Доброякісні пухлини стравоходу

Епітеліальні новоутворення

Плоскоклітинна папілома

Папілома стравоходу – рідкісна доброякісна епітеліальна пухлина. При гістологічному дослідженні ураження характеризується пальцеподібними сосочками, вистеленими підвищеною кількістю плоских клітин. Хоча можуть бути знайдені множинні ураження, більшість папілом є поодинокими. З патогенезом утворення папілом стравоходу пов’язують різні запальні стани або вірус папіломи людини (ВПЛ). Ендоскопічно виявляються невеликі, білувато-рожеві, схожі на бородавки екзофітні утворення (рис. 5.1). При підозрі на папілому слід виконати пункційну біопсію, щоб диференціювати це новоутворення від інших схожих на нього утворень, таких як рання плоскоклітинна карцинома та папілярна лейкоплакія. Оскільки злоякісний потенціал цієї пухлини дуже низький, регулярне спостереження не рекомендується. У випадку великої пухлини, що викликає дисфагію, показана ендоскопічна резекція (табл. 5.1).

Рис. 5.1 Плоскоклітинна папілома різної форми. (a) Білуватий, бородавчастий екзофітний виступ у верхній частині стравоходу розміром приблизно 8 мм. (b) Білувато-рожевий екзофітний виступ із дольчастою поверхнею у середній частині стравоходу розміром приблизно 5 мм. (c) Білувате вузлувате утворення атипової некруглої форми у верхній частині стравоходу розміром приблизно 5 мм. (d) Білувато-рожеве плоске вузлувате утворення у верхній частині стравоходу розміром приблизно 6 мм.

Аденома

Хоча повідомлялося про аденоми стравоходу без стравоходу Барретта, ці ураження виникають майже завжди в сегментах стравоходу Барретта.

Неепітеліальні пухлини

Оскільки субепітеліальні пухлини вкриті незміненим плоским епітелієм, ендоскопічно важко визначити гістологічне походження пухлин. ЕУЗД є стандартним діагностичним інструментом для діагностики субепітеліальних пухлин.

Лейоміома

Лейоміома – найпоширеніша доброякісна пухлина стравоходу. Вона виникає з мязової пластинки слизової оболонки або власної мязової оболонки стравоходу. Більшість випадків виявляють випадково, оскільки лейоміоми стравоходу рідко викликають симптоми, коли вони менші за 5 см у діаметрі. При ендоскопії вони зазвичай виглядають як неспецифічні випинання різного розміру в стінці стравоходу, вкриті неушкодженою плоскою слизовою оболонкою (рис. 5.2 і 5.3). Точне походження, розмір і характер пухлин можна оцінити за допомогою УЗД. Типовою знахідкою при УЗД є гіпоехогенне округле утворення, що походить з другого або четвертого шару. Ураження, що походять з другого шару, зазвичай невеликі і можуть легко видалятися за допомогою ендоскопічної резекції слизової оболонки. Пацієнти з пухлинами розміром менше 3 см можуть бути проліковані без резекції, якщо немає симптомів.

Рис. 5.2 Лейоміома з м’язової оболонки стравоходу. (a) Невелике випинання, вкрите незміненою слизовою оболонкою у с/3 стравоходу. (d) ЕУЗД показує гомогенне гіпоехогенне утворення розміром 9,8 мм, що поширюється з другого шару (слизова оболонка м’язової оболонки). (c) Випинання, вкрите незміненою слизовою оболонкою посередині стравоходу. (b) ЕУЗД показує гомогенний гіпоехогенний утвір розміром 5 мм, що походить безперервно з другого шару.

Рис. 5.3 Лейоміома з власної пластинки м’яза стравоходу.

Шлунково-кишкова стромальна пухлина (GIST)

Шлунково-кишкова стромальна пухлина (GIST) є однією з найпоширеніших мезенхімальних пухлин ШКТ, яка, найімовірніше, походить з інтерстиціальних клітин Каджала (ICCs), більшість з яких розташовані в мієнтеральному сплетінні. Зазвичай вони локалізуються в шлунку і проксимальному відділі тонкого кишечника, хоча можуть виникати в будь-якій частині шлунково-кишкового тракту. Однак GIST стравоходу зустрічається дуже рідко, і є лише кілька повідомлень про такі випадки. При ендоскопії та ЕУЗД знахідки подібні до лейоміоми м’язевої пластинки слизової оболонки; основною ознакою є випинання, вкрите незміненою слизовою оболонкою. Тому ендоскопічно його зазвичай неможливо відрізнити від лейоміоми (рис. 5.4). Імуногістохімічне забарвлення на CD117, DOG-1, білок S100, актин гладких м’язів та десмін у тканині, отриманій за допомогою резекції або пункційної біопсії під контролем УЗД, необхідне для встановлення діагнозу та виключення інших SET.

Рис. 5.4 GIST в стравоході.

Зернисто-клітинна пухлина

Зернисто-клітинна пухлина – це рідкісна пухлина стравоходу. Стравохід є найпоширенішим місцем для цієї пухлини в шлунково-кишковому тракті. Висока позитивна реакція на білок S100 при імуногістохімічному забарвленні свідчить про те, що пухлини походять з клітин нервового походження. Найпоширенішим симптомом є дисфагія, хоча більшість пацієнтів мають безсимптомний перебіг. Під час ендоскопії вони зазвичай мають жовтувато-білий, схожий на зуб моляра, сидячий поліпоподібний вигляд (рис. 5.5). Зазвичай вони щільні або еластичні при стисканні пінцетом. Типовою знахідкою при УЗД є гомогенне гіпоехогенне утворення, розташоване в підслизовому шарі. Підтвердити цей діагноз за допомогою пункційної біопсії не складно, оскільки ця пухлина розташована близько до епітеліального шару. Хоч і рідко, але ця пухлина має злоякісний потенціал. Тому рекомендується видалення за допомогою ексцизійної біопсії або ЕМР, якщо це можливо.

