартними сироватками і еритроцитами.Термін зберігання 2 роки. На тарілочку наносять дві краплі цоліклону “анти-А” та дві краплі цоліклону “анти-В” на протилежному боці. Поряд з цими краплями наносять краплю досліджуваної крові в 10 раз меншу від цоліклону (10:1) і змішують окремими паличками або різними кутами предметного скла. Реакція аглютинації виникає в перші 3-5 сек. проявляється дрібними червоними крупинками, а пізніше пластівцями. Спостереження слід вести протягом 2-5 хв. Можливі такі варіанти реакції аглютинації:

1) аглютинація відсутні з цоліклонами “анти-А” і “анти-В”, кров не містить аглютиногенів А і В, така кров належить до 0 (І) групи;

 2) аглютинація спостерігається з цоліклонами “анти-А”, еритроцити містять аглютиноген А – кров А (ІІ) групи;

 3) аглютинація наступає з цоліклоном “анти-В” – кров В (ІІІ) групи;

4) аглютинація спостерігається з цоліклонами “анти-А” і “анти-В”, еритроцити містять аглютиногени А і В – кров АВ (ІV) групи.

Слід відмітити, що група крові людини, як і всі інші ознаки, успадковується за класичними законами генетики і визначається набором генів, які вона одержала з материнською або батьківською хромосомою. Якщо ми знаємо групи крові обох батьків, то неважко передбачити, яку групу крові можуть мати діти.

Помилки при визначенні групової належності крові

При визначенні групової належності крові розрізняють такі помилки:

 а) помилкове розташування стандартних сироваток, еритроцитів або цоліклонів;

б) невідповідність об’ємних співвідношень сироваток, еритроцитів або цоліклонів і досліджуваної крові;

в) передчасне заключення про результат проби (сповільнена аглю­тинація);

 г) неправильний запис досліджуваної крові;

д) неспецифічна реакція – панаглютинація, що виникає зі свіжою кров’ю при температурі + 15 – 17° С. Для уточнення панаглютинації планшет або тарілочку поміщають в термостат при температурі + 37° С на 5 хв., після чого панаглютинація зникає, а справжня аглютинація залишається.

Помилки, пов’язані з неповноцінністю стандартних сироваток, еритроцитів, цоліклонів або досліджуваної крові:

а)слабкі стандартні сироватки,  титр нижче 1:32 або із закінченим терміном зберігання;

б)використання сироваток, еритроцитів, цоліклонів неправильно законсервованих або заготовлених, з порушенням асептики;

в)неспецифічна аглютинація еритроцитів досліджуваної крові (псевдоаглютинація, феномен Томсена, який пов’язаний з бактеріальним забрудненням крові або тривалим її перебуванням при кімнатній температурі). Для попередження помилок, пов’язаних з псевдоаглютинацією необхідно користуватися пробою з фізіологічним розчином. Для цього до крапель сироваток, де наступила аглютинація, але не раніше, ніж через 3 хв., додають краплю фізіологічного розчину, змішують і, похитуючи тарілочкою, спостерігають протягом 5 хв. Додавання фізіологічного розчину посилює справжню аглютинацію і усуває хибну.

Помилки, пов’язані з біологічними властивостями крові:

 а) низький титр аглютиногенів досліджуваної крові при визначенні групи крові за стандартними сироватками або аглютинів за стандартними еритроцитами;

 б) наявність в групах А (ІІ) і АВ (ІV) слабких аглютиногенів А₂, А₂В з якими спостерігається слабка і пізня аглютинація. При цьому можуть спостерігатись помилки, при яких кров групи А₂В (ІV) визначається як кров групи В (ІІІ), а кров А₂ (ІІ) – як групи 0 (І).

В усіх випадках не чіткого або сумнівного результату необхідно повторити визначення групи крові з допомогою других серій сироваток або “перехресним способом” за допомогою стандартних еритроцитів, цоліклонів.

Клінічне значення сумісності груп крові

Сучасні трансфузіологи нараховують декілька тисяч аглютиногенів та декілька сотень сироваткових аглютинінів (система MNSs; P; Kell; Duffy; Kidd і інш). А тому на сьогодні слід  вважати, що ідеальної групової сумісності крові не буває. При переливанні крові треба пам’ятати про правило Отенберга, згідно якого аглютинуються еритроцити крові, що вливається (донора), а не хворого, оскільки аглютиніни крові, що вливається, розводяться в крові хворого і не можуть аглютинувати його еритроцити. Це дозволяє переливати в окремих випадках не тільки одногрупну кров, але і кров, еритроцити якої не можуть бути аглютиновані сироваткою хворого. Так еритроцити першої групи не аглютинуються сироватками всіх груп, а тому кров 0 (І) групи може бути перелита любому хворому (універсальний донор).

Поняття про резус-фактор

Резус-фактор – це особливий D-антиген, який вперше був виявлений в еритроцитах мавп породи Макаки (Macacus rhesus). Він міститься у 85 % людей, їх кров резус-додатня. У інших 15 % цей фактор відсутній, їхня кров резус-від’ємна. Резус-фактор є досить сильним антигеном. При переливанні резус-позитивної крові людям з резус-негативною кров’ю у них виробляються специфічні резус-антитіла які викликають резус-конфлікт; посттрансфузійну реакцію; може розвинутись анафілактичний шок. Резус-антитіла виникають у людей з резус-негативною кров’ю протягом життя при імунізації їх резус-фактором людей з резус позитивною кров’ю. При переливанні крові слід враховувати, що  крім Rhо(D) існує декілька типів резус-фактора. Для їх позначення використовують номенклатуру Віннера або  Фішера-Рейса ( Rh₀(D), Rh’(С),  Rh’’(E), d, c, e).

При визначені резус-належності крові необхідно користуватись нині діючими інструкціями, наявними антирезусними сироватками, еритроцитами та моноклональними антитілами. В усіх випадках попередньо проводять визначення групової належності крові. Резус-фактор є спадковим і не залежить від групи крові, статі та інших особливостей людини.

Беруть дві серії стандартних антирезусних сироваток, що виготовляються з крові, відмиті стандартні резус-позитивні і резус-негативні еритроцити, чашку Петрі, водяну баню, піпетки, предметне скло або скляні палички. На чашку Петрі наносять підряд три великі краплі сироватки анти-резус однієї серії і паралельно три краплі сироватки другої серії.

Потім в перший ряд сироваток вносять по невеликій краплі досліджуваної крові (співвідношення 10:1 або 8:1). В другий вертикальний (середній) ряд – по такій же краплі стандартних резус-позитивних еритроцитів (контроль активності) і в третій ряд – резус-негативні стандартні еритроцити (контроль специфічності). Окремою скляною паличкою або кутами предметного скла ретельно перемішують кожну окремо краплю, чашку закривають кришкою і ставлять на водяну баню при температурі + 40 – 42 ˚С. Через 10 хв. отримують результат. Якщо в краплях обох серій антирезусних сироваток з еритроцитами досліджуваної крові наступила реакція аглютинації, кров – резус-позитивна, немає аглютинації – кров резус-негативна.

