Набряк легенів

Набряк легенів – гостра легенева недостатність, пов’язана з масивним виходом транссудату з капілярів у легеневу тканину, що призводить до інфільтрації альвеол та різкого порушення газообміну в легенях. Набряк легень проявляється задишкою в спокої, почуттям сором’язливості в грудях, задухою, ціанозом, кашлем з пінистим кров’янистим мокротинням, диханням. Діагностика набряку легень передбачає проведення аускультації, рентгенографії, ЕКГ, ЕхоКГ. Лікування набряку легень потребує проведення інтенсивної терапії, що включає оксигенотерапію, введення наркотичних анальгетиків, седативних, сечогінних, гіпотензивних засобів, серцевих глікозидів, нітратів, білкових препаратів.

Набряк легень – клінічний синдром, викликаний випотіванням рідкої частини крові в легеневу тканину і супроводжується порушенням газообміну в легенях, розвитком тканинної гіпоксії та ацидозу. Набряк легень може ускладнювати перебіг різних захворювань у пульмонології, кардіології, неврології, гінекології, урології, гастроентерології, отоларингології. При несвоєчасності надання необхідної допомоги набряк легень може бути фатальним.

Етіологічні причини набряку легенів різноманітні. У кардіологічній практиці набряком легень можуть ускладнюватися різні захворювання серцево-судинної системи: атеросклеротичний та постінфарктний кардіосклероз, гострий інфаркт міокарда, інфекційний ендокардит, аритмії, гіпертонічна хвороба, серцева недостатність, аортит, кардіоміопатія, мідіокардія Нерідко набряк легенів розвивається на тлі вроджених та набутих вад серця – аортальної недостатності, мітрального стенозу, аневризми, коарктації аорти, відкритої артеріальної протоки, ДМПП та ДМЖП, синдрому Ейзенменгера.

У пульмонології набряком легень може супроводжуватися тяжкий перебіг хронічного бронхіту та крупозної пневмонії, пневмосклерозу та емфіземи, бронхіальної астми, туберкульозу, актиномікозу, пухлин, ТЕЛА, легеневого серця. Розвиток набряку легень можливий при травмах грудної клітки, що супроводжуються синдромом тривалого роздавлювання, плевритом, пневмотораксом.

У деяких випадках набряк легенів виступає ускладненням інфекційних захворювань, що протікають з тяжкою інтоксикацією: ГРВІ, грипу, кору, скарлатини, дифтерії, кашлюку, черевного тифу, правця, поліомієліту.

Набряк легень у новонароджених може бути пов’язаний з тяжкою гіпоксією, недоношеністю, бронхолегеневою дисплазією. У педіатрії небезпека набряку легень існує при будь-яких станах, пов’язаних з порушенням прохідності дихальних шляхів – гострому ларингіті, аденоїдах, сторонніх тілах дихальних шляхів та ін.

У нефрології до набряку легень може спричиняти гострий гломерулонефрит, нефротичний синдром, ниркова недостатність; у гастроентерології – кишкова непрохідність, цироз печінки, гострий панкреатит; у неврології – ОНМК, субарахноїдальні крововиливи, енцефаліт, менінгіт, пухлини, ЧМТ та операції на головному мозку.

Нерідко набряк легень розвивається внаслідок отруєнь хімічними речовинами (полімерами фтору, фосфорорганічними сполуками, кислотами, солями металів, газами), інтоксикацій алкоголем, нікотином, наркотиками; ендогенної інтоксикації при обширних опіках, сепсисі; гострого отруєння лікарськими засобами (барбітуратами, саліцилатами та ін), гострих алергічних реакцій (анафілактичного шоку).

В акушерстві та гінекології набряк легень найчастіше пов’язаний з розвитком еклампсії вагітних, синдрому гіперстимуляції яєчників. Можливий розвиток набряку легенів на тлі тривалої ШВЛ високими концентраціями кисню, неконтрольованої внутрішньовенної інфузії розчинів, торакоцентезу зі швидкою одномоментною евакуацією рідини з плевральної порожнини.

Основні механізми розвитку набряку легень включають різке збільшення гідростатичного та зниження онкотичного (колоїдно-осмотичного) тиску в легеневих капілярах, а також порушення проникності альвеолокапілярної мембрани.

