Даруємо знижку -10% по промокоду HALAT5
Ротоглотка та гортаноглотка
Ротоглотка (орофаринкс) є вхідними воротами до проксимального відділу шлунково-кишкового тракту. Хоча ендоскопісти оглядають його щодня, ретельне обстеження може не бути рутинним. У зв’язку з розширенням бази пацієнтів з імунокомпрометованим станом, огляд орофаринкса, особливо у пацієнтів із симптомами ураження стравоходу, має стати невід’ємною частиною кожного обстеження. Аномалії орофаринкса можуть вказувати на приховані захворювання стравоходу у таких пацієнтів, а ураження орофаринкса можуть бути першим проявом системного захворювання. Також може бути виявлено безсимптомне злоякісне захворювання. З огляду на зростаюче усвідомлення позастравохідних проявів гастроезофагеальної рефлюксної хвороби, обстеження гортаноглотки (гіпофаринкса) набуває ще більшого значення. Тому ретельне знання анатомії гіпофаринкса є необхідним для всіх ендоскопістів.
Під час введення ендоскопа під прямим контролем зору нижня частина язичка видно на основі язика. Зверніть увагу, що зображення є перевернутим (угорі зліва). При подальшому введенні визначається верхня частина надгортанника (угорі справа). Рух уперед закінчується біля місця прикріплення надгортанника, яке називається валлекулами (внизу зліва). Для входу в гіпофаринкс ендоскоп вводиться назад, позаду надгортанника, в гіпофаринкс (внизу справа). Надгортанник виглядає так, ніби утворює дах над гіпофаринксом. Голосові зв’язки оточені спереду ариепіглотичними складками. У цій позиції пірифомні заглибини або синуси розташовані з боків ариепіглотичних складок. Крікофарингеус і вхід у стравохід знаходяться по середній лінії ззаду.
Ендоскоп проводиться через язик і язичок (угорі зліва). Після проходження язичка вдалині видно надгортанник і гіпофаринкс. Наразі видно назогастральний зонд для годування (угорі справа). Аритеноїди стають видимими, а зонд розташований ззаду по середній лінії (внизу зліва). Аритеноїди (черпаловидні хрящі) відкриті, і голосові зв’язки видно. Зонд для годування знову знаходиться ззаду по середній лінії, позначаючи розташування крікофарингеуса (персне-глоткової частини) (внизу справа).
Нормальні голосові зв’язки та навколишні структури, видимі з боку аритеноїдів (черпаловидних хрящів).
Після видалення ендоскопа верхній сфінктер стравоходу залишився розширеним. Зверніть увагу на його розташування відносно крікофарингеуса, що підтверджує заднє розташування верхнього сфінктера стравоходу. Також помітна еритема гіпофаринкса та аритеноїдів.
A. Вид трахеї під час ендоскопії. B. Вид карини під час ендоскопії. Зверніть увагу на кільцеподібну структуру трахеї.
Невелика, добре окреслена виразка на твердому піднебінні. Цей пацієнт мав активне запальне захворювання кишечника.
А, Ця велика виразка поширюється від язичка до м’якого піднебіння. Ці ураження часто зустрічаються у пацієнтів із синдромом набутого імунодефіциту (СНІД) і можуть виникати на язиці, слизовій оболонці щік або в ділянці гіпофарингеальної частини глотки. Вони можуть набувати великих розмірів, симулюючи інфекційний або неопластичний процес. B, Глибока виразка на бічній стороні язика. Зверніть увагу, що вдалині на твердому піднебінні є чітко окреслена виразка, схожа на виразку на язиці. C, Чітко окреслена виразка на язиці з чистою основою. D, Множинні виразки на нижній губі. У цього пацієнта з тяжкою одінофагією також була велика ідіопатична виразка стравоходу.
A. Жовтувате покриття на язиці. B. Ближчий вигляд показує волохатий вигляд, що нагадує волосся. Це розлад невідомої етіології, що характеризується гіпертрофією ниткоподібних сосочків язика.
Множинні чорні гіперпігментовані ураження (А) губ, (В) слизової оболонки щік та (С) твердого піднебіння.
Множинні ектазії (A) губ і язика, (B) язика, (C) піднебіння і (D) глотки.
А. Характерними ураженнями при герпетичному стоматиті є дифузні виразки на губах (вгорі ліворуч, вгорі праворуч), язиці (вгорі праворуч), твердому і м’якому піднебінні (внизу ліворуч) та задній стінці глотки (внизу праворуч). Ці ураження можуть також поширюватися на гіпоглотку або на плоский епітелій, що оточує губи чи носові раковини. B, Неглибока виразка на нижній губі, язиці та куті губ справа (C).
А, Неглибока виразка на твердому піднебінні, пов’язана з кількома дрібними виразками. B, Виразка поширюється на надгортанник у напрямку голосових зв’язок та черпало-надгортанних складок.
Неглибока виразка на нижній губі, язиці та обличчі, що поширюється на носові раковини.
Вузлуватість і неглибока виразка гіпофарингеального відділу гортані, що зачіпає аритеноїдну ділянку гортані. Зверніть увагу на рихлість слизової оболонки.
А, множинні білі та жовті бляшки на твердому і м’якому піднебінні та слизовій оболонці щік. У цього пацієнта язик здається неураженим. Іноді ураження можуть бути виявлені в гіпоглотці, коли ендоскоп проходить під прямим кутом зору. B, Нормальний вигляд ротоглотки у пацієнта з кандидозним езофагітом (зліва вгорі). Цей пацієнт не отримував протигрибкової терапії, що підкреслює той факт, що молочниця може бути відсутня у пацієнтів з кандидозом стравоходу. C, Еритематозний тип кандидозу ротоглотки. Зверніть увагу на еритематозні ділянки на твердому піднебінні з мінімальною кількістю нальоту.
Некротизоване тверде та м’яке піднебіння у цього пацієнта з ослабленим імунітетом. Також спостерігався виражений периорбітальний набряк та набряк обличчя.
А, Виразка визначається у верхній частині помітно набряклого надгортанника. B, Дистальний відділ надгортанника та аритеноїди також набряклі. Ендоскопія була проведена з приводу дисфагії та хрипоти. Після антибіотикотерапії всі симптоми зникли.
А, Надгортанник помітно набряклий з ерозіями над ним. B, Аритеноїди також набряклі з ерозивними ураженнями.
Сильний набряк і крововилив в гіпофарингеальному відділі глотки. Голосові зв’язки видно на відстані. У пацієнта не було уражень глотки після вживання оцтової кислоти. Подальше пошкодження слизової оболонки спостерігалося у стравоході та шлунку.
A. Дифузне виразкування губ через 24 години після вживання хімічної речовини. B. Виразкування гіпофаринкса через той же проміжок часу. Пацієнт інтубований. C. Дифузний набряк і виразкування гіпофаринкса через 4 дні.
Дифузна еритема гіпофаринкса, надгортанника та ариепіглотичних складок. Зверніть увагу на виражену неоваскуляризацію та точкові ектазії, подібні до тих, що виникають в інших ділянках шлунково-кишкового тракту після променевої терапії (A, B).
Кістозне утворення з нормальною судинною структурою на поверхні в області гіпофаринкса.
Невелике білувате утворення з бородавчастою поверхнею на твердому піднебінні.
A, B. Вузлове утворення, розташоване проксимально до лівого грушоподібного синуса, із бородавчастою поверхнею, характерною для папіломи. C1, C2. Запалений плоский епітелій із набряковим фіброваскулярним ядром, що відповідає плоскоклітинній папіломі.
Підслизове утворення, що викликає зовнішню компресію лівого гіпофаринкса.
Пластиноподібні білі ураження слизової оболонки щік (A–C).
Невелике утворення, що займає простір безпосередньо проксимально до голосових зв’язок. Утворення спостерігалося під час дихання.
A. Червонуваті, пластиноподібні утворення на твердому та м’якому піднебінні. B. Бородавкоподібне фіолетове утворення на твердому піднебінні. C. Дифузне, плоске фіолетове утворення на твердому та м’якому піднебінні. Супутні ураження шлунка є типовими. D. Ураження саркомою Капоші на верхній частині надгортанника. Зверніть увагу на супутній набряк та втрату васкуляризації надгортанника. E. Характерні ураження шкіри.
A. Виразкове утворення в правому грушоподібному синусі, що супроводжується набряком і деформацією ариепіглотичних складок. Видно, як через стравохід проходить назогастральний зонд, що демаркує нормальні орієнтири. B. Аритеноїди та ариепіглотичні складки деформовані, присутня свіжа кров (B1). У лівому грушоподібному синусі видно некротичне виразкове утворення (B2). У цього пацієнта була проведена ендоскопія через дисфагію, під час якої також виявили плоскоклітинний рак дистального відділу стравохід. C. Виразкове вузлове утворення безпосередньо проксимально до лівого грушоподібного синуса, що вражає аритеноїди.
Підслизове утворення, схоже на масу, що виникає з грушоподібного синуса на рівні верхнього стравохідного сфінктера. Зверніть увагу на компресію ариепіглотичних складок.
Масоподібне ураження підслизової оболонки безпосередньо біля арієпіглоткових складок (А, Б).
Дифузний набряк та ексудат надгортанника (A) і гіпофаринкса з ерозією на лівій ариепіглотичній складці (B). У цього пацієнта були лейкемічні інфільтрати по всьому шлунково-кишковому тракту.
Голосові зв’язки набряклі з темною ділянкою, що свідчить про травму. Зверніть увагу на полум’яні крововиливи, що виходять із зв’язок, характерні для рефлюксу кислоти, пов’язаного з інтубацією.
Невелике утворення доброякісного вигляду на лівій справжній голосовій зв’язці, характерне для гранульоми. На поверхні утворення відсутній епітелій.
Зверніть увагу на колір слизової оболонки та наявність волосся. У цього пацієнта була проведена операція на гіпофаринксі із застосуванням шкірного лоскута. Ця область відповідає верхньому стравохідному сфінктеру.
Біле, бляшкоподібне ураження, що охоплює справжні голосові зв’язки.
У лівій частині глотки видно шовний матеріал (A). Далі можна помітити різницю в кольорі між правою та лівою частинами глотки (B). Резекція була виконана, а для відновлення використано передплічний лоскут у пацієнта з темною шкірою.
A. Виражена еритема, ексудат та білі зміни слизової оболонки гіпофаринкса з ураженням аритеноїдів.
B. Неглибока виразка губи.
А, ерозивне ураження в ділянці з’єднання твердого та м’якого піднебіння. B, Ерозивне ураження поширюється на правий відділ глотки із залученням надгортанника. Бульозні ураження (C) кистей рук і (D) стоп.
A, B, Видно, що з голосових зв’язок витікає свіжа кров. C, Активна кровотеча з місця трахеостоми.
