Інфекційний та неінфекційний езофагіт

Інфекційний езофагіт

Інфекція стравоходу виникає переважно у хворих із ослабленим імунітетом внаслідок лікування імуносупресивами або інфікування вірусом імунодефіциту людини (ВІЛ), хоча нечасто вона може виникати й у імунокомпетентних осіб. Інші мікроорганізми, що викликають інфекційний езофагіт, включають види Candida, цитомегаловірус (CMV), вірус простого герпесу (HSV) і деякі бактерії (табл. 3.1).

Вірусний езофагіт

Вірус простого герпесу

ВПГ може інфікувати слизову оболонку стравоходу після реактивації через блукаючий нерв або прямого поширення з ротоглотки. Більшість інфекцій пов’язані з HSV типу 1, хоча HSV типу 2 також може бути однією з причин. HSV-езофагіт зазвичай спостерігається у пацієнтів з ослабленим імунітетом, але зрідка може зустрічатися і в імунокомпетентних осіб. Для підтвердження діагнозу HSV-езофагіту необхідно провести ендоскопічне обстеження з патогістологічним дослідженням. Найбільш раннім проявом є везикула, яка зазвичай уражає дистальний відділ стравоходу, хоча цю ранню стадію рідко можна побачити під час ендоскопії. Звичайною знахідкою є наявність множинних дрібних неглибоких виразок, утворених злиттям попередніх везикул (рис. 3.1). Виразки зазвичай добре відмежовані, а навколишня слизова оболонка виглядає нормальною. Інші знахідки, які можуть бути наявні, це ексудат, бляшки або дифузні ерозії. Біопсію або мазок для гістопатологічного дослідження слід брати з країв виразок, оскільки там, найімовірніше, присутні вірусні цитопатії.

Рис. 3.1 Герпетичний езофагіт.

Цитомегаловірус

ЦМВ – це ще один різновид сімейства герпесвірусів, який може переходити в латентний стан після завершення гострої інфекції. Як активація латентної форми ЦМВ, так і реінфікування новим екзогенним штамом можуть спричинити клінічні симптоми в організмі людини. Багато систем органів, таких як шлунково-кишковий тракт (ШКТ), печінка, нервова та серцево-судинна системи, можуть бути мішенями ЦМВ-інфекції. Езофагіт є другим найпоширенішим проявом ЦМВ-інфекції в ШКТ після коліту, причому ЦМВ-езофагіт може накладатися на ЦМВ-коліт. Він майже завжди спостерігається у пацієнтів з ослабленим імунітетом. Для підтвердження діагнозу проводять ендоскопію верхніх відділів шлунково-кишкового тракту з патогістологічним дослідженням (рис. 3.2). На відміну від HSV-езофагіту, виразки при ЦМВ-езофагіті, як правило, лінійні або поздовжні та глибші. Однак також можуть бути виявлені неглибокі виразки або множинні дискретні ураження, що імітують HSV-езофагіт, особливо в дистальному відділі стравоходу. Під час біопсії слід взяти достатню кількість зразків (>10) з основи виразок, оскільки ЦМВ інфікує підслизові фібробласти та ендотелій судин.

Рис. 3.2 ЦМВ-езофагіт.

ВІЛ-інфекція

ВІЛ може викликати виразки стравоходу, що нагадують ураження ЦМВ при езофагіті під час процесу сероконверсії (рис. 3.3). Однак у пацієнтів із синдромом набутого імунодефіциту (СНІД) езофагіт, спричинений множинними збудниками, може бути проблемою (рис. 3.4).

Грибковий езофагіт

Хоча деякі гриби, включаючи криптокок, гістоплазму, бластоміцети або аспергіли, рідко можуть викликати езофагіт, найпоширенішою грибковою причиною езофагіту є кандида.