В невідкладних ситуаціях користуються експрес-методом за допомогою сироватки анти-резус АВ (IV) групи крові, розведеної 20-30 % розчином альбуміну або 30-33 % розчином поліглюкіну. На чашку Петрі наносять краплю такої стандартної сироватки АВ (IV) групи, яка містить антирезусні антитіла, і поряд краплю резус-негативної сиворотки АВ (IV) групи, яка не містить антитіл. До цих крапель добавляють в 2-3 рази менший об’єму досліджуваної крові, перемішують скляними паличками або почергово кутами предметного скла, погойдують чашкою 3-4 хв., після чого добавляється по 1 краплі ізотонічного розчину хлориду натрію. Результати читають через 5 хв. При наявності аглютинації досліджуваних еритроцитів з сироваткою анти-резус і відсутньої реакції з контрольною резус-негативною сироваткою кров – резус-позитивна. При відсутності реакції аглютинації в обох сироватках кров – резус-негативна.

Основними причинами помилок при визначенні резус-фактора за стандартними сироватками можуть бути: знижена активність антирезусних сироваток, порушення пропорції досліджуваної крові і сироватки, невідповідність температурного режиму, зменшення експозиції (менше 10 хв.), відсутність контрольних і специфічних проб.

Визначення резус-фактора за допомогою моноклональних антитіл

Визначення   резус-належності крові за допомогою моноклональних антитіл слід проводити в два етапи: спочатку кров хворого  досліджують  за допомогою реагента моноклональних антитіл Анти-Д, якщо отримують негативну реакцію з цим реагентом то додатково проводять дослідження такої крові з моноклональним  стандартним реагентом Анти-С. Моноклаональні антитіла використовують в реакціях прямої аглютинації на площині, у пробірках та на мікроплаті. Визначення антигену D, С, можна проводити в нативній крові, крові з консервантом,  без консерванту, у крові, взятої із пальця.

Слід відмітити, що окремі люди з резус-негативною кров’ю є носіями окремих специфічних  Rh-антигенів. В зв’язку з чим у всіх випадках при переливанні крові слід проводити пробу на резус-сумісність. Не допускається переносити в карту стаціонарного хворого відомості з паспорта або інших документів про групу крові і резус-належність.

Сучасні погляди на переливання крові

 На сьогодні переливання крові розцінюється як середня операція трансплантації тканини, що може таїти у собі тяжкі ускладнення. Треба пам’ятати, що незважаючи на суворе дотримання вимог визначення групової і резус-належності крові донора і реципієнта, в організмі наступає все ж таки імунний конфлікт, оскільки, крім еритроцитарних і плазматичних факторів, існує безліч інших, які не враховуються – лейкоцитарні, тромбоцитарні і ін. Виражений імунний конфлікт може виникнути навіть при мінімальному об’ємі гемотрансфузії. Тому останнім часом в практичну діяльність впроваджуються нові принципи трансфузійної тактики – компонентна інфузійно-трансфузійна гемотерапія, суть якої полягає в диференційованому підході до використання складників крові (еритроцитарної маси, відмитих еритроцитів, тромбоцитарної і лейкоцитарної маси плазми), її білкових компонентів (альбуміну, фібриногену, полібіоліну і ін.), а також кровозамінників. Техніка переливання. Дозу, метод і способи переливання будь-якої трансфузійної рідини визначається лікуючим лікарем в кожному конкретному випадку.

Пряме переливання передбачає переливання крові безпосередньо від донора  хворому без стабілізації або консервування. Шлях введення – тільки внутрішньовенний.

На сьогодні метод прямого переливання крові розглядається як вимушений лікувальний захід в екстремальній ситуації при розвитку раптової масивної крововтрати і відсутності в арсеналі лікаря необхідної кількості компонентів крові (еритроцитарної маси, свіжозамороженої плазми, кріопреципітату і ін.). В окремих випадках замість прямого переливання крові можна вдатися до переливання свіжозаготовленої “теплої” крові. Переливання  крові, необстеженої на СНІД та інші трансмісивні інфекції, допустиме лише при наявності життєвих показань і відсутності свіжої крові чи відповідних її компонентів, що повинно бути документально оформлене в карті стаціонарного хворого за рішенням консиліуму лікарів і згоди хворого або його родичів. Переливання необстеженої донорської крові в таких випадках не знімає відповідальності з лікуючого лікаря за її повне обстеження після переливання.

Непряме переливання. здійснюється за допомогою системи одноразового користу­вання з фільтром, до якої безпосередньо приєднується флакон є основним методом переливання. Внутрішньовенне введення (венепункція, венесекція катетеризація вен) є найбільш ефективним способом переливання. Значно рідше в лікувальній практиці використовуються такі шляхи введення, як внутрішньоартеріальний, внутрішньокістковий та ін.

Аутогемотрансфузія. Переливання хворому власної крові. Здійснюється   при заготовці власної крові у хворих перед великими операціями або шляхом  реінфузії крові, зібраної із серозних порожнин (плевральної, черевної і ін.) під час операції при масивних кровотечах.

Запланована аутогемотрансузія  має ряд переваг перед переливанням донорської крові: виключається небезпека ускладнень, пов’язаних з несумісністю,  перенесенням інфекційних захворювань (гепатити, СНІД і ін.), ризиком алоімунізації і інш. Використання методу аутогемотрансфузії особливо показано при оперативних втручаннях у хворих, де передбачається велика крововтрата, при наявності у них порушень функції печінки і нирок, що суттєво підвищує ризик можливих посттрансфузійних ускладнень при переливанні донорської крові або еритроцитів. Метод аутогемотрансфузії є протипоказаним при наявності запальних процесів, сепсисі,  ураженнях печінки і нирок, а також при панцитопенії. Він є абсолютно протипоказаним в педіатричній практиці.

Реінфузія крові. Різновид аутогемотрансфузії і полягає в переливанні хворому  крові, яка витекла в порожнини тіла (черевна, грудна) і знаходилася в них не більше 12 годин (при більшому терміні зростає ризик її інфікування).

Цей метод широко використовують при позаматковій вагітності, розривах селезінки, пораненнях органів грудної клітки, черевної порожнини, при травматичних операціях. Для його здійснення необхідне відповідне обладнання, яке складається із стерильної посудини, черпака, набору трубок, електровідсмоктувача, одноразової системи і інш.

В якості стабілізатора для вилитої крові використовують стандартні гемоконсерванти ( цитрат натрію, циглюфад, глюгіцир, цитроглюкофосфат і інш.) або гепарин. У більшості випадків, зібрану кров під час операції розводять ізотонічним розчином натрію хлориду у співвідношенні 1:1 і додають 1000 ОД гепарину на 1000 мл крові.

Переливання здійснюється через систему для інфузії з фільтром. Краще проводити переливання через систему із спеціальним мікрофільтром.