Початкову стадію набряку легень становить посилена фільтрація транссудата в інтерстиціальну легеневу тканину, яка не врівноважується зворотним всмоктуванням рідини в судинне русло. Ці процеси відповідають інтерстиціальній фазі набряку легень, що клінічно проявляється у вигляді серцевої астми.

Подальше переміщення білкового транссудата і легеневого сурфактанту в просвіт альвеол, де вони змішуються з повітрям, супроводжується утворенням стійкої піни, що перешкоджає надходженню кисню до альвеолярно-капілярної мембрани, де відбувається газообмін. Дані порушення характеризують альвеолярну стадію набряку легень. Задишка, що виникає в результаті гіпоксемії, сприяє зниженню внутрішньогрудного тиску, що в свою чергу посилює приплив крові до правих відділів серця. При цьому тиск у малому колі кровообігу ще більше підвищується, а пропотівання транссудату до альвеол збільшується. Таким чином, формується механізм порочного кола, що зумовлює прогресування набряку легень.

З урахуванням пускових механізмів виділяють кардіогенний (серцевий), некардіогенний (респіраторний дистрес-синдром) та змішаний набряк легень. Терміном некардіогенний набряк легень поєднуються різні випадки, не пов’язані із серцево-судинними захворюваннями: нефрогенний, токсичний, алергічний, неврогенний та інші форми набряку легень.

За варіантом перебігу розрізняють такі види набряку легень:

• блискавичний – розвивається бурхливо, протягом кількох хвилин; завжди закінчуючись летальним кінцем
• гострий – Наростає швидко, до 4-х годин; навіть за негайно розпочатих реанімаційних заходах який завжди вдається уникнути летального результату. Гострий набряк легень зазвичай розвивається при інфаркті міокарда, ЧМТ, анафілаксії тощо.
• підгострий – має хвилеподібну течію; симптоми розвиваються поступово, то наростаючи, то вщухаючи. Такий варіант перебігу набряку легень спостерігається при ендогенній інтоксикації різного генезу (уремії, печінкової недостатності та ін.)
• затяжний – розвивається у період від 12 годин до кількох діб; може протікати стерто без характерних клінічних ознак. Затяжний набряк легень зустрічається при хронічних захворюваннях легень, хронічній серцевій недостатності.

Набряк легень не завжди розвивається раптово та бурхливо. У деяких випадках передують продромальні ознаки, що включають слабкість, запаморочення і головний біль, почуття сором’язливості в грудній клітці, тахіпное, сухий кашель. Ці симптоми можуть спостерігатися за кілька хвилин чи годин до розвитку набряку легень.

Клініка серцевої астми (інтерстиціального набряку легень) може розвиватися у будь-який час доби, проте частіше це відбувається вночі або в ранковий час. Приступ серцевої астми може провокуватися фізичним навантаженням, психоемоційною напругою, переохолодженням, тривожними сновидіннями, переходом у горизонтальне положення та ін. При цьому виникає раптова ядуха або нападоподібний кашель, що змушують хворого сісти. Інтерстиціальний набряк легень супроводжується появою ціанозу губ та нігтів, холодного поту, екзофтальму, збудження та рухового занепокоєння. Об’єктивно виявляється ЧД 40-60 за хвилину, тахікардія, підвищення артеріального тиску, участь в акті дихання допоміжної мускулатури. Дихання посилене, стридорозне; при аускультації можуть вислуховуватися сухі свистячі хрипи; вологі хрипи відсутні.

На стадії альвеолярного набряку легень розвивається різка дихальна недостатність, виражена задишка, дифузний ціаноз, одутлість обличчя, набухання вен шиї. На відстані чутно клекотливе дихання; аускультативно визначаються різнокаліберні вологі хрипи. При диханні та кашлі з рота пацієнта виділяється піна, що часто має рожевий відтінок через випотівання формених елементів крові.

При набряку легень швидко наростає загальмованість, сплутаність свідомості, аж до коми. У термінальній стадії набряку легень АТ знижується, дихання стає поверхневим та періодичним (дихання Чейна-Стокса), пульс – ниткоподібним. Загибель хворого з набряком легень настає внаслідок асфіксії.