Кандидозний езофагіт

Кандіда – це багатовидовий рід дріжджів. Хоча більшість видів, що живуть в організмі людини, є нешкідливими супутниками або симбіонтами, Candida albicans може інфікувати людей або тварин, особливо пацієнтів з ослабленим імунітетом. Інші фактори ризику кандидозного езофагіту включають прийом антибіотиків широкого спектру дії, стероїдів, цукровий діабет, недоїдання та тривалу кислотознижувальну терапію. Хоча інфекція може бути вогнищевою або системною, зазвичай уражаються слизові оболонки ротоглотки, стравоходу та вульвовагіни. Збудником майже завжди є Candida albicans. Дослідженням вибору є ендоскопія верхніх відділів шлунково-кишкового тракту з біопсією або мазком. Типовими знахідками є дифузно розподілені множинні білі або жовтуваті бляшки на слизовій оболонці (рис. 3.5). Бляшки легко зішкрібаються зі слизової оболонки, навіть при контакті з ендоскопом. Якщо при патологоанатомічному дослідженні виявляються дріжджі та псевдогіфи, що проникають у клітини слизової оболонки, діагноз кандидозного езофагіту підтверджується.

Рис. 3.5 Кандидозний езофагіт.

Бактеріальний езофагіт

Бактеріальний езофагіт зустрічається рідко. Його можна діагностувати у випадках гістопатологічної інвазії слизової оболонки стравоходу або глибших шарів без супутніх грибкових, вірусних чи неопластичних уражень або попередніх хірургічних втручань на стравоході. Його слід розглядати як можливу проблему у всіх пацієнтів з ослабленим імунітетом, які скаржаться на одінофагію. Ендоскопія може виявляти різні прояви – від нормальної слизової оболонки до виразок, поєднаних з еритемою, бляшками, псевдомембранами або крововиливами. Для підтвердження діагнозу необхідна біопсія слизової оболонки та посів на культуру.

Туберкульозний езофагіт

Хоча туберкульоз шлунково-кишкового тракту є рідкісним у розвинених країнах, він поширений у країнах, які ще тільки розвиваються. Однак ураження стравоходу зустрічається вкрай рідко. У стравоході туберкульозна інфекція зазвичай виникає в середній третині і проявляється виразковими, пухлиноподібними ураженнями (рис. 3.6). Оскільки туберкульозні гранульоми є рідкісними в інфікованій тканині і розташовані в підслизовому шарі, для підтвердження цього діагнозу необхідні множинні глибокі тканинні біопсії.

Рис. 3.6 Туберкульозний езофагіт.

Неінфекційний езофагіт

Інші неінфекційні причини, такі як механічні та хімічні травми, радіація та імунні реакції, можуть спричинити запалення стравоходу.

Езофагіт, спричинений прийомом ліків

Деякі ліки можуть безпосередньо травмувати стравохід. До таких препаратів належать доксициклін, аспірин, хлорид калію, хінідин, емопроніум, аскорбінова кислота та сульфат заліза. Вважається, що основним механізмом пошкодження є тривалий контакт їдкого вмісту ліків зі слизовою оболонкою стравоходу. Як наслідок, місце пошкодження зазвичай розташоване в ділянках, де просвіт стравоходу звужений внаслідок здавлення дугою аорти або збільшеним лівим передсердям. Стравохідно-шлункове з’єднання є ще однією часто залученою ділянкою. Характерним є раптовий початок одінофагії та загрудинного болю. Цей тип езофагіту слід запідозрити, коли типові симптоми з’являються раптово після неправильного прийому пероральних ліків. Типовою ендоскопічною картиною є виразки різного розміру, добре відмежовані, поодинокі або множинні, з відносно нормальною навколишньою слизовою оболонкою (рис. 3.7). Часто зустрічаються симетричні виразки “типу поцілунку”. Іноді можна спостерігати поздовжні серповидні виразки. Якщо на місці ушкодження виявляється залишок таблетки, що спричинила ушкодження, це допомагає підтвердити діагноз.