Рис. 5.5 Зернисто-клітинна пухлина.

Кістозні пухлини

Кістозні пухлини також рідко зустрічаються в стравоході. Ендоскопія виявляє різні за розміром, легко стискувальні та м’які утворення (рис. 5.6). На УЗД можна виявити різні за розміром безехогенні утворення в товщі стравоходу. У стравоході можуть розвиватися кілька типів кістозних утворень. По-перше, кісти можуть виникати з власної пластинки або підслизової оболонки внаслідок різних запальних реакцій, як обговорювалося раніше. По-друге, багато кіст стравоходу виникають із структур середостіння, наприклад, при бронхогенних кістах. У цьому випадку стінка кісти вистелена епітеліальним шаром. По-третє, подвійні кісти як різновид вродженої аномалії можуть виникати в стравоході під час раннього ембріонального розвитку. При цьому типі ураження кісти вкриті двома м’язовими шарами. Нарешті, лімфангіома, що виникає внаслідок вад розвитку секвестрованої лімфатичної тканини, хоча і дуже рідко зустрічається в стравоході, також має кістозну природу.

Фіброваскулярний поліп

Фіброваскулярні поліпи – це неопластичні внутрішньопросвітні утворення, які зазвичай розвиваються в шийній частині стравоходу. Хоча механізм їх виникнення до кінця не з’ясований, вважається, що вони виникають внаслідок розтягнення вузлового потовщення надлишкової складки слизової оболонки при багаторазовому ковтанні.

Гістологічно вони містять суміш фіброзної, судинної та жирової тканин і вкриті незміненим плоским епітелієм. При ендоскопії ці пухлини також виглядають як випинання, вкриті неушкодженою слизовою оболонкою в шийному відділі стравоходу. У випадках великих симптоматичних утворень може бути розглянута можливість ендоскопічної або хірургічної резекції. Перед ендоскопічною резекцією слід провести УЗД, щоб виключити наявність великої судини.

Запальний фіброзний поліп

Запальний фіброзний поліп – це різноманітні ураження, що складаються з реактивних кровоносних судин, фібробластів і різних запальних клітин. Ця пухлина також рідко зустрічається в стравоході. Запальна реакція на кислотний рефлюкс вважається ймовірним механізмом. Запальні псевдополіпи та еозинофільні гранульоми можуть бути включені до цієї категорії.

Рис. 5.6 Підслизова кіста

Ліпома

На відміну від шлунка або тонкої кишки, ліпоми стравоходу рідкість. При ендоскопії вона виглядає як м’яке утворення блідого або жовтуватого кольору (рис. 5.7). Однорідне гіперехогенне утворення, розташоване в підслизовому шарі на ЕУЗД, переконливо вказує на ліпому.

Рис. 5.7 Ліпома

Гемангіома

Гемангіоми також є дуже рідкісними доброякісними пухлинами стравоходу і зазвичай виявляються випадково. Вони вистелені ендотелієм судин. За наявності вони виглядають як вузлуваті, м’які та синюшно-червоні випинання під час ендоскопії (рис. 5.8).

Рис. 5.8 Капілярна гемангіома.

При натисканні біопсійним пінцетом вони бліднуть. Проста флебектазія в підслизовому шарі – це непухлинний стан, який іноді помилково діагностують як гемангіому, оскільки при ендоскопії обидва ураження можуть виглядати як синюшні випинання, вкриті неушкодженою плоскою слизовою оболонкою (рис. 5.9).

Рис. 5.9 Флебектазія

Вікторина

Чоловік 45 років звернувся в лікарню для ендоскопічного дослідження верхніх відділів шлунково-кишкового тракту. У нього не було специфічних симптомів захворювань ШКТ. Не палив і не вживав алкоголю. Ендоскопія верхніх відділів ШКТ та мікроскопічні результати представлені на рис. 5.10 та 5.11 відповідно.

Рис. 5.10 Ендоскопічні знахідки. Множинні жовтуваті зернисті плями спостерігаються в середньому та дистальному відділах стравоходу.

Рис. 5.11 Патологічна картина. У кількох часточках клітин спостерігається сальна диференціація, що відповідає гетеротопічному диференціювання, що відповідає гетеротопічним сальним залозам

Запитання. Який ваш діагноз?

Патологоанатомічне дослідження біоптату, взятого з найбільшого вогнища ураження, виявило кілька клітинних часточок із сальними диференційованими клітинами. Ця знахідка відповідає діагнозу гетеротопічних сальних залоз у стравоході. Оскільки цей надзвичайно рідкісний стан не виявив злоякісного потенціалу, жодних терапевтичних процедур не проводили. Повторна ендоскопія ШКТ через 2 роки показала аналогічні результати, як і при попередньому обстеженні (рис. 5.12).

Рис. 5.12 Ендоскопічна картина через 2 роки. Все ще спостерігаються множинні жовтуваті зернисті плями

Відповідь. Гетеротопні сальні залози в стравоході.