Швидкість введення гемотрансфузійних рідин

При шокових станах, особливо в поєднанні з масивною крововтратою, коли виникають загрозливі волемічні і анемічні порушення, коли необхідно швидко збільшити об’єм циркулюючої крові, доцільно проводити переливання струминним способом в одну або декілька вен. В усіх інших випадках переливання гемотрансфузійних рідин, як правило, проводять повільно-крапельним способом. Цей спосіб дозволяє вводити значну кількість трансфузійних рідин без особливого ризику, пов’язаного з перевантаженням серцево-судинної системи. Вливання із швидкістю більше 20 мл на хвилину вважається струминним, а із швидкістю до 15 мл на хвилину, що відповідає приблизно 40-60 краплям за хвилину – крапельним.

Підготовка трансфузійних рідин. Після візуальної оцінки якості флакона з гемотрансфузійною рідиною, яка зберігалася в холодильнику, її треба підігріти (незалежно від шляхів введення). Переливання охолоджених рідин погано переноситься хворими, вони можуть викликати сильні реакції, особливо у тяжких хворих, а також у дітей. Для підігрівання флакон з трансфузійною рідиною його слід помістити в термостат або підігріти на водяній бані до температури не вище + 37 ˚С. Для цього флакон опускають в чистий посуд з теплою водою, температуру якої поступово підвищують від + 25˚ до + 36-37 ˚С (не вище!) шляхом доливання більш горячої води. Щоразу  при цьому флакон виймають,  доливають воду, помішують її і вимірюють  температуру. Рівень води в посудині повинен бути достатнім і дорівнювати рівню рідини у флаконі. Етикетку перед зануренням флакона фіксують гумкою. Необхідно застерегти від застосування неправильних способів підігрівання: обгортання флакона рушником, змоченим в окропі, підігрівання над газовим пальником, електроплиткою, дотикання флакона до гарячих предметів, використання гарячої кришки стерилізатора та ін. Неправильне підігрівання крові, еритроцитарної маси призводить до денатурації білків плазми, гемолізу еритроцитів і інш. змін  в результаті чого при гемотрансфузії виникають тяжкі ускладнення, які можуть закінчитися смертю хворого. Повторне підігрівання крові не допускається. Фізіологічний розчин, апірогенна дистильована вода для розчинення сухих препаратів крові повинні мати також відповідну температуру + 20-30 ˚С. При терміновій потребі розчинник необхідно підігріти у теплій воді при температурі біля 30 ˚С протягом 10-15 хвилин.

КОМПОНЕНТИ І ПРЕПАРАТИ КРОВІ. МЕТОДИ ПЕРЕЛИВАННЯ. УСКЛАДНЕННЯ ПРИ ПЕРЕЛИВАННЯХ

На  сьогодні всі показання до переливання крові можна поділити на абсолютні і відносні.

 Абсолютні показання для переливання цільної крові можуть виникати тільки при екстримальних ситуаціях – великих крововтратах, коли відсутні компоненти крові.

За відноснми показаннями переливання крові здійснюють у хворих, в яких воно покращує протікання хвороби, але його не можна замінити якимось іншим методом лікування (травматичний шок, анемії різного походження, хвороби крові – апластична і гіпопластична анемія, хвороба Верльгофа, гострі та хронічні лейкози і ін. Згідно існуючих положень на сьогодні допускається переливання тільки одногрупної і однорезусної крові, еритроцитів та плазми. Лише в окремих випадках – при абсолютних показаннях до гемотрансфузії, відсутності одногрупної донорської крові, її компонентів допустимо переливання “універсальної” 0 (І) групи однорезусної крові не більше 500 мл. Дітям потрібно переливати тільки одногрупну та однорезусну кров. В аналогічних ситуаціях при відсутності одногрупної плазми можна використовувати плазму групи АВ (IV) для трансфузії реципієнтам будь-якої групи крові, плазму групи А (ІІ) або В (ІІІ) – реципієнтам групи 0 (І).

Протипоказання до переливання крові

 До абсолютних протипоказань до переливання крові відносяться:

1. тяжкі ураження печінки (гострий гепатит, цироз і ін.);
2. захворювання нирок (гостра ниркова недостатність, гострий гломерулонефрит);
3. захворювання головного мозку (інсульт,  тромбоз, динамічні порушення мозкового кровообігу і ін.);
4. гостра і виражена недостатність серцево-судинної системи;
5. захворювання легень, що супроводжуються застоєм в малому крузі кровообігу;
6. активний туберкульозний процес в стадії інфільтрації;
7. алергічні стани і захворювання (бронхіальна астма, гостра екзема і ін.).

Слід пам’ятати, що підхід до переливання крові і її компонентів у кожного хворого повинен бути індивідуальним з урахуванням показань і протипоказань.

Вибір трансфузійного середовища. Від правильного вирішення питання про вибір трансфузійного середовища, дози, методу і способу введення буде залежати успіх гемотрансфузійної терапії і її безпечність. Переливання крові для лікування анемій, лейкопенії, тромбоцитопенії, порушень системи зсідання крові, коли відмічається дефіцит окремих компонентів крові не виправдане, тому що для поповнення окремих факторів витрачаються інші, у введенні яких необхідності немає. Лікувальний ефект крові в таких випадках нижчий, ймовірність виникнення ускладнень зростає, а витрата крові значно більша, ніж при введенні концентрованих компонентів чи препаратів крові. Так, при гемофілії хворому необхідно ввести лише фактор VІІІ. Щоб покрити витрати організму в ньому за рахунок крові, необхідно ввести декілька літрів свіжої крові, тоді як цю потребу можна забезпечити лише декількома мілілітрами антигемофільного глобуліну (кріопреципітату).

Із гемотрансфузійних засобів найбільше поширення має еритроцитарна маса, відмиті еритроцити, свіжозаморожена плазма.

Гемотрансфузійні середники.

Еритроцитарна маса – це кров, з якої видалено 60-65 % плазми. Вона містить ту ж кількість гемоглобіну і еритроцитів, що і кров, але в значно меншому об’ємі. В ній менше міститься цитрату,  антигенів і антитіл, білкових факторів плазми, що зумовлює її меншу реактогенність. Еритроцитарну масу зберігають при температурі + 4 -8^оС. Термін зберігання еритроцитарної маси залежить від консерванту. Еритроцитарна маса заготовлена на розчині Глюгіциру або Цитроглюкофосфату зберігається-21 день, на розчині Циглюфаду – до 35 днів.

Основним показанням до застосування еритроцитарної маси є значне зниження числа еритроцитів в результаті гострої або хронічної крововтрати.

Еритроцитарна маса може застосовуватися в комплексі з кровозамінниками і свіжозамороженою плазмою і дати більший ефект, ніж застосування цільної крові.