Рис. 3.7 Езофагіт, спричинений прийомом таблеток

Контактний езофагіт

Тривале розміщення назогастрального зонду може спричинити різні ускладнення, такі як виразки носа, аспіраційна пневмонія, електролітний дисбаланс, діарея та гіперглікемія. Він також може викликати езофагіт або стриктуру стравоходу через пряме стиснення під впливом тиску або через регургітацію кислоти. Поздовжні ерозії або виразки з набряком слизової оболонки відповідно до напрямку назогастрального зонду є типовими ендоскопічними знахідками (рис. 3.8).

Рис. 3.8 Контактний езофагіт

Корозійний езофагіт

Проковтування корозійних речовин може спричинити серйозні пошкодження стравоходу та шлунку. Тяжкість і ступінь пошкодження залежать від властивостей і кількості речовини, що потрапила всередину, а також від тривалості впливу на тканини. При потраплянні всередину луг зазвичай більше пошкоджує стравохід, ніж шлунок, тоді як кислоти спричиняють більш серйозні пошкодження шлунка, оскільки луг, що потрапив всередину, частково нейтралізується шлунковим соком у шлунку. Після потрапляння лугу в шлунок пошкодження швидко поширюється по слизовій оболонці та стінках стравоходу. В результаті, проникаюче пошкодження (“колікваційний некроз”) може виникнути впродовж від 2 днів до 2 тижнів (рис. 3.9). На противагу цьому, кислі речовини часто спричиняють коагуляційний некроз, який обмежує глибину проникнення (рис. 3.10). Ендоскопію верхніх відділів ШКТ слід виконати впродовж перших 24 годин після прийому, щоб оцінити ступінь пошкодження. Зазвичай виявляють еритему, набряк, кровотечу, ерозії та виразки. Ендоскопічно корозійні пошкодження можна класифікувати на три ступені залежно від тяжкості (рис. 3.11). Пошкодження першого ступеня характеризується лише гіперемією та набряком слизової оболонки, без ексудату або виразок. Оскільки ушкодження обмежується шаром слизової оболонки, перфорація або утворення стриктур немає. Пошкодження другого ступеня проявляється неглибокими ерозіями або глибокими виразками з ексудатом і вираженою еритемою. Пошкодження третього ступеня включає трансмуральні ушкодження та обширний некроз слизової оболонки.

Рис. 3.9 Лужний корозійний езофагіт.

При цьому ступені значний ризик перфорації означає, що ендоскопію слід припинити до того, як вона вийде за межі ураження.

Рис. 3.10 Кислотно-корозійний езофагіт

Рис. 3.11 Три ступені корозійного пошкодження

Променевий езофагіт

Променева терапія широко використовується для лікування бронхогенного раку легенів, метастатичного раку молочної залози, раку стравоходу та лімфоми. Дози опромінення до 30 Гр можуть впливати на слизову оболонку стравоходу, особливо на базальний шар епітелію, і викликати езофагіт. Ендоскопічна картина променевого езофагіту неспецифічна і залежить від кількості та тривалості опромінення (рис. 3.12). У гострому стані еритема, набряк, ерозії, виразки, ексудат і некроз є поширеними знахідками, тоді як у хронічній стадії можуть розвиватися стриктури, нориці, рубці і телеангіоектазії. Супутній грибковий або вірусний езофагіт часто поєднується з цим захворюванням.

Рис. 3.12 Променевий езофагіт

Еозинофільний езофагіт

Еозинофільний езофагіт – це недавно визнане захворювання, яке можна визначити як алергічне запалення стравоходу. Характерними симптомами є дисфагія, порушення ковтання їжі або печія, які не піддаються лікуванню антирефлюксною терапією. Для підтвердження діагнозу біопсія стравоходу повинна виявити мінімум 15 еозинофілів у полі високої потужності. Хоча під час ендоскопії можуть бути виявлені різні знахідки, такі як гребені, лінійні борозни, білий ексудат або множинні кільця, випадки з нормальним виглядом слизової оболонки не є рідкістю (рис. 3.13).