Окрім оцінки фізикальних даних, у діагностиці набряку легень вкрай важливі показники лабораторних та інструментальних досліджень. Усі дослідження виконуються у найкоротші терміни, іноді паралельно з наданням невідкладної допомоги:

1. Дослідження газів крові. При набряку легень характеризується певною динамікою: на початковому етапі відзначається помірна гіпокапнія; потім у міру прогресування набряку легень PaO2 та PaCO2 знижується; на пізній стадії відзначається збільшення PaCO2 та зниження PaO2. Показники КОС крові свідчать про респіраторний алкалоз. Вимірювання ЦВД при набряку легенів показує його збільшення до 12 см вод. ст. и більше.
2. Біохімічний скринінг. З метою диференціації причин, що призвели до набряку легень, проводиться біохімічне дослідження показників крові (КФК-МВ, кардіоспецифічних тропонінів, сечовини, загального білка та альбумінів, креатиніну, печінкових проб, коагулограми та ін.).
3. ЕКГ та ЕхоКГ. На електрокардіограмі при набряку легень часто виявляються ознаки гіпертрофії лівого шлуночка, ішемія міокарда, різні аритмії. За даними УЗД серця візуалізуються зони гіпокінезії міокарда, що свідчать про зниження скоротливості лівого шлуночка; фракція викиду знижена, кінцевий діастолічний об’єм збільшено.
4. Рентгенографія органів грудної клітки. Виявляє розширення меж серця та коріння легень. При альвеолярному набряку легень у центральних відділах легень виявляється однорідне симетричне затемнення у формі метелика; рідше – осередкові зміни. Можлива наявність плеврального випоту помірного чи великого обсягу.
5. Катетеризація легеневої артерії. Дозволяє провести диференціальну діагностику між некардіогенним та кардіогенним набряком легень.

Лікування набряку легень проводиться в ОРИТ під постійним моніторингом показників оксигенації та гемодинаміки. Екстрені заходи при виникненні набряку легень включають:

• надання хворому положення сидячи або напівсидячи (з піднятим узголів’ям ліжка), накладення джгутів або манжет на кінцівки, гарячі ванни для ніг, кровопускання, що сприяє зменшенню венозного повернення до серця.
• подачу зволоженого кисню при набряку легень доцільніше здійснювати через піногасники – антифомсилан, етиловий спирт.
• за необхідності – переведення на ШВЛ. За наявності показань (наприклад, для видалення стороннього тіла або аспірації вмісту з дихальних шляхів) виконується трахеостомія.
• введення наркотичних аналгетиків (морфіну) для придушення активності дихального центру.
• введення діуретиків (фуросеміду та ін.) з метою зниження ОЦК та дегідратації легень.
• введення нітропрусиду натрію або нітрогліцерину з метою зменшення постнавантаження.
• застосування гангліоблокаторів (азаметонія броміду, триметафану) дозволяє швидко знизити тиск у малому колі кровообігу.

За показаннями пацієнтам з набряком легень призначаються серцеві глікозиди, гіпотензивні, антиаритмічні, тромболітичні, гормональні, антибактеріальні, антигістамінні препарати, інфузії білкових та колоїдних розчинів. Після усунення нападу набряку легень проводиться лікування основного захворювання.

Незалежно від етіології прогноз при набряку легень завжди вкрай серйозний. При гострому альвеолярному набряку легень летальність сягає 20-50%; якщо набряк виникає на тлі інфаркту міокарда або анафілактичного шоку, смертність перевищує 90%. Навіть після благополучного усунення набряку легень можливі ускладнення у вигляді ішемічного ураження внутрішніх органів, застійної пневмонії, ателектазів легені, пневмосклерозу. У тому випадку, якщо причина набряку легень не усунена, висока ймовірність його повторення.

Сприятливому результату значною мірою сприяє рання патогенетична терапія, розпочата в інтерстиціальній фазі набряку легень, своєчасне виявлення основного захворювання та його цілеспрямоване лікування під керівництвом спеціаліста відповідного профілю (пульмонолога, кардіолога, інфекціоніста, педіатра, невролога, невролога). .