Відмиті еритроцити – це відмиті 1-3-кратно в фізіологічному розчині (після видалення плазми) донорські еритроцити. Термін зберігання відмитих еритроцитів не більше 24 години з моменту заготівлі (в холодильнику при температурі + 4 – 8^оС), краще переливати в перші 3 години. Переливання відмитих еритроцитів показане у разі вираженої сенсибілізації організму хворого до факторів плазми крові донора.

Лейкоцитарна маса – компонент крові, який містить переважно білі клітини крові. Лейкоцитарну масу отримують шляхом відстоювання крові або за допомогою цитофорезу. Випускається лейкоцитарна маса у флаконах по 50 мл. У цій кількості міститься одна доза лейкоцитарної маси, що відповідає кількості лейкоцитів у 500 мл крові. Під час переливання лейкоцитарної маси необхідно враховувати групову належність крові донора і реципієнта. Зберігати лейкоцитарну масу можна не довше однієї доби. Лейкоцитарна маса застосовується при лейкопеніях променевого і інфекційного походженнях, сепсисі, медикаментозних агранулоцитозах, для прискорення загоєння ран. Переливають лейкоцитарну масу з інтервалом 2-3 доби з швидкістю 30-40 крапель на хвилину.

Тромбоцитарна маса. Складається із суспензії 60-70 % тромбоцитів у 40 мл плазми. Використовується зразу ж після заготівлі (extempore), зберігати її не можна. Тромбоцитарна маса широко використовується при тромбоцитопенічних кровотечах (хвороба Вергольфа, дефіцит тромбоцитів і інші). Вливання тромбоцитарної маси прискорює час згортання крові і ретракції кров’яного згустка. Переливання проводиться з врахуванням групової і резус-сумісності з швидкістю 30-40 крапель на хвилину внутрішньовенно.

Нативна плазма. Отримують її з цільної крові шляхом відстоювання протягом 48 годин при + 4 – 8 ˚С або центрифугування. Плазма може бути нативною (у рідкому стані) та у вигляді сухої (ліофілізованої) плазми. Нативну плазму можна зберігати в холодильнику протягом 24 годин при температурі +4 ˚С. Перед вливанням плазми слід провести макроскопічний огляд. Нативна плазма повинна бути прозорою, золотистого кольору і не повинна містити пластівців, які не зникають при струшуванні. На поверхні плазми допускається утворення так званої хільозної плівки.

Свіжозаморожена плазма – найбільш ефективний вид плазми, що практично повністю зберігає свої біологічні функції, зокрема, більшість факторів зсідання крові (ІІ, V, VII, VIII, X, XI, XII i XIII). Протягом року в ній зберігаються лабільні фактори системи гемостазу.

Суха плазма виготовляється висушуванням у вакуумі при температурі + 37-38 ˚С. Суха плазма зберігається до трьох років. Перед переливанням її розчиняють у двічі  дистильованій воді або фізіологічному розчині хлориду натрію при температурі + 37 ˚С.

Переливання плазми показано хворим із травматичним шоком, кровотечами, при гіпопротеінеміях та інших станах.

Крім звичайної нативної чи сухої плазми, виготовляють плазму спеці­ального призначення: антистафілококову, антигемофільну, антисиньогнійну, антилептоспірозну та інші.

Альбумін є основною фракцією плазми. З 400 мл плазми виготовляють 6 г білка, в тому числі 55-60 % альбуміну. Альбумін виготовляють у вигляді 5, 10, 20 % розчинів. 5 % розчин застосовують для швидкого збільшення ОЦК, а 10-20 % – для корекції гіпопротеінемії. Термін зберігання при температурі +4 ˚- 8˚ С – до 5 років.

Застосовують альбумін для лікування виснажених хворих, з вираженим зниженням білка в крові (гіпопротеінеміях), при зневодненнях організму (гіповолеміях), при опіковому шоку, анеміях.

Протеїн – розчин білків плазми, випускається в дозах 100-200 мл. Містить 75-80 % альбуміну, 20-25 % альфа- і бета-глобулінів. Показання до переливання протеїну такі ж, як і для альбуміну.

Кріопреципітат. В одній дозі міститься 200 ОД антигемофільного глобуліну (VIII фактор згортання крові), фібриноген, а також фібріно-стабілізуючий фактор (ХІІІ фактор). Виготовляється з донорської крові. Препарат використовується при кровотечах, особливо при зменшенні кількості VIII і ХІІІ факторів згортання крові і гемофілії.

Фібриноген виготовляється із свіжої донорської крові за допомогою висушування. Він містить активний антигемофільний глобулін. Випускається у флаконах по 250-500 мл, що містять 1-2 г фібриногену. Термін придатності – 2 роки. Перед вливанням фібриноген розводять в двічі дистильованій воді або ізотонічному розчині хлориду натрію.

Застосовують при різних кровотечах, фібринолізі, синдромі ДВЗ, травматичному шоку.

Імунобіологічні препарати. Виготовляють із донорської плазми шляхом активної імунізації донорів відповідним антигеном. Вони містять великий набір антитіл проти різних бактерій і вірусів. Одержаний препарат імуноглобуліну має високу специфічну активність проти відповідного збудника захворювання.

Серед таких препаратів широко використовують антистафілококовий, антирезусний, антигрипозний, антилептоспірозний   імуноглобуліни,  поліглобулін і інші. Всі імунобіологічні препарати випускаються в ампулах по 1- 5 мл і зберігаються в холодильнику при температурі + 4 – 8 ˚С. Термін зберігання – до трьох років. Вводять за схемою внутрішньом’язово.

Компоненти крові дають більш виражений лікувальний ефект і менш небезпечні в імунологічному відношенні, оскільки містять менший набір антигенів в своєму складі. При застосуванні складників крові частота ускладнень і реакцій зменшується в декілька разів в порівнянні з переливанням цільної крові.

Кровозамінники – це препарати, які при введені в організм хворого здійснюють лікувальний ефект схожий до донорської крові. Кровозамінники в основному використовуються з метою корекції змін в організмі: підвищення артеріального тиску, дезінтоксикації, відновлення ОЦК, синтезу білкових фракцій крові і ін. В основному це плазмозамінні засоби.

Кровозамінні середники

В залежності від дії всі кровозамінники поділяються на шість груп:

1.Кровозамінники гемодинамічної дії, їх ще називають протишоковими. Механізм їх дії спрямований на нормалізацію гемодинаміки, збільшення ОЦК. Крім цього, вони зменшують стаз і агрегацію еритроцитів, покращують реологічні властивості крові. До цієї групи кровозамінників відносяться:  поліглюкін,  полімер, перфторан, реополіглюкін, реоглюман, желатиноль і ін.

2.Розчини дезінтоксикаційної дії: неогемодез, полідез, ентеродез і інші. Лікувальний ефект цих розчинів зумовлений тим, що вони зв’язують токсини і виводять їх через нирковий бар’єр. Крім цього, ці препарати поліпшують реологічні властивості крові, мікроциркуляцію і створюють умови для переходу внутрішньоклітинної рідини у судинне русло, що, в свою чергу, веде до збільшення ОЦК і покращення гемодинаміки.

3. Засоби для парентерального харчування. Вливання цих розчинів показано в тих випадках, коли хворий з тих чи інших причин не може приймати їжу або вона не всмоктується в шлунково-кишковому тракті. Препарати для парентерального живлення можна розділити на три групи: білкові, жирові і препарати для забезпечення вуглеводного обміну. До білкових препаратів відносяться:  гідролізин, аміно пептид, інфузамін, поліамін і ін. Це в основному гідролізати, які виготовляються із сироваткових білків крові тварин і людини шляхом гідролізу ферментами, основами, кислотами. Вони представляють собою суміш амінокислот і простих пептидів. Випускаються ці препарати у флаконах по 200-400 мл.

Для корекції жирового обміну використовуються жирові емульсії – це білого кольору молокоподібні рідини. Для виготовлення жирових емульсій використовуються в основному жири рослинного походження. Випускаються жирові емульсії у флаконах по 400 мл. До них відносяться: інфузолінол, ліпофундин, ліпомайз, інтраліпід, ліпофізан і ін. За допомогою жирових емульсій організм забезпечується необхідними жирними кислотами і жиророзчинними вітамінами.

Для забезпечення  вуглеводного обміну широко використовується в різних концентраціях глюкоза, кращими за глюкозу є фруктоза та інвертний цукор (суміш глюкози з фруктозою). Кориснішим, ніж вуглеводи, джерелом енергії є спирти (етиловий спирт, сорбіт, ксиліт).

4. Регулятори водно-електролітного і кислотно-основного стану. З цією метою використовуються сольові кристалоїдні розчини: 0,85 % розчин хлориду натрію, розчин Рінгер-Локка (хлорид натрію 9 г, хлорид калію 0,25 г, хлорид кальцію 0,23 г, сода 0,2 г, глюкоза 1 г, вода 1000 мл) і ін. Сольові розчини застосовуються в основному для корекції водно-електролітного обміну при зневодненні організму, інтоксикації, великих крововтратах. Вони швидко всмоктуються і виводяться з кров’яного русла і організму в цілому.

5. Кровозамінники-гемокоректори моделюють дихальні функції крові – це переносчики газів крові (розчин гемоглобіну, емульсії фторвуглецевої сполуки). Ці препарати знаходяться в стадії розробки і мають обмежене застосування в клініці.

6. Кровозамінники комплексної дії. Це комбіновані поліфункціональні розчини гемодинамічної і дезінтоксикаційної дії; дезінтоксикаційної дії в комплексі з амінокислотами і ін.

Підготовка хворого до переливання. В усіх випадках перед кожним переливанням крові або її компонентів необхідно визначити групу та резус-належність крові хворого і донора. Крім того повинні бути проведені обов’язкові проби на сумісність, розрізняють:

1. індивідуальну пробу на сумісність за системою АВ0;
2. за резус-фактором (в процесі підготовки до трансфузії);
3.  3) біологічну пробу (на початку переливання).

Для виконання перших двох проб необхідно мати сироватку крові хворого. Вона повинна бути свіжою, отриманою в день переливання крові або напередодні (але не більше, ніж за один день до трансфузії) за умови її зберігання при температурі + 4 -8 ˚С.

Для отримання сироватки у хворого беруть 4-5 мл крові у пробірку без стабілізатора, на якій тут же надписують прізвище і ініціали хворого, групу його крові і дату. Після цього таку кров ставлять в штатив і поміщають в холодильник для відстоювання. Якщо потрібно прискорити відділення сироватки, пробірку з кров’ю центрифугують 5-7 хв. при 2000-3000 об/хв. Після зсідання і ретракції згустку від нього відділяється сироватка, яку і використовують для проб на сумісність.

Кров донора для проведення проб беруть із флакона після того, як його підготували до переливання.

Пробу на індивідуальну сумісність проводять в добре освітленій кімнаті при температурі приміщення в межах +15 – 25 ˚С а також на водяній бані при температурі + 42 – 48^оС. На білу поверхню (порцелянову тарілку) піпеткою наносять краплю сироватки хворого і з боку від неї у 10 разів меншу краплю крові донора (10:1), після чого перемішують сухою скляною паличкою,  тарілку злегка похитують протягом 5 хв. і одночасно слідкують за  результатом реакції. Відсутність реакції аглютинації (проба негативна) свідчить про сумісність крові донора і реципієнта за системою  АВ0. Поява аглютинації (проба позитивна) свідчить про їх несумісність і недопустимість переливання даної крові. Слід пам’ятати, що при низькому титрі групових антитіл в сироватці крові хворого або при слабо вираженій активності аглютиногену А у донора (підгрупа А₂) вона може наступити значно пізніше. Тому спостереження треба вести не менше 5 хв.

Після позитивної  проби на індивідуальну сумісність крові проводять  пробу на сумісність за резус-фактором.

 Проба на сумісність за резус-фактором (з 33% розчином поліглюкіну). Ця проба проводиться в пробірці без підігріву протягом 5 хв. На дно пробірки вносять 2 краплі сироватки хворого, 1 краплю донорської крові і 1 краплю 33% розчину поліглюкіну. Потім вміст пробірки перемішують і надають такого положення, щоб вміст  розпливався по стінках пробірки. Цю процедуру продовжують протягом 5 хвилин. Після цього в пробірку доливають 3-4 мл ізотонічного розчину хлориду натрію, перемішують його і розглядають на світлі. Якщо вміст пробірки залишається рівномірно окрашеним, без ознак аглютинації, кров донора є сумісною з кров’ю хворого у відношенні резус-фактору Rh_о(D) і її можна переливати.

У зв’язку з тим, що при визначені резус-належності встановлені різні типи резус-фактору, то останнім часом замість вищезгаданої проби на резус-сумісність пропонується проба з використанням 10 % розчину желатини. Ця проба більш точна і наочна в оцінці. Вона проводиться в пробірці при температурі + 42-48 ˚С протягом 10 хвилин. На дно пробірки поміщають одну краплю крові донора, після чого добавляють дві краплі підігрітого до розрідження 10 % розчину желатини і 2-3 краплі сироватки крові хворого. Вміст пробірки перемішують (шляхом струшування) і поміщають на 10 хв. у водяну баню при температурі + 42-48 ˚С. Після цього пробірку виймають із водяної бані, додають до неї 5-8 мл ізотонічного розчину хлориду натрію, перемішують її вміст і шляхом 1-2-разового перевертання пробірки переглядають на світло неозброєним оком або через лупу. Наявність аглютинації у вигляді суспензії дрібних, рідше – великих грудочок на тлі просвітленої або повністю знебарвленої рідини означає, що кров донора несумісна з кров’ю хворого і вона не може бути йому перелита. Якщо вміст пробірки залишається рівномірно забарвленим, з легкою опалесценцією і в ній не спостерігається аглютинація еритроцитів, кров донора сумісна з кров’ю хворого. У сумнівних випадках пробу необхідно повторити або провести нову

Проба на резус-сумісність має важливе значення, особливо при наявності у хворого  обтяженого трансфузійного анамнезу, а у жінок – і акушерського анамнезу. Проба на резус-сумісність проводиться як при переливанні резус-позитивної крові резус-позитивному хворому, так і резус-негативної крові резус-негативному хворому. Проба проводиться з кожним флаконом донорської крові, еритроцитарної маси, відмитих еритроцитів. Слід пам’ятати, що проби на групову і резус-сумісність ні в якому разі не замінюють одна одну. За допомогою цих проб з’ясовується сумісність різних аглютиногенів і аглютинінів крові, які проявляють себе при різних умовах. Тільки проведення обох проб може своєчасно запобігати переливанню несумісної крові.

Біологічна проба. Її проводять безпосередньо після венепункції шляхом  струминного 3 разового вливання по 10-15 мл крові з інтервалом в 3 хв. (еритроцитарної маси, відмитих еритроцитів). Слід пам’ятати, що біологічна проба на сумісність у дітей виконується так само, як і у дорослих, триразово, але меншими порціями: дітям до 2 років – 2 мл, до 5 років – 5 мл, до 10 років – 10 мл, дітям старше 10 років – по 10-15 мл. Для попередження зсідання крові в голці під час трихвилинного інтервалу трансфузію можна продовжити рідкими краплями (по 20 крапель на хвилину). Грубою помилкою є вливання вказаних доз крові не струминно, а крапельно, при крапельному вливанні можна перелити значно більшу кількість несумісної крові без вираженої реакції, але з наступним розвитком посттрансфузійного шоку. Під час біологічної проби слід ретельно спостерігати за станом хворого (скарги, зовнішній вигляд, дихання, пульс). І тільки за відсутністі клінічних проявів реакції при  триразовому вливання хворому гемотрансфузійної рідини (біологічна проба негативна) дозволяє продовжити переливання решти трансфузійної рідини – крапельно або струминно – залежно від показань. У випадку несумісної крові поведінка хворого стає неспокійною, самопочуття його погіршується, появляється лихоманка, відчуття стиснення в грудях. Хворий скаржиться на біль в попереку, животі, голові. Пульс, як правило, стає малим і частим, знижується артеріальний тиск. Дихання прискорюється і стає поверхневим. Шкіра обличчя набуває ціанотично-червоного забарвлення, яке змінюється блідістю. При виникненні якої-небудь із описаних ознак переливання крові або її компонентів чи інших рідин повинно бути негайно припинене. Хворий підлягає лікарському спостереженню, при цьому виясняється причина реакції або ускладнення, проводиться необхідне лікування.

Біологічна проба на сумісність практично попереджає можливість переливання несумісної крові за системою АВ0, переливання недоброякісної крові (гемолізованної, інфікованої, перегрітої), а також виявляє індивідуальну підвищену чутливість кожного реципієнта до крові донора.

Техніка переливання. Дозу, метод і способи переливання будь-якої трансфузійної рідини визначається лікуючим лікарем в кожному конкретному випадку.

Монтаж системи. Після макроскопічної оцінки, підігрівання крові чи іншої рідини проводять монтаж системи. Для цього звільняють тубус флакона від обгортки, марлевої серветки, парафіну і змащують його 5-10 % настойкою йоду або спиртом. Якщо корок флакона закритий алюмінієвою пластинкою, її відгинають і оголену ділянку корка змащують антисептиком. Монтаж системи проводять згідно інструкції, надрукованої на пакеті. Система непридатна для вживання, якщо пакет здутий, порушена його цілісність або закінчився термін зберігання. Після акуратного заповнення системи (профілактика повітряної емболії) перевіряють групу крові донора, проводять проби на індивідуальну, резусну сумісність, виконують біологічну пробу.

При переливанні гемотрансфузійних рідин необхідно дотримуватися всіх вимог асептики і антисептики. Монтаж системи треба проводити чисто вимитими руками, не доторкатися руками та іншими предметами голок, обробленого антисептиком корка і шкіри у місці пункції.

При проведенні трансфузії слід дотримуватись таких правил:

1. Один раз проколотий флакон з будь-якою трансфузійною рідиною повинен бути використаний тут же, його не можна відставляти і використовувати вдруге через деякий час.

2. Переливати необхідно за допомогою одноразової системи із флакона, в якому є заготовлена гемотрансфузійна рідина.

3. Не використовувати для переливання рідини з порушеною герметичністю флакона, без візуальної оцінки його вмісту.

4. В кінці переливання залишити 20 мл гемотрансфузійної рідини і зберігати її в холодильнику протягом двох діб.

5. При відсутності ускладнень при переливанні гемотрансфузійної рідини медичний працівник повинен зняти етикетку з флакона, підклеїти її в карту стаціонарного хворого.

Ускладнення при переливанні крові та кровозамінників

 Всі ускладнення гемотрансфузії поділяються на три основні групи:

1. ускладнення механічного характеру;
2. ускладнення, пов’язані із зміною реактивності організму;
3. трансмісійні ускладнення, пов’язані з інфікуванням хворого кров’ю донора або її компонентами .

Ускладнення механічного характеру. Ці ускладнення виникають в основному за рахунок порушень інструкції і техніки переливання трансфузійних рідин.

Життєво небезпечним ускладненням є повітряна емболія. Повітря, яке потрапляє в систему під час її заповнення і попадає у вену, рухається до правої половини серця, а звідти – в легеневу артерію і її гілки, закупорюючи їх. При цьому виникає раптова втрата свідомості, зупинка дихання (апное) і серця (синкопе). Шкірні покриви стають блідими, ціанотичними. Пульс не виявляється, артеріальний тиск не вимірюється.

Перша допомога полягає у швидкому опусканні головного кінця ліжка, проведенні штучної вентиляції легень, закритого масажу серця. Іноді гемотрансфузія може ускладнюватися емболією згустками крові (тромбемболією). Ці ускладнення можуть бути зумовлені: неправильною консервацією (стабілізацією) крові, неправильною технікою переливання, а також відривом тромбу у вені, який утворився до гемотрансфузії (хронічний тромбофлебіт). Частіше виникає емболія легеневої артерії та її гілок. Закриття основних гілок легеневої артерії або її дрібних гілок супроводжується вираженим загрудинним болем, гострою дихальною недостатністю (діспное), порушенням серцевої діяльності (колапсом), напруженням шийних вен. Швидко зупиняється дихання і кровообіг. Такий перебіг ускладнення виникає внаслідок масивної емболії головного стовбура легеневої артерії. Смерть найчастіше настає через кілька хвилин. При емболії дрібних гілок, через деякий час розвивається інфаркт легені.

При появі перших ознак цього ускладнення слід негайно припинити переливання крові, ввести знеболюючі, спазмолітики, серцеві препарати. Для профілактики інфаркту легені, пневмонії призначають фібринолітичні препарати (фібринолізин, стрептазу, урокіназу), антикоагулянти (гепарин, фраксіпарин, кальціпарин). Категорично забороняється  переливання крові у вену під тиском (нагнітання повітря за допомогою груші у флакон з кров’ю). Профілактика емболії згустками або тромбами зводиться до використання крапельниць з фільтрами, перевірки якості крові.

Поряд з цими ускладненнями можуть виникати флебіти, тромбофлебіти в ділянці вени, у яку здійснюють вливання. У хворих появляється болючість по ходу вени, а при пальпації визначається шнуроподібний тяж. Лікування полягає в призначенні зігрівальних компресів, антикоагулянтів (гепарин, фраксипарин, пелентан, фенілін та інші), електрофорезу з гепарином, проведенні іммобілізації кінцівки, пов’язки з маззю – індовазин, троксовазин.

Ускладнення, пов’язані зі зміною реактивності організму. Досить часто виникає післятрансфузійна гарячка. Частіше вона виникає внаслідок взаємодії антитіл реципієн­та з перелитими лейкоцитами, тромбоцитами чи імуноглобулінами. Гарячка, як правило виникає через 1,5-2 години після вливання гемотрансфузійної рідини. У хворого вини­кає відчуття жару, підвищується температура тіла до 38-39 ˚С, появляється головний біль, нудота, блювота, інколи утруднене дихання, біль у кістках, попереку. У цих випадках хворого необхідно зігріти (накрити одіялом, поклас­ти грілку до ніг, напоїти гарячим чаєм). У разі тяжкого ступеня перебігу реакції необхідно ввести знеболюючі (промедол, омнопон, морфін і ін.), серцево-судинні засоби (кофеїн, кордіамін, строфантин, корглюкон), антигістамінні препарати (супрастін, дімедрол, діазолін), кортикостероїди (гідрокортизон, преднізолон), антипіретичні засоби (ацетилсаліцилову кислоту, аскофен, амідопірин), внутрішньовенно вводять 10 % розчин хлористого кальцію (10 мл), 5 % розчин глюкози (500 мг) з 5 % розчином аскорбінової кислоти (5-10 мл).

Алергічні реакції. Розвиваються у реципієнтів, у яких є сенсибілізація організму до різних білків плазми донорської крові. Вони виникають у разі повторної трансфузії крові, плазми, білкових препаратів. Ознаки алергічної реакції з’являються уже під час трансфузії або через 15-20 хв. після її закінчення. Вона проявляється підвищенням температури тіла до + 39-40 ˚С, лихоманкою, пітливістю, головним болем, алергічним набряком різних ділянок тіла, утрудненим диханням, тахікардією, зниженням артеріального тиску. Лікувальні заходи зводяться до припинення гемотрансфузії. Хворому негайно внутрішньовенно слід ввести 10 мл 10 % розчину кальцію хлориду, 10 мл 5 % розчину аскорбінової кислоти, антигістамінні препарати: дімедрол, супрастін, діазолін, у тяжких випадках – кортикостероїди (гідрокортизон, преднізолон). За показаннями вводять строфантин, корглюкон, кофеїн, кордіамін і інші.

Гемотрансфузійний шок виникає після переливання несумісної крові (помилки при визначення групи крові і резус фактору). Може спричинятися переливанням інфікованої крові або крові, яка була випадково заморожена і відтанула чи нагрівалась до температури вище за + 40 ˚С. Головними причинами цього ускладнення є руйнування еритроцитів донора, їх гемоліз і утворення токсичних продуктів розпаду (гістаміну, серотоніну, калікреїну, брадикінину та ін.), які викликають зниження судинного тонусу і серцевої діяльності. Іноді гемоліз еритроцитів виникає у реципієнта під впливом аглютинінів крові донора, особливо при недотриманні правила – переливання тільки одногрупної крові.

Клінічні ознаки. У перебігу гемотрансфузійного шоку розрізняють три періоди:

 І – власне шоку;

 ІІ – ниркової недостатності;

ІІІ – одужання.

Перший період гемотрансфузійного шоку (перші кілька годин) проявляється уже після введення 20-40 мл несумісної крові. У хворого виникає раптове почервоніння шкірних покривів, збудливість, неспокій, відчуття страху смерті, стиснення в грудях, біль в попереку, тахікардія, зниження артеріального тиску, у хворого виникає ядуха, адинамія, блідість шкірних покривів, акроціаноз, нудота, блювота, втрата свідомості з мимовільним відходженням калу і сечі. Однією з найбільш ранніх і постійних ознак гемотрансфузійного шоку є внутрішньосудинний гемоліз, який проявляється гемоглобінемією (підвищення рівня вільного гемоглобіну в крові) і гемоглобінурією (наявністю гемоголбіну в сечі – червона сеча). Для визначення внутрішньосудинного гемолізу в суху чисту пробірку з антикоагулянтом (2-3 краплі гепарину, 1-2 мл консервуючого розчину для заготівлі крові або цитрату натрію) у хворого беруть 3-5 мл крові і центрифугують. Поява рожевого або червоного забарвлення плазми крові свідчить про підвищений рівень вільного гемоглобіну і наявність внутрішньосудинного гемолізу. Якщо хворому не була надана своєчасна і адекватна медична допомога, то у нього розвивається другий період – клінічна картина ниркової недостатності. Ураження нирок зумовлюється закупоркою ниркових канальців і капілярів зруйнованими еритроцитами, гемоглобіном і його похідними. Основною ознакою цього періоду є олігурія (зменшення кількості сечі). У тяжких випадках розвивається анурія (відсутність сечі). В крові накопичується сечовина, креатинін, азотисті шлаки, калій, магній, фосфор, що спричиняють затримку води в тканинах. Виникають генералізовані набряки тіла, легень, головного мозку. У ряді випадків розвивається уремія – отруєння азотистими шлаками, що проявляється головним болем, адинамією, сухістю шкірних покривів, підвищенням артеріального тиску. Поряд з цим виникає токсичний паренхіматозний гепатит. В цьому періоді , тривалість якого  буває 1-2 тижні, може наступити смерть внаслідок уремії і серцевої недостатності.

Якщо хворий переживає період олігоанурії, то настає третій період – період одужання, який характеризується поступовим відновленням функції нирок. Виникає стан підвищеного виділення сечі (поліурія). За добу хворий виділяє до 3-5 л сечі, що створює умови для зневоднення організму (дегідратація), порушення електролітного обміну – в крові різко знижується кількість калію (гіпокаліємія), тяжких порушень серцевої діяльності. При сприятливому перебігу гемотрансфузійного шоку з крові поступово видаляються токсичні продукти (азотисті шлаки), нормалізуються показники водно-електролітного обміну, відновлюється функція нирок, печінки. Одужання хворого, як правило, триває 3-6 місяців.

Летальність від гемотрансфузійного шоку спостерігається у 20-30 % випадках.

Лікування гемотрансфузійного шоку залежить від періоду ускладнення. Воно повинне розпочинатися негайно після появи перших ознак шоку. Хворого необхідно зігріти, дати випити гарячий чай, обкласти теплими грілками, накрити теплим одіялом, ковдрою. Внутрішньовенно вводять 1 % розчин промедолу або омнопону, глюкозу з інсуліном, вітамінами. Для підвищення  артеріального тиску внутрішньовенно необхідно ввести кортикостероїди (гідрокортизон, преднізолон), 400-450 мл реополіглюкіну, гемодезу, 400-500 мл 4 % розчину натрію гідрокарбонату. Для боротьби з гіперкаліемією вводять препарати кальцію (глюконат кальцію, хлорид кальцію). В другому періоді гемотрансфузійного шоку з метою ліквідації уремії лікування повинно проводитись в спеціалізованих відділеннях, де в разі потреби є можливість провести гемодіаліз за допомогою апарату “штучна нирка”. У цей період необхідно обмежити введення рідин. Кількість рідини, яку вводять в організм повинна дорівнювати тій, яку хворий втрачає із сечею, випорожненнями, блювотними масами, видихуваним повітрям. Оскільки в організмі хворого йде масивний розпад білка (катаболізм), показано введення сухої і нативної плазми, альбуміну, призначають анаболічні препарати (нерабол, ретаболіл, феноболіл). Хворі повинні знаходитись на білковій дієті з обмеженням рідини до 600-700 мл на добу.

В стадії поліурії необхідно проводити профілактику зневоднення і порушень електролітного балансу. Поряд з цим проводять заходи з відновлення функції нирок і печінки. Хворому внутрішньовенно вводять 20-40 % розчин глюкози (200-400 мл) з аскорбіновою кислотою та інсуліном (40-50 ОД на 100 г сухої глюкози). З метою дезінтоксикації та покращення реологічних властивостей крові вводять гемодез, реополіглюкін, реоглюман, альбумін, плазму, протеїн і інші.

З метою підсилення виведення з організму токсичних продуктів хворим призначають ентеросорбенти (ентеросгель), очисні, сифонні клізми.

Важливе значення має ретельний догляд за хворими з гемотрансфузійним шоком. Потрібно проводити дихальну гімнастику, як профілактику пневмонії, інфекційних ускладнень з боку ротової порожнини, своєчасно міняти білизну, розп­равляти складки простирадла, повертати хворого, проводити масаж спини і ін.

Цитратний шок. Розвивається при переливанні великої кількості крові із значним вмістом цитрату натрію. Токсичною дозою натрію цитрату вважається 10 мг/кг/хв, що відповідає введенню 2-3 мл консервованої крові на 1 кг маси тіла реципієнта за 1 хв.

Клінічно цитратний шок проявляється неспокоєм, прискоренням пульсу, аритмією, зниженням артеріального тиску, утрудненим диханням, судомами. Ознаки цитратного шоку з’являються під час переливання крові або наприкінці його. З метою профілактики цитратного шоку рекомендується на кожні 500 мл крові донора вводити 10 мл 10 % розчину кальцію хлориду або кальцію глюконату, оскільки при введенні цитратної крові цитрат натрію з’єднується з кальцієм сироватки крові, викликаючи вищенаведені порушення в організмі.

Трансмісивні ускладнення, пов’язані з інфікуванням хворого кров’ю донора. Інфікувати хворого при переливанні крові можливо вірусними гепатитами, сифілісом, СНІДом, малярією, токсоплазмозом, бруцельозом та ін. Серед цих захворювань найбільш частим є вірусні гепатити. Він виникає у 2-3 % реципієнтів і нерідко ускладнюється цирозом печінки. У 10-15 % хворих імплантаційний гепатит приводить до летальних випадків. Інкубаційний період гепатиту В (сироватковий гепатит) – 9-26 тижнів.

Для запобігання зараженню ВІЛ уся донорська кров піддається тестуванью на виявлення антитіл до вірусів.

Поряд з проникненням у кров реципієнта специфічної інфекції під час переливання крові може відбутися бактеріальне забруднення його крові звичайними мікробами (стафілококи, стрептококи, паличка синьо-зеленого гною, протей та ін.). Це спостерігається при порушеннях правил асептики під час заготівлі крові та її переливанні. Медичний працівник, який здійснює переливання крові, повинен суворо дотримуватись правил асептики.

Під час і після переливання гемотрансфузійних рідин за хворими встановлюють пильний догляд. Зміна стану хворого, його поведінки або поява будь-яких скарг повинні розцінюватись як перші прояви ускладнення.

Після переливання  рідин хворому призначають ліжковий режим протягом 2-х годин. Через дві години необхідно виміряти температуру тіла, а при її підвищенні – повторювати вимірювання щогодини протягом 4-х годин. На наступний день після переливання хворому призначають загальний аналіз крові і сечі.

В післятрансфузійному періоді важливим є спостереження за сечовиділенням, кількістю сечі, її кольором. Поява рожевого або бурого забарвлення свідчить про розвиток гемотрансфузійного ускладнення.

При виникненні посттрансфузійного ускладнення необхідно припинити переливання, терміново повідомити лікаря, інформувати адміністрацію лікарні і станцію переливання крові.

Документація, пов’язана з переливанням гемотрансфузійних рідин. Служба крові лікувального закладу повинна мати добре налагоджену і своєчасно оформлену документацію. В кожній лікарні наказом головного лікаря призначається  матеріально відповідальний працівник за облік, отримання, збереження і видачу гемотрансфузійних рідин, одноразових систем для переливання, стандартних сироваток і інше.

Кожне переливання крові, її компонентів, препаратів і кровозамінників записують в карту стаціонарного хворого згідно встановленої форми в “Листку реєстрації трансфузійних рідин”. Листок вклеюють у карту стаціонарного хворого. При його відсутності запис проводять у вигляді протоколу в щоденнику карти стаціонарного хворого, або за допомогою штампу з висвітленням таких даних: 1) дата і час переливання; 2) показання до переливання; 3) метод переливання (шляхи введення, швидкість переливання), кількість перелитої рідини; 4) паспортні дані з кожного флакона крові, еритроцитарної маси (прізвище, ініціали донора, група крові, резус-належність, номер флакона або серія препарату, кровозамінника, дата заготівлі крові, еритроцитарної маси); 5) результат контрольної перевірки групи крові хворого за системою АВ0; 6) результат контрольної перевірки групи крові донора за системою АВ0, взятої із флакона; 7) результат проби на сумісність груп крові донора і реципієнта за системою АВ0; 8) метод і результат проби на сумісність за резус-фактором; 9) результат біологічної проби; 10) підпис лікаря.

Реєстрація кожного переливання гемотрансфузійної рідини здійснюється також в “Журналі реєстрації переливання трансфузійних рідин”. Журнал заводиться в кожному відділенні лікарні, де проводять переливання гемотрансфузійних рідин.

Ретельний запис переливання крові та інших рідин дає можливість контролювати роботу медичного персоналу, своєчасно виявляти та попереджувати можливі помилки і порушення.