Рис. 3.13 Еозинофільний езофагіт

Езофагіт, асоційований з хворобою Бехчета

Хвороба Бехчета – це рідкісний імуноопосередкований системний васкуліт, який зазвичай проявляється симптомами з боку слизових оболонок. Основними симптомами є рецидивуючі афтозні виразки ротової порожнини, генітальні виразки та увеїт. Однак хвороба також може вражати різні вісцеральні органи, такі як шлунково-кишковий тракт, а також легеневу, кістково-м’язову, серцево-судинну та неврологічну системи. Хоча найчастіше уражаються кінцева частина клубової, сліпа та висхідна ободова кишки, стравохід також може бути втягнутим у виразковий процес. Форма виразок при цьому езофагіті подібна до форми виразок нижніх відділів ШКТ і демонструє відносно добре відмежовані, чітко локалізовані виразки. Виявлення наявності виразок в інших ділянках допомагає в діагностиці цього захворювання (рис. 3.14).

Рис. 3.14 Езофагіт, асоційований з хворобою Бехчета

Езофагіт, асоційований із шкірними захворюваннями

При деяких пемфігоїдних дерматологічних захворюваннях, таких як звичайний пемфігоїд, рубцевий пемфігоїд, бульозний пемфігоїд та бульозний епідермоліз, ураження стравоходу може бути проявом таких захворювань. Типовою знахідкою є набряклий десквамований шар епітелію (рис. 3.15).

Рис. 3.15 Десквамація стравоходу у пацієнта з бульозним пемфігоїдом

Злущуючий езофагіт

Злущуючий езофагіт – це рідкісне захворювання з характерною множинною поздовжньою десквамацією поверхневої слизової оболонки стравоходу (рис. 3.16). Хоча повідомлялося про зв’язок з курінням, гарячими напоями, деякими лікарськими засобами, ахалазією та хронічною диспепсією, етіологія та механізм розвитку цього захворювання досі не з’ясовані. Іноді він може спостерігатися у пацієнтів без будь-яких симптомів, а серед факторів ризику – похилий вік, метастатичні пухлини, трансплантація органів, імуносупресивні препарати та недостатнє харчування.

Вікторина

Жінка, 39 років, була направлена з гінекологічного відділення зі скаргами на печію та одінофагію протягом 2 тижнів. Чотири місяці тому у неї було діагностовано рак шийки матки IV стадії з віддаленим вузловим метастазуванням у параезофагеальні та надключичні лімфатичні вузли. Після другого циклу одночасної хіміопроменевої терапії паклітакселом і карбоплатином у пацієнтки розвинулася сильна печія та одінофагія. Життєві показники пацієнтки були стабільними, але спостерігалася панцитопенія з лейкоцитами 1870/мкл, рівнем гемоглобіну 10,5 г/дл та тромбоцитів 49 000/мкл. Ендоскопія верхніх відділів ШКТ та мікроскопічні результати представлені на рис. 3.17 та 3.18 відповідно.

Питання: Який ваш діагноз?

Ендоскопічні дані, такі як дифузна десквамація слизової оболонки стравоходу, легка контактна кровотеча та ексудат, особливо в середньому та нижньому відділах стравоходу, відповідають таким при гострому променевому езофагіті. Множинні білі слизові нальоти у верхній частині стравоходу вказують на кандидозний езофагіт. Після лікування флуконазолом 200 мг та ацикловіром 1000 мг на добу протягом 2 тижнів симптоми пацієнта покращилися.

Відповідь: Комбінований езофагіт, спричинений кількома етіологічними факторами, такими як радіація, Кандида та вірус герпесу.

Рис. 3.17 Ендоскопічні результати

Рис. 3.18 Мікроскопічні результати, що відображають атипові епітеліальні